自身輸血協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或獻血者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方有自身輸血的需求，甲方具備開展自身輸血相關醫療服務的資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就乙方自身輸血事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.自身輸血的定義與方式自身輸血是指采集患者自身的血液或血液成分，在需要時再回輸給患者本人的一種輸血治療方式。自身輸血包括預存式自體輸血、稀釋式自體輸血和回收式自體輸血三種方式。預存式自體輸血是指在手術前一定時間內，采集患者自身的血液并儲存，以備手術中或手術后使用；稀釋式自體輸血是指在手術開始前，采集患者一定量的血液，同時輸注等量的晶體液或膠體液，使血液稀釋，手術中丟失的是稀釋后的血液，當出血停止或接近停止時，再將采集的血液回輸給患者；回收式自體輸血是指將患者手術中流失的血液，經過處理后回輸給患者。2.自身輸血服務內容甲方負責為乙方提供自身輸血相關的咨詢、評估、采血、儲存、檢測、輸血等一系列醫療服務。在自身輸血過程中，甲方應嚴格按照國家衛生健康委員會發布的《臨床輸血技術規范》及相關行業標準進行操作，確保醫療安全和服務質量。甲方應根據乙方的病情、身體狀況、手術需求等因素，綜合評估乙方是否適合進行自身輸血，并為乙方制定個性化的自身輸血方案。甲方應為乙方提供必要的健康教育和指導，告知乙方自身輸血的流程、注意事項、可能存在的風險等信息，確保乙方充分了解自身輸血的相關情況，并在知情同意的基礎上自愿接受自身輸血服務。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方的病史、病情、身體狀況等相關信息，以便準確評估乙方是否適合進行自身輸血。有權根據乙方的自身輸血方案，合理安排采血、儲存、檢測、輸血等醫療服務工作。有權按照國家規定的收費標準，向乙方收取自身輸血相關的醫療費用。2.義務按照本協議約定及國家相關法律法規和行業標準，為乙方提供安全、有效的自身輸血醫療服務。對乙方進行全面的身體檢查和評估，確定乙方是否適合進行自身輸血，并將評估結果及時告知乙方。為乙方制定詳細的自身輸血方案，并向乙方充分解釋說明，確保乙方理解并同意該方案。在自身輸血過程中，嚴格遵守無菌操作原則和醫療技術規范，確保采血、儲存、檢測、輸血等各個環節的質量和安全。妥善保管乙方的血液樣本和相關醫療記錄，保證信息的真實性、完整性和保密性。定期對乙方進行隨訪，了解乙方自身輸血后的恢復情況，并給予必要的指導和建議。如因甲方原因導致自身輸血出現醫療事故或差錯，甲方應承擔相應的法律責任，并按照國家相關規定進行處理。（二）乙方權利義務1.權利有權了解自身輸血的相關信息，包括流程、注意事項、可能存在的風險等。有權根據自身意愿決定是否接受自身輸血服務。有權要求甲方提供優質、安全、有效的醫療服務。對甲方的醫療服務質量和收費標準有異議時，有權提出質疑和投訴。2.義務如實向甲方提供本人的病史、病情、身體狀況等相關信息，不得隱瞞或虛報重要信息。按照甲方制定的自身輸血方案，積極配合甲方進行采血、儲存、檢測、輸血等醫療服務。在自身輸血前，簽署知情同意書，明確知曉自身輸血的相關風險，并自愿承擔相應后果。按照國家規定的收費標準，按時足額支付自身輸血相關的醫療費用。遵守醫院的規章制度和自身輸血的相關注意事項，如在采血前避免劇烈運動、保持充足睡眠等。如因乙方原因導致自身輸血出現問題或影響醫療服務的正常進行，乙方應承擔相應的責任。三、費用及支付方式1.費用乙方應向甲方支付自身輸血相關的費用，具體收費項目和標準按照國家物價部門核定的標準執行。費用明細包括采血費、儲存費、檢測費、輸血費、相關耗材費等。2.支付方式乙方應在自身輸血服務開始前，按照甲方的要求支付相應的費用。支付方式可選擇現金支付、銀行轉賬、微信支付、支付寶支付等方式，具體支付方式由雙方協商確定。如乙方需要開具發票，甲方應按照國家稅收法律法規的規定，為乙方開具正規發票。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定及國家相關法律法規和行業標準為乙方提供自身輸血醫療服務，導致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應承擔相應的賠償責任，并按照國家相關規定進行處理。若甲方未妥善保管乙方的血液樣本和相關醫療記錄，導致信息泄露或丟失，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。若甲方未按照約定的時間和質量要求為乙方提供自身輸血服務，影響乙方治療效果的，甲方應采取補救措施，并根據乙方的損失情況給予相應的賠償。2.乙方違約責任若乙方未如實向甲方提供本人的病史、病情、身體狀況等相關信息，導致甲方做出錯誤的評估和決策，給乙方自身或他人造成損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。若乙方未按照甲方制定的自身輸血方案配合甲方進行醫療服務，影響自身輸血效果或導致醫療事故的，乙方應承擔相應的責任。若乙方未按時足額支付自身輸血相關的醫療費用，甲方有權暫停為乙方提供后續的自身輸血服務，并要求乙方補繳費用及按照約定支付違約金。違約金的具體金額按照未支付費用的一定比例計算，比例由雙方協商確定，但不得超過國家法律規定的上限。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方自身輸血服務結束之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同