腹部病例精讀■

患者：男，84歲■

主訴：上腹部疼痛2周余，伴尿黃■現(xiàn)病史：患者約2周前開始無明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，伴尿黃

,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查CT

示：胰頭占位，膽道低位梗阻。

現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治來我院，門診擬“胰腺腫物”收入。

病程中，無食欲減退，精神狀態(tài)好，睡眠良好。近三月體重

減輕5Kg。■

既往史：高血壓病史6年；血吸蟲感染史60年。■

實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP(-),CEA(-),CA-125(-),CA-199

(-),CA-724(-),NSE(-)基本資料CT平掃CT

增強(qiáng)動(dòng)脈期CT

增強(qiáng)靜脈期及延遲期CT

增強(qiáng)冠狀位問

題

：

1、征象問題：該病例在CT

上有哪些表現(xiàn)A.胰頭鉤突處腫塊B.

增強(qiáng)后腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化C.腫塊內(nèi)見液性壞死區(qū)D.胰管及膽總管明顯擴(kuò)張，膽囊體積增大1、征象問題：該病例在CT

上有哪些表現(xiàn)A.

胰頭鉤突處腫塊B.

增強(qiáng)后腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化C.

腫塊內(nèi)見液性壞死區(qū)D.

胰管及膽總管明顯擴(kuò)張，膽囊體積增大問

題

：2、基礎(chǔ)問題：本例最可能的診斷A.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤B.

腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤C.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤D.富血供胰腺轉(zhuǎn)移瘤問

題

：2、基礎(chǔ)問題：本例最可能的診斷A.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤B.

腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤C.

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤D.富血供胰腺轉(zhuǎn)移瘤問

題

：本院病理免疫組化：■異型細(xì)胞：CK-Pan(+),CK-L(+),CDX-2(-),Villin(-),CgA(+),CD56(+)

,MGMT(-),

SSTR2(+),VEGFR(-),Ki76

(熱點(diǎn)>20%+),CD99(+),β-Catenin(膜+)■本例免疫表型符合神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，

G3病理胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PancreaticNeuroendocrineNeoplasm,panNEN)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

■WHO

基于分化和增生提出神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的通用定義■神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(Neuroendocrine

Neoplasms,NENs):

表達(dá)正常

神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞/神經(jīng)元兩種調(diào)節(jié)分泌途徑的生物標(biāo)志物的腫瘤Tumor

category

definitionNeuroendocrine

neoplasia(NEN)Tumor

family/class

definitionWell-differentiated

NEN

Poorly

differentiated

NENTumor

type

definitionNETNECTumor

subtype

definitionVariabledependingon

site

Large

cellNEC

or

small

cellNECTumor

grade

definitionG1,G2,G3High

grade

(by

definition)NET(Neuroendocrine

Tumors):

上皮的分化良好的腫瘤，由保留正常神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞形態(tài)和分子特征的腫瘤細(xì)胞組成NEC(Neuroendocrine

Carcinomas):

上皮的低分化腫瘤，由具有嚴(yán)重細(xì)胞異型性和嚴(yán)重紊亂的分子/遺傳特征但廣泛保留神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的細(xì)胞組成胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

■神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

(NEN)

是一類起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分

泌細(xì)胞，具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化并表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的少見

腫瘤，可發(fā)生于全身各處，以肺及胃腸胰NEN最常見■

根據(jù)原發(fā)腫瘤所對應(yīng)組織胚胎起源，NEN

分為·前腸：支氣管肺、胃、十二指腸、膽道和胰腺·中腸：空腸、回腸、闌尾和近端結(jié)腸·后腸：遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸·注

：直腸和胰腺是亞洲人群最常見的發(fā)病部位3、基礎(chǔ)問題：請簡述胰腺的組織結(jié)構(gòu)及內(nèi)分泌部問

題

：問

題

：3、基礎(chǔ)問題：請簡述胰腺的組織結(jié)構(gòu)及內(nèi)分泌部■胰腺實(shí)質(zhì)由外分泌部和內(nèi)分泌部組成，外分泌部分泌胰液，含有多種

消化酶，經(jīng)導(dǎo)管排入十二指腸；內(nèi)分泌部是散在于外分泌部的細(xì)胞團(tuán)，

稱胰島，包括A、B、D、PP

細(xì)胞：·

A

細(xì)胞(20%):胰島外周，分泌胰高血糖素·

B細(xì)胞(70%):胰島中央，分泌胰島素·

D

細(xì)

胞

(5%):分散在外周，分泌生長抑素，增生時(shí)分泌大量胃泌素脾動(dòng)脈胰腺

脾臟·

PP

細(xì)胞(很少)

:

分

泌胰多肽

胰島分泌激素入血膽管膽總管消化酶

A

細(xì)胞

B

細(xì)胞十二指腸模管

腺細(xì)胞分泌消化酶入腸

胰島內(nèi)細(xì)跑分布胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

■根據(jù)腫瘤是否分泌激素及產(chǎn)生激素相關(guān)癥狀，

NENs

可分為功能

性(20%)

和非功能性(80%)■功能性NENs

以胰腺最常見，包括胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血

糖素瘤、異位促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)

瘤、血管活性腸肽(VIP)

瘤和生長抑素瘤等；功能性panNEN

約占所有panNEN

的34.4%■非功能性腫瘤一般不會(huì)分泌激素，或者分泌激素含量過少而不

足以引起臨床癥狀，非功能性panNEN

可出現(xiàn)梗阻性黃疸、胰源

性門脈高壓及胰腺炎等表現(xiàn)4、拓展問題：請簡述功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的常見類型和臨床表現(xiàn)問

題

：4、拓展問題：請簡述功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的常見類型和

臨床表現(xiàn)■

胰島素瘤：·

最常見的功能性panNEN,

約占94.8%,散發(fā)、單發(fā)、良性傾向·

典型臨床表現(xiàn)為“Whipple

三聯(lián)征”:發(fā)作性低血糖癥候群、發(fā)作時(shí)血糖低

于2.8

mmol/L、

補(bǔ)充葡萄糖后癥狀消失■

胃泌素瘤：·

第二常見的功能性panNEN,

多位于“胃泌素瘤三角”,表現(xiàn)為散發(fā)、遺傳

相關(guān)·

典型臨床表現(xiàn)為“卓-艾綜合征”,包括難治性消化性潰瘍和慢性腹瀉。腹瀉

以水樣瀉為特征，并可作為胃泌素瘤的唯一臨床表現(xiàn)問

題

：4、拓展問題：請簡述功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的常見類型和

臨床表現(xiàn)■

其他功能性panNEN

常被統(tǒng)稱為罕見功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，包括VIP

瘤、

胰高血糖素瘤、生長抑素瘤、產(chǎn)生5-羥色胺的NEN等功能性pNEN的臨床分類與特征類型發(fā)病率(10?/年)分泌激素常見部位轉(zhuǎn)移比例/%主要癥狀胰島素瘤1.00～32.00胰島素胰腺5~10發(fā)作性低血糖癥候群胃泌素瘤0.50~21.50胃泌素十二指腸、胰腺50~60卓-艾綜合征VIP瘤0.05～0.20VIP胰腺40～80水樣瀉、低鉀血癥、胃酸缺乏胰高糖素瘤0.01～0.10胰高糖素胰腺50～80壞死游走性紅斑、貧血、葡萄糖不耐受、體重下降生長抑素瘤少見

生長抑素胰腺、十二指腸、空腸50~60糖尿病、膽石癥、腹瀉、胃酸缺乏產(chǎn)生ACTH的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤少見

ACTH

胰腺、胸腺>90庫欣綜合征產(chǎn)生5-羥色胺的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤少見5-羥色胺

小腸、肺、胰腺>60類癌綜合征產(chǎn)生生長激素的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤少見

生長激素

胰腺、肺>60肢端肥大癥問

題

：19Table

5TheWorldHealthOrganization(WHO)2022EpithelialNeuroendocrineNeoplasmsClassificationforDifferentAnatomieSitesNeuroendocrineneoplasm

ClassificationDiagnosticcriteriaGastrointestinal

and

pancreatobiliary

tractWell-differentiated

neuroendocrine

tumor(NET)NET,grade

1NET,grade

2NET,grade3Poorlydifferentiatedneuroendocrinecarcinoma

Small

cell

NEC

(NEC)Large

cell

NEC<2mitoses/2

mm2and/or

Ki67<3%2-20

mitoses/2mm2and/or

Ki673-20%>20mitoses/2

mm2and/or

Ki67>20%>20mitoses/2

mm2and/or

Ki67>20%(often>70%),andsmallcell

cytomorphology>20

mitoses/2

mm2and/or

Ki67>20%(often>70%),andlargecell

cytomorphology與2017版WHO

分類相比：■用于<0.5厘米小病變的術(shù)語的變化：以前被稱為“微腺瘤”,現(xiàn)改為“神經(jīng)內(nèi)分泌微瘤”,因?yàn)闃O少數(shù)病

例會(huì)導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移■對胰腺NENs

產(chǎn)生異位激素的討論：以前的研究重點(diǎn)是ACTH

和庫欣綜合征，但新版本將異位CRH(促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素)納入庫欣綜合征的病因2022WHO

分類202022WHO基于遺傳學(xué)和表觀遺傳特征的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PanNET)新分類無

功

能無

功

能無

功

能胰

島

素胰島素瘤2胰島素瘤3*PanNET1PanNET2PanNET3瘤1表觀遺傳相似性類似A細(xì)胞類似A細(xì)胞>B細(xì)胞類似B細(xì)胞\其他類

似

B細(xì)胞類似B細(xì)胞類似A細(xì)胞>B細(xì)胞表觀遺傳特征高分化去分化未知高分化高分化去分化?MEN1++++++一uATRX\DAXX++++++YY1+++umTOR+++++u拷貝數(shù)中性擴(kuò)增\缺失中性中性復(fù)發(fā)性擴(kuò)增#u主要等級G1G2G1G1G1G2平均尺寸3cm4cm3cm<2cm<2cm>3cm預(yù)后良好差良好良好良好差G:WHO分級；u待定或未知；*可能與非功能panNET-2一樣伴有獲得性胰島素分泌癥狀；#尤其是7號染色體擴(kuò)增與2017版WHO分類相比：1)

表觀遺傳或轉(zhuǎn)錄組特征被用于胰腺

NETs

分類2)胰島素瘤中A

細(xì)胞或B細(xì)胞特征的表征

揭示了典型惰性胰島素瘤和進(jìn)襲性胰島素

瘤之間的差異，前者具有很強(qiáng)的表觀遺傳

相似性3)分子在特定病例中或有幫助，如p53,

Rb、ATRX

和DAXX

免疫組化，可幫助區(qū)

分NETG3和NEC2022WHO分類21實(shí)驗(yàn)室檢查

■常用的血清學(xué)指標(biāo)主要為嗜鉻粒蛋白A(CgA)

,

神經(jīng)元特異

性烯醇化酶

(NSE)、

胰多肽等■新型生物標(biāo)志物中較為成熟的是NETest

,

對NEN

診斷的靈敏

度和特異度均大于90%22影像學(xué)表現(xiàn)高分化的panNETspanNET

G1-2:■

體積小(<3

cm);

邊界清楚■CT

呈密度均勻的實(shí)性腫塊；增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化，

panNETs

G1

血供更豐富■T1WI

低信號，

T2WI

高信號，無明顯彌散受限■

較少轉(zhuǎn)移；可能會(huì)因血清素分泌而出現(xiàn)主胰管的纖維化狹窄，

從而導(dǎo)致上游胰管擴(kuò)張和實(shí)質(zhì)萎縮影像學(xué)表現(xiàn)平掃

動(dòng)脈期靜脈期

延遲期panNETG1:40Y,M,Ki-67(2%),CgA(+)影像學(xué)表現(xiàn)T2WI

大體標(biāo)本T1WI+C

病理panNETG1:42Y,M,Ki67<3%25影像學(xué)表現(xiàn)平掃

動(dòng)脈期

靜脈期T1WI+CT2WIDWIpanNET

G2:56Y,M,Ki-67(10%+),CgA(部分+),

SSTR(++)影像學(xué)表現(xiàn)高分化的panNETspanNETG3:■體積大(>3cm);

邊界不規(guī)則■

CT上密度不均勻(囊變壞死及導(dǎo)管受累);動(dòng)脈期低至中度強(qiáng)

化，門脈期低強(qiáng)化■T2WI

等信號，彌散受限較G1/2

明顯■胰周淋巴結(jié)腫大和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移常見影像學(xué)表現(xiàn)panNET

G3:56Y,M,Ki-67

(熱點(diǎn)區(qū)25%+),

CgA

(灶+)影像學(xué)表現(xiàn)動(dòng)脈期

靜脈期

DWIT1WIT1WI+CT2WIpanNETG3:76Y,F,Ki-67(80%+),CgA(散+)影像學(xué)表現(xiàn)低分化的panNEC

spanNEC:■腫塊體積大(>3

cm);

邊界不清■密度不均勻，常伴有囊變壞死鈣化；增強(qiáng)掃描常為低強(qiáng)化腫塊，

也可伴有非典型強(qiáng)化模式(如動(dòng)脈期腫瘤血管減少、動(dòng)脈期不

均勻或邊緣樣強(qiáng)化、門脈期持續(xù)強(qiáng)化和延遲期高強(qiáng)化等)■

T1WI低信號，T2WI

等信號，彌散顯著受限，ADC

值顯著減低■腫瘤侵犯血管、胰管導(dǎo)致上游胰管擴(kuò)張以及淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)平掃

動(dòng)脈期靜脈期

病理panNEC

:50Y,M,Ki-67(90%+),CgA(+),p53(缺失型突變)影像學(xué)表現(xiàn)平掃

動(dòng)脈期靜脈期

冠狀位panNEC:71Y,F,Ki-67(熱點(diǎn)60%+),CgA(+),ATRX

(+)panNETs

G1、G2panNETs

G3panNECs體積小

(

<

3

c

m

)大(>3

cm)大(>3

cm)邊界邊界清楚邊界不規(guī)則邊界不清CT·

密度均勻的實(shí)性腫塊·

動(dòng)脈期和門脈期明顯強(qiáng)化，G1血供更豐富·

均勻性和增強(qiáng)程度與腫

瘤分級相關(guān)·

密度不均勻(囊變壞死及導(dǎo)管受累)動(dòng)脈期低至中度強(qiáng)化，

門脈期呈低強(qiáng)化·

密度不均勻(囊變壞死鈣

化

)·通常為低強(qiáng)化，可伴有非

典型強(qiáng)化模式MR·

T1WI低信號，

T2WI

高信號，無明顯彌散受

限T2WI等信號，彌散受

限較G1、G2明顯T1WI低信號，T2WI中等信號，彌散顯著受限，

ADC值顯著減低轉(zhuǎn)移·

少見；可能會(huì)因血清素

分泌而表現(xiàn)為主胰管的

纖維化狹窄，從而導(dǎo)致

上游胰管擴(kuò)張和實(shí)質(zhì)萎

縮·胰周淋巴結(jié)腫大和肝內(nèi)

轉(zhuǎn)移(常見)·腫瘤侵犯血管、胰管(更

常見),上游胰管擴(kuò)張以

及淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移。影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)

分子影像學(xué)■

PET/CT掃描對NENs

的預(yù)后亦有一定的預(yù)測價(jià)值■腫瘤對18F-FDG

的攝取值越高，提示其Ki-67指數(shù)越高、侵襲性

越強(qiáng)，預(yù)后越差；腫瘤對68Ga-SSA的低攝取提示預(yù)后不良■18F-DOPA

PET/CT診斷嗜鉻細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、胰島素瘤的

靈敏度很高，68Ga

標(biāo)記的68Ga-DOTA-exendin-4

PET/CT對胰島

素瘤診斷的靈敏度較高(97%)3544YMpanNETG1111

In-SPECT/CT顯示攝取增加36Y

F

PanNET

G318

F-FDG

PET/CT圖像顯示腫

瘤攝取增加。影像學(xué)表現(xiàn)36pNENF-pNEN

NF-pNEN局限期

局部進(jìn)展期/轉(zhuǎn)移性其他類型<2cm影像學(xué)隨訪

G3級胰島素瘤無轉(zhuǎn)移

轉(zhuǎn)移性原發(fā)灶可切除性評估，轉(zhuǎn)移灶可切除性評估，腫瘤分級評估根治性手術(shù)+淋巴結(jié)清掃/

減瘤手術(shù)+轉(zhuǎn)移灶局部治療減瘤手術(shù)+轉(zhuǎn)移灶

局部治療不可切除

任何任何G可切除不可切除G1/G2可切除

可切除

任何G根治性手術(shù)系統(tǒng)治療剜除術(shù)≥2cm進(jìn)展■病史：◆上腹痛病史，伴尿黃■

影像特征分析：◆胰頭處較大腫塊，內(nèi)見壞死區(qū)◆增強(qiáng)后實(shí)性部分明顯強(qiáng)化◆膽總管及胰管明顯擴(kuò)張本例診斷分析思路38鑒別診斷(一)

■

腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤好發(fā)于年輕人，20-40歲部分功能性腫瘤(兒茶酚胺釋放過量)引起交感神經(jīng)癥狀常為腹膜后沿主動(dòng)脈旁分布的腫塊富血供腫瘤，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，較大瘤體中央邊緣同時(shí)發(fā)生

壞死，呈“破網(wǎng)征”惡性腫瘤常較大，邊境不清，通過淋巴或血行播散位于胰頭區(qū)的副神經(jīng)節(jié)瘤需與PanNENs

鑒別鑒別診斷(一)既往卡路里：2023.04.10潛藏的地雷鑒別診斷(二)

■

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤好發(fā)于年輕女性病灶呈囊實(shí)性，邊界清楚易出血、壞死、鈣化；<2cm常無囊變，合并胰管擴(kuò)