闌尾切除手術操作要點介紹闌尾切除術是全球范圍內每年施行約1000萬例的常見外科急診手術。作為最普遍的腹部急癥之一，在發達國家該手術死亡率已低于0.1%。作者：內容概述闌尾解剖與病理闌尾的位置、血供特點及炎癥發展過程術前準備與評估臨床評估、影像學檢查和手術風險分析手術技術與并發癥開放式與腹腔鏡手術技術、術后處理及并發癥管理闌尾炎概述100/10萬年發病率全球平均每10萬人口中約有100人發病10-30歲高發年齡青少年及青年人群最為常見1.3:1男女比例男性略高于女性250萬中國年發病例數占全球總病例的四分之一闌尾解剖學解剖位置闌尾位于盲腸底部，長約5-10厘米，直徑約0.5-1厘米。McBurney點位于右髂前上棘與臍連線的外1/3交界處，為臨床查體重要標志。解剖關系臨近回盲瓣，與回腸末端和盲腸形成密切解剖關系。闌尾的血管供應闌尾動脈回結腸動脈的末端分支末端動脈特性缺乏側支循環，易導致閉塞后缺血靜脈回流通過闌尾靜脈回流至回結腸靜脈臨床意義單一血供使闌尾對炎癥特別敏感闌尾炎病理生理學闌尾腔阻塞75%病例由糞石、異物或淋巴組織增生引起內壓增加阻塞導致內壓升高，血液供應受阻細菌繁殖腸道菌群在缺氧環境中大量繁殖炎癥進展充血→化膿→壞疽→穿孔，進展可迅速臨床分類穿孔性闌尾炎全層壞死并穿孔，腹腔污染壞疽性闌尾炎組織壞死但未穿孔化膿性闌尾炎化膿性炎癥，膿液形成單純性闌尾炎僅充血水腫，無明顯膿液術前準備與評估病史采集包括疼痛特點、轉移規律、伴隨癥狀和既往史體格檢查右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張和特殊征象實驗室檢查白細胞計數、C反應蛋白和尿常規影像學評估超聲和CT掃描確認診斷并評估嚴重程度抗生素使用策略闌尾炎類型推薦抗生素給藥時機療程單純性一代頭孢菌素診斷確立后立即24小時化膿/壞疽性二代頭孢+甲硝唑術前30-60分鐘48-72小時穿孔性三代頭孢+甲硝唑診斷確立后立即5-7天手術指征確診病例臨床表現、實驗室和影像學檢查確診的急性闌尾炎保守治療失敗抗生素治療48小時后癥狀無改善或加重復發性闌尾炎既往發作史，影像學顯示闌尾增厚或纖維化特殊人群兒童、老年人和免疫功能低下患者需更積極干預手術入路選擇開放式手術McBurney切口右下腹直切口適合復雜病例經濟高效腹腔鏡手術三孔法單孔法恢復快、疼痛輕美容效果好選擇因素患者具體情況醫院設備條件術者經驗和偏好預期并發癥風險麻醉方式選擇全身麻醉腹腔鏡手術首選優點：完全控制呼吸、肌肉松弛好1椎管內麻醉開放式手術可選優點：術后鎮痛效果好、恢復快局部麻醉特殊情況下使用優點：對呼吸循環影響小選擇考量患者身體狀況、手術復雜度、醫院條件開放式手術步驟-準備體位擺放患者取仰臥位，右側抬高15°以利于顯露皮膚消毒從臍部至恥骨聯合，側方至兩側中腋線切口定位McBurney點（內外徑1/3連線外1/3處）做3-5厘米切口開放式手術步驟-進腹皮膚切開沿標記線切開皮膚及皮下組織2肌層分離鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌筋膜處理切開腹橫筋膜，注意保護下方腹膜神經保護識別并保護髂腹下神經、髂腹股溝神經開放式手術步驟-闌尾處理定位盲腸沿帶狀肌尋找盲腸，進而識別闌尾游離系膜分離闌尾系膜，結扎闌尾動靜脈根部處理闌尾根部雙重結扎，距盲腸2-3毫米處切斷殘端處理碘伏消毒殘端，埋入或不埋入盲腸壁開放式手術步驟-關腹腹腔沖洗生理鹽水500-1000毫升徹底沖洗腹腔分層關閉逐層縫合腹膜、肌層、筋膜、皮下和皮膚引流放置膿液污染時考慮皮下引流腹腔鏡手術-器械準備腹腔鏡手術需準備30°腹腔鏡、氣腹針、穿刺套管、抓鉗、分離鉗、超聲刀和鈦夾等專用器械。腹腔鏡手術-Trocar放置經典三孔法臍部10毫米、左下腹5毫米和恥骨上中線5-10毫米。體位調整輕度頭低足高、左側傾斜15°以利于腸管移位。氣腹建立維持12-14毫米汞柱壓力，確保充分暴露術野。腹腔鏡手術步驟-探查全腹腔探查系統性檢查腹腔，排除其他疾病盲腸定位沿側腹膜白線尋找盲腸3闌尾顯露提拉盲腸底外側，充分顯露闌尾炎癥評估判斷炎癥程度，確定處理策略腹腔鏡手術步驟-闌尾處理1系膜處理使用超聲刀或電凝鉗分離闌尾系膜根部處理根部放置兩枚鈦夾或使用EndoGIA切斷闌尾取出置入取物袋取出，防止創口污染腹腔沖洗生理鹽水徹底沖洗，吸凈殘留液體單孔腹腔鏡技術技術特點單一臍部切口（2-3厘米）專用單孔器械或常規改良更佳美容效果減少腹壁損傷技術挑戰器械相互干擾三角形操作受限學習曲線陡峭手術時間可能延長腹腔鏡轉開放手術指征嚴重粘連廣泛粘連導致無法安全分離和顯露闌尾出血難控術中出血超過100毫升且腹腔鏡下無法有效止血解剖辨認困難闌尾位置異常或解剖標志不清，增加手術風險手術時間過長操作超過2小時仍無明顯進展，需轉開放完成特殊情況處理根部炎癥闌尾根部嚴重炎癥時，可能需要切除部分盲腸壁。闌尾穿孔需要徹底腹腔沖洗，清除膿液和糞石。闌尾膿腫考慮放置引流管，可能需要分期手術治療。異位闌尾位置異常如盆腔或肝下闌尾，需調整手術策略。術后處理疼痛管理PCIA或NSAIDs按需使用，避免過度鎮痛抗生素使用根據炎癥程度決定療程，從24小時至5天不等飲食恢復術后6-8小時可開始流質，逐漸過渡至普食活動恢復術后6小時鼓勵下床活動，促進腸蠕動恢復術后并發癥手術質量控制手術時間控制開放手術應控制在60分鐘內，腹腔鏡手術應控制在90分鐘內完成。出血量控制正常情況下出血應少于50毫升，超過需分析原因。標本評估術中確認完整切除闌尾，包括全部系膜和根部。記錄規范詳細記錄術中所見、手術步驟和特殊情況處理。闌尾切除術學習曲線手術例數開放式腹腔鏡單孔腹腔鏡新技術與進展機器人輔助手術利用機器人系統提高精準度，但成本較高。經自然腔道內鏡手術通過自然腔道進入腹腔，無外部切口。3D腹腔鏡技術提供立體視覺，增強空間感知能力。循證醫學證據研究類型主要發現證據級別開放vs腹腔鏡Meta分析腹腔鏡術后疼痛輕、恢復快、并發癥少1級抗生素vs手術隨機對照研究選擇性單純性闌尾炎可考慮抗生素治療1級早期vs延遲手術前瞻性研究闌尾膿腫形成病例可考慮先抗炎后手術2級