骨科護理病歷匯報演講人：日期:目錄CATALOGUE02病史采集與診斷03護理評估要點04護理干預措施05并發癥預防策略06出院指導與隨訪01患者基本信息01患者基本信息PART年齡：67歲性別：女性住院號：50273648主訴：右側髖部疼痛，活動受限既往史：高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史現病史：患者自述約2小時前不慎摔倒，右側髖部著地受力，當即感到疼痛，無法站立及行走，無昏迷及嘔吐等異常情況。過敏史：無藥物過敏史入院信息與基礎疾病骨科專科檢查結果右股骨頸骨折，斷端錯位髖關節X線片右股骨頸骨折，骨皮質斷裂，關節間隙增寬髖關節CT右股骨頸骨折，骨髓水腫，周圍軟組織損傷髖關節MRI右髖屈曲、外旋受限，內收、內旋正常髖關節活動度行走能力患者無法自主行走，需他人協助01站立能力患者無法單腿站立，需借助外力或雙拐02髖關節活動范圍右髖屈曲、外旋明顯受限，內收、內旋正常03日常生活能力患者無法自理，需他人協助完成洗澡、穿衣等日常活動04功能活動能力評估02病史采集與診斷PART主訴與現病史概要疼痛部位、性質、程度、持續時間、加重及緩解因素。01腫脹部位、范圍、程度、是否伴有皮膚瘀斑或水泡。02畸形部位、形態、有無進行性加重。03活動受限具體關節、活動范圍、是否能承重。04復雜骨折、關節內骨折的進一步評估。CT檢查軟組織損傷、脊髓及神經損傷的評估。MRI檢查01020304骨折類型、部位、移位情況、成角畸形等。X線片血常規、血生化、凝血功能等。實驗室檢查影像學及實驗室依據臨床診斷與分型根據病史、臨床表現及影像學檢查結果確定。骨折診斷根據骨折部位、形態、嚴重程度等進行分類，如穩定性骨折與不穩定性骨折、開放性骨折與閉合性骨折等。分型03護理評估要點PART疼痛程度與部位分析6px6px6px記錄疼痛的具體部位，如關節、肌肉或骨骼等。疼痛部位評估疼痛的嚴重程度，使用疼痛評分量表如VAS或NRS等。疼痛程度分析疼痛的性質，如刺痛、鈍痛、燒灼痛或壓痛等。疼痛性質010302觀察疼痛是否影響患者的日常活動和睡眠。疼痛對功能的影響04肢體腫脹與血運觀察腫脹程度記錄腫脹的部位、范圍和程度，是否伴有皮膚緊張發亮。02040301動脈搏動與毛細血管充盈檢查肢體遠端動脈搏動是否減弱或消失，毛細血管充盈是否緩慢。皮膚顏色和溫度觀察腫脹部位皮膚的顏色是否發紅或發紺，溫度是否升高。肢體感覺與運動功能評估腫脹是否影響肢體的感覺和運動功能。術后傷口愈合狀態傷口清潔度觀察傷口是否清潔，有無滲液、滲血或膿性分泌物。傷口愈合情況記錄傷口愈合的進展情況，如是否出現紅腫、硬結或縫線反應等。傷口疼痛評估傷口疼痛的程度，是否影響患者活動和休息。傷口感染風險根據傷口情況評估感染風險，并采取相應預防措施。04護理干預措施PART體位管理與制動規范根據骨折部位和類型，合理擺放患者體位，以減少疼痛、腫脹和畸形。體位擺放使用石膏、夾板、支具等器械進行制動，確保骨折部位的穩定性。制動方法根據骨折愈合情況，合理控制制動時間，避免長期制動導致的關節僵硬和肌肉萎縮。制動時間康復訓練計劃實施康復訓練注意事項在康復訓練過程中，注意保護骨折部位，避免過度活動和再次受傷。03根據患者的年齡、骨折部位、程度等情況，制定個性化的康復方案，提高康復效果。02個性化康復方案早期康復訓練在疼痛減輕后，盡早進行關節活動、肌肉收縮等康復訓練，以促進骨折愈合和功能恢復。01藥物使用與并發癥監測藥物使用遵醫囑給予止痛藥、抗生素等藥物治療，緩解疼痛、預防感染等并發癥。01藥物劑量調整根據患者情況及時調整藥物劑量，確保藥物療效和安全性。02并發癥監測密切觀察患者情況，及時發現并處理疼痛、腫脹、感染等并發癥。0305并發癥預防策略PART深靜脈血栓預防方案基本預防措施盡早指導患者進行床上康復活動，如深呼吸、肢體活動等，增加活動量；使用間歇性充氣加壓裝置，促進血液循環。藥物預防機械預防根據患者病情和醫囑，給予抗凝藥物，如低分子肝素等，以降低血液黏稠度，預防血栓形成。使用彈力襪或足底靜脈泵等機械裝置，促進下肢血液回流，減少靜脈血液淤滯。123對于長期臥床的患者，應每2小時翻身一次，避免局部受壓過久。定時翻身使用減壓床墊、泡沫墊等支具，分散身體壓力，減少受壓部位的壓力。減壓支具應用保持皮膚清潔干燥，避免汗液、尿液等刺激；定期按摩受壓部位，促進血液循環。皮膚護理壓力性損傷護理要點根據患者病情和手術情況，盡早開始關節功能鍛煉，避免關節僵硬。關節僵硬干預措施早期鍛煉如關節松動訓練、蠟療等，可促進關節活動，減輕關節僵硬。物理治療在鍛煉和物理治療的基礎上，可給予適當的鎮痛藥物或肌肉松弛劑，以緩解疼痛和肌肉緊張，促進關節恢復。藥物治療06出院指導與隨訪PART居家康復訓練要求6px6px6px按照康復計劃進行關節活動，避免關節僵硬。關節活動度訓練針對患者情況，進行平衡和協調訓練，防止跌倒。平衡與協調訓練通過抗阻運動等方式，增強肌肉力量，預防肌肉萎縮。肌肉力量訓練010302如支具、矯形器等，正確使用和保養。康復輔助器具使用04復診時間與指標說明復診時間節點明確告知患者下次復診時間，以及后續復查計劃。01康復效果評估指標如關節活動度、肌力、平衡能力等，定期評估康復效果。02并發癥預防與處理指導患者識別并發癥，如深靜脈血栓、感染等，并告知預防措施和處理方法。03家屬