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文檔簡介
老人骨折協議書?甲方(傷者家屬):姓名:[甲方姓名]性別:[甲方性別]身份證號:[甲方身份證號碼]聯系地址:[甲方聯系地址]聯系電話:[甲方聯系電話]乙方(相關責任方,如侵權人、醫療機構等,根據實際情況填寫):姓名:[乙方姓名]性別:[乙方性別]身份證號:[乙方身份證號碼]聯系地址:[乙方聯系地址]聯系電話:[乙方聯系電話]鑒于甲方老人[老人姓名]因[具體事故原因或受傷情形]導致骨折,現就該骨折事宜,經雙方充分協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、標的物或服務具體描述1.受傷情況:甲方老人[老人姓名]于[受傷日期]在[受傷地點],因[詳細事故經過]致使[具體骨折部位,如左側股骨頸骨折等]骨折。2.醫療服務:乙方應協助甲方安排老人至具備相應醫療資質的醫療機構進行救治。救治醫院為[醫院名稱],治療方案包括但不限于[具體手術名稱,如人工股骨頭置換術等]、術后護理、康復治療等。在治療過程中,乙方應確保醫療機構及醫護人員具備專業能力和資質,提供符合醫療規范的服務。二、權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定承擔老人骨折治療及后續相關費用。有權了解老人骨折治療的進展情況及相關醫療信息。2.義務積極配合乙方及醫療機構對老人進行治療,包括但不限于提供老人過往病史、遵循醫囑等。按照醫療機構要求及時支付醫療費用。在老人治療期間及康復階段,負責對老人進行必要的護理和照顧,確保老人得到妥善照料。(二)乙方權利義務1.權利在甲方按照本協議約定履行義務的情況下,有權要求甲方配合完成相關治療及費用結算等事宜。在因甲方原因導致乙方額外支出合理費用時,有權要求甲方予以補償。2.義務承擔老人骨折治療的主要責任,包括但不限于支付首次醫療費用、安排合適的醫療機構和醫生進行治療、協調治療過程中的各項事宜。及時向甲方通報老人治療的進展情況,包括診斷結果、治療方案變更、病情變化等重要信息。負責與醫療機構溝通,確保治療方案的合理性和有效性,并監督治療過程符合醫療規范。根據老人骨折的恢復情況,協助甲方制定合理的康復計劃,并督促老人按照康復計劃進行康復訓練。三、費用承擔及支付方式(一)費用承擔范圍1.醫療費用:包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、手術費、住院費等與老人骨折治療直接相關的費用。2.護理費用:若老人因骨折需要專人護理,護理費用根據實際護理情況及市場行情確定,由[承擔方,如乙方或雙方按比例分擔]承擔。3.康復費用:包含康復治療費用、康復器材費用等,以促進老人骨折部位的恢復和功能重建,費用由[承擔方,如乙方或雙方按比例分擔]承擔。4.其他合理費用:如因骨折導致的交通費用、營養費用等,根據實際發生情況,由[承擔方,如乙方或雙方按比例分擔]承擔。(二)支付方式1.若乙方承擔全部費用,乙方應在收到醫療機構出具的費用清單后的[X]個工作日內,將相應款項支付至醫療機構指定賬戶。同時,乙方應向甲方提供費用支付憑證。2.若雙方按比例分擔費用,甲方應承擔的費用部分,由甲方在乙方通知后的[X]個工作日內支付至乙方指定賬戶;乙方應承擔的費用部分,按照前款支付方式執行。3.對于需定期支付的費用,如康復治療費用等,雙方應提前約定支付周期和金額,并按照約定按時支付。四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定及時支付應承擔的費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權暫停對老人的治療安排,由此造成的一切后果由甲方承擔。2.若甲方違反配合治療及護理照顧義務,導致老人治療延誤或出現其他不利后果,甲方應承擔全部責任,并賠償乙方因此遭受的損失。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定承擔老人骨折治療及相關費用,或未及時履行通報治療進展等義務,每逾期一日,應按照未履行義務涉及金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權自行安排治療,并要求乙方承擔已發生的全部費用及賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方因故意或重大過失導致老人在治療過程中受到額外傷害或造成治療效果不佳等后果,乙方應承擔全部賠償責任,包括但不限于繼續治療費用、精神損害賠償等。五、爭議解決本協議履行過程中如發生爭議,雙方應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方
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