自帶藥品協議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯系電話：__________________常住地址：__________________乙方（醫療機構方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方可能因自身需求攜帶藥品進入乙方醫療機構進行相關診療活動，為明確雙方權利義務，保障醫療安全和患者權益，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經友好協商，就甲方自帶藥品事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.自帶藥品范圍甲方所攜帶的藥品應符合法律法規規定及乙方醫療機構的用藥管理要求。藥品清單如下（如有多種藥品，請逐一詳細列出藥品名稱、規格、數量、生產廠家等信息）：|藥品名稱|規格|數量|生產廠家|||||||__________________|__________________|__________________|__________________||__________________|__________________|__________________|__________________||......|......|......|......|2.藥品用途說明甲方自帶藥品用于自身在乙方醫療機構進行[具體診療項目名稱]期間的治療需求，包括但不限于緩解疾病癥狀、維持特定治療方案等。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權在符合本協議約定及乙方醫療機構規定的前提下，攜帶約定的藥品進入乙方醫療機構。在接受乙方醫療服務過程中，如因自帶藥品的使用出現與藥品本身質量相關的問題，有權要求乙方協助處理，并根據實際情況主張相應權利。2.義務應如實向乙方告知所攜帶藥品的詳細信息，包括藥品名稱、規格、數量、用途、用法用量、有效期、不良反應等情況，并提交藥品說明書等相關資料。自帶藥品必須是經藥品監督管理部門批準生產、具有合法資質的正規藥品，不得攜帶假藥、劣藥及過期藥品進入乙方醫療機構。按照乙方醫療機構的要求，在指定地點存放自帶藥品，并配合乙方對藥品的管理和使用進行必要的監督。在乙方醫療機構就診期間，嚴格按照醫囑使用自帶藥品，不得擅自改變用法用量或超范圍使用藥品。如因自身病情變化或其他原因需要調整自帶藥品的使用情況，應及時告知乙方醫生，并根據醫生建議進行處理。自行承擔因自帶藥品使用可能產生的一切風險和責任，包括但不限于藥品不良反應、藥物相互作用等導致的損害后果。（二）乙方權利義務1.權利有權對甲方所攜帶的藥品進行審核，包括藥品的合法性、質量狀況、使用合理性等，如發現問題有權拒絕甲方使用自帶藥品或要求甲方作出說明及調整。根據醫療服務需要及患者病情，對甲方自帶藥品的使用提出合理建議，并有權監督甲方按照醫囑使用藥品。在甲方自帶藥品使用過程中，如發現可能影響醫療安全或存在其他異常情況，有權采取相應措施，包括暫停使用藥品、進行進一步檢查等。2.義務向甲方提供必要的用藥指導和咨詢服務，告知甲方自帶藥品在本醫療機構使用的相關注意事項和流程。在甲方自帶藥品符合本協議約定及乙方醫療機構用藥管理要求的情況下，不得無故拒絕甲方使用自帶藥品，但乙方不承擔自帶藥品的保管責任。如因乙方醫療行為導致甲方自帶藥品損壞或丟失，乙方應協助甲方采取必要措施，并根據實際情況承擔相應的補償責任。尊重甲方對自帶藥品的合理使用意愿，但對于甲方違反醫療規范或可能危及自身健康的用藥行為，應及時進行勸阻和糾正。三、藥品使用及管理1.使用流程甲方在就診前，應主動向乙方醫生說明自帶藥品的情況，經醫生評估認為符合治療需要并同意使用后，方可按照醫囑使用。甲方應在乙方醫療機構內的指定區域，按照藥品說明書或醫生指導進行自帶藥品的使用，使用過程中如有疑問應及時向乙方醫生咨詢。乙方醫生應在病歷中詳細記錄甲方自帶藥品的使用情況，包括藥品名稱、使用時間、用法用量、用藥效果等信息。2.管理規定甲方自帶藥品應妥善保管，避免藥品受到污染、變質或失效。藥品存放應符合藥品儲存條件要求，不得與其他物品混放。乙方醫療機構對甲方自帶藥品的管理主要是進行必要的監督和指導，不承擔藥品的保管責任。如甲方自帶藥品因自身保管不善導致損壞、丟失或變質等情況，乙方不承擔賠償責任。在乙方醫療機構就診期間，甲方如需將自帶藥品帶出醫療機構，應提前告知乙方醫生，并按照乙方要求辦理相關手續。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方違反本協議約定，攜帶假藥、劣藥、過期藥品或其他不符合法律法規規定的藥品進入乙方醫療機構，乙方有權拒絕甲方使用自帶藥品，并要求甲方自行處理相關藥品。甲方應承擔由此給乙方及其他患者造成的一切損失，包括但不限于醫療損害賠償、行政處罰等法律責任。甲方未如實告知所攜帶藥品信息，或擅自改變用法用量、超范圍使用自帶藥品，導致自身出現不良反應或其他損害后果，由甲方自行承擔全部責任。如因甲方上述行為給乙方醫療工作造成干擾或損失，甲方應賠償乙方因此遭受的經濟損失及其他相關損失。甲方違反本協議關于藥品存放、使用等管理規定，導致藥品損壞、丟失或引發其他安全問題，甲方應自行承擔責任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任乙方如無故拒絕甲方使用符合本協議約定及乙方醫療機構用藥管理要求的自帶藥品，應向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的合理損失。因乙方醫療行為導致甲方自帶藥品損壞或丟失，乙方未按照本協議約定承擔相應補償責任的，應按照損失金額向甲方支付賠償金，并承擔因此引發的法律責任。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方在乙方醫療機構完成相關診療活動之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件