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文檔簡介
繼續(xù)治療協(xié)議書?甲方(患者方):姓名:______性別:______年齡:______身份證號:______聯(lián)系地址:______聯(lián)系電話:______乙方(醫(yī)療機構方):名稱:______法定代表人:______地址:______聯(lián)系電話:______鑒于甲方在乙方處接受了一定階段的治療,現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商,就甲方繼續(xù)在乙方進行后續(xù)治療事宜達成如下協(xié)議:一、治療內(nèi)容及目標(一)治療標的物或服務具體描述1.疾病診斷甲方所患疾病為______,目前處于______階段。乙方應根據(jù)專業(yè)醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗,對甲方的病情進行準確診斷,并依據(jù)診斷結果制定個性化的治療方案。2.治療方案藥物治療:乙方將根據(jù)甲方病情,開具合適的藥物,包括但不限于______(列舉主要藥物名稱),并明確藥物的使用劑量、使用方法及療程。物理治療:采用______(詳細說明物理治療手段,如針灸、推拿、理療儀器等),通過刺激身體特定部位,促進血液循環(huán),緩解疼痛,增強身體機能,輔助藥物治療,達到更好的治療效果。手術治療(如有必要):若甲方病情發(fā)展到需要進行手術治療的程度,乙方將組織專業(yè)的醫(yī)療團隊,制定詳細的手術方案,確保手術的安全性和有效性。手術方案將包括手術風險評估、術前準備、手術過程及術后護理等內(nèi)容。3.治療目標乙方致力于通過上述綜合治療手段,緩解甲方的癥狀,控制病情發(fā)展,提高甲方的生活質(zhì)量,盡可能恢復甲方的身體功能,使其達到或接近疾病治療前的最佳狀態(tài),最終實現(xiàn)甲方身體康復的目標。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解乙方制定的治療方案、治療進度及治療效果,乙方應及時、全面地向甲方提供相關信息。有權要求乙方對治療過程中出現(xiàn)的問題進行解釋和說明,乙方應耐心解答甲方的疑問。在治療過程中,若甲方認為乙方的治療行為存在不當之處,有權提出異議,并要求乙方進行調(diào)整。有權自主決定是否接受乙方提供的各項治療措施,但需在充分了解相關風險和后果的前提下做出決策。2.義務如實向乙方告知自己的病情、病史、過敏史等與治療相關的重要信息,不得隱瞞或虛報,否則由此導致的不利后果由甲方自行承擔。按照乙方的要求按時、按量接受治療,積極配合乙方的治療工作,包括按時服藥、接受物理治療、參加必要的檢查和康復訓練等。遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度,尊重醫(yī)護人員,不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。按照本協(xié)議約定及時支付治療費用。(二)乙方權利與義務1.權利有權根據(jù)甲方的病情和治療需要,合理安排治療計劃,包括選擇合適的治療方法、藥物及醫(yī)療設備等。有權要求甲方配合治療工作,對甲方不配合治療的行為進行勸導和糾正。在甲方未按照協(xié)議約定支付治療費用時,有權暫停相應的治療服務,但應提前通知甲方。根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范和標準,對甲方的治療過程進行必要的記錄和存檔,有權在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)使用甲方的病歷資料等信息用于醫(yī)療研究和教學目的,但應確保甲方的個人隱私得到充分保護。2.義務為甲方提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的醫(yī)療服務,配備具備相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員,確保治療的安全性和有效性。嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),按照本協(xié)議約定的治療方案為甲方進行治療,不得擅自更改治療方案或降低治療標準。對甲方的病情進行密切觀察,及時發(fā)現(xiàn)并處理治療過程中出現(xiàn)的問題,如病情變化、不良反應等,若遇重大問題應及時與甲方溝通,并采取必要的救治措施。保護甲方的隱私,對甲方的個人信息、病情及治療情況等予以保密,不得泄露給無關第三方,但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。定期對甲方的治療效果進行評估和總結,根據(jù)評估結果及時調(diào)整治療方案,確保治療始終朝著有利于甲方康復的方向進行。三、治療費用及支付方式(一)治療費用明細1.藥物費用:預計甲方在本次繼續(xù)治療期間所需的藥物費用為______元,具體費用將根據(jù)實際使用的藥物種類和數(shù)量按照市場價格結算。2.物理治療費用:每次物理治療的費用為______元,預計甲方需要接受______次物理治療,總費用為______元。該費用將根據(jù)實際治療次數(shù)進行結算。3.手術治療費用(如有):若甲方需要進行手術治療,手術費用將根據(jù)手術的具體項目和復雜程度按照醫(yī)院收費標準收取。預計手術費用為______元,包括手術費、麻醉費、術中耗材費等,但實際費用可能因手術中的具體情況而有所變動。4.檢查檢驗費用:在治療過程中,乙方可能會根據(jù)病情需要安排甲方進行各種檢查檢驗項目,如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、影像學檢查等。檢查檢驗費用將按照醫(yī)院收費標準另行收取,預計總費用為______元。5.其他費用:包括床位費、護理費等其他與治療相關的費用,預計總費用為______元,具體費用按照醫(yī)院實際收費標準結算。(二)支付方式1.甲方應在治療開始前向乙方支付預付款______元,該預付款用于支付治療初期的部分費用,如藥物、檢查檢驗等費用。2.治療過程中,甲方應根據(jù)治療進度和費用結算情況,在收到乙方費用通知后的______個工作日內(nèi)支付相應款項。乙方應在每次結算后向甲方提供詳細的費用清單。3.若甲方選擇進行手術治療,應在手術前______個工作日內(nèi)支付手術費用的______%作為定金,剩余手術費用在手術后______個工作日內(nèi)結清。4.如甲方未能按照上述支付方式按時支付費用,乙方有權暫停治療服務,直至甲方支付所欠費用及相應的滯納金(滯納金按照未支付金額的每日______%計算)。四、保密條款雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實告知病情等重要信息,導致乙方制定的治療方案不當或治療效果不佳,甲方應自行承擔由此產(chǎn)生的不利后果,同時乙方有權根據(jù)實際情況調(diào)整治療方案,并要求甲方支付因調(diào)整方案而增加的費用。2.若甲方未按照乙方要求按時、按量接受治療,影響治療效果,乙方不承擔由此導致的責任,且甲方仍需按照協(xié)議約定支付全部治療費用。若因甲方原因導致治療中斷,乙方有權收取已提供治療服務的相應費用,并要求甲方承擔因中斷治療給乙方造成的損失(包括但不限于重新安排治療資源的費用等)。3.若甲方未按照協(xié)議約定支付治療費用,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向乙方支付滯納金。逾期超過______日的,乙方有權解除本協(xié)議,并要求甲方支付已發(fā)生的全部治療費用及滯納金,同時乙方有權就甲方拖欠的費用通過法律途徑追討。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的治療方案為甲方進行治療,擅自更改治療方法或降低治療標準,導致甲方病情加重或出現(xiàn)其他不良后果,乙方應承擔相應的賠償責任,包括但不限于退還甲方已支付的全部費用、賠償甲方因此遭受的經(jīng)濟損失(如醫(yī)療費、誤工費、護理費等)以及按照損失金額的______%向甲方支付違約金。2.若乙方未履行保密義務,泄露甲方的隱私信息,給甲方造成損害的,乙方應承擔相應的侵權賠償責任,賠償甲方因此遭受的全部損失,并消除不良影響。3.若乙方的醫(yī)護人員在治療過程中因故意或重大過失導致甲方人身損害,乙方應承擔全部賠償責任,包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金(如構成殘疾)、死亡賠償金(如導致死亡)等。乙方應按照國家法律法規(guī)的規(guī)定妥善處理相關事故,并積極配合甲方進行治療和后續(xù)處理工作。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議,雙方應首先友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至甲方完成全部治療或雙方
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