第四章

以社區(qū)為范圍的健康照護(hù)學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：掌握社區(qū)衛(wèi)生診斷、社區(qū)干預(yù)、社區(qū)篩查的概念熟悉熟悉社區(qū)衛(wèi)生診斷的目的、步驟，通過社區(qū)干預(yù)、社區(qū)篩查熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與全科醫(yī)學(xué)的關(guān)系和相互作用。了解了解社區(qū)干預(yù)計(jì)劃的設(shè)計(jì)及效果評(píng)價(jià)；社區(qū)篩查項(xiàng)目選擇的原則、篩檢試驗(yàn)可行性評(píng)價(jià)技能目標(biāo)：能根據(jù)地域特點(diǎn)開展社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題，并寫出社區(qū)衛(wèi)生診斷報(bào)告素質(zhì)目標(biāo)：提高學(xué)生運(yùn)用多種知識(shí)對(duì)社區(qū)人群的健康問題進(jìn)行分析和干預(yù)，幫助解決相關(guān)問題的綜合能力，開拓學(xué)生為人群健康服務(wù)的公共衛(wèi)生理念第一節(jié)

社區(qū)衛(wèi)生診斷一、社區(qū)衛(wèi)生診斷概述（一）概念：以流行病學(xué)的研究方法為基礎(chǔ)，通過社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查，科學(xué)、客觀、系統(tǒng)、全面地分析社區(qū)衛(wèi)生狀況、社區(qū)人群的健康狀況和社區(qū)衛(wèi)生資源等，找出社區(qū)存在的主要健康問題及其影響因素，并確定優(yōu)先解決問題的時(shí)序。（二）社區(qū)衛(wèi)生診斷的目的1．發(fā)現(xiàn)社區(qū)的主要健康問題，確定社區(qū)需優(yōu)先解決的衛(wèi)生問題。2．分析造成社區(qū)健康問題的主要原因，了解和發(fā)掘社區(qū)資源，評(píng)價(jià)解決社區(qū)健康問題的能力。3．為制訂社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃提供必要的參考資料。4．為社區(qū)綜合防治效果的評(píng)價(jià)提供基本數(shù)據(jù)。項(xiàng)目臨床診斷社區(qū)衛(wèi)生診斷對(duì)象個(gè)體病人社區(qū)居民及社區(qū)環(huán)境時(shí)間疾病發(fā)生以后任何時(shí)候問題表現(xiàn)癥狀、體征健康問題和狀況地點(diǎn)各級(jí)醫(yī)院社區(qū)目標(biāo)疾病的診療社區(qū)人群的健康促進(jìn)方法臨床推理流行病學(xué)調(diào)查和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析資料來源病史詢問社區(qū)專題調(diào)查體格檢查社區(qū)衛(wèi)生日常工作記錄實(shí)驗(yàn)室檢查社區(qū)衛(wèi)生常規(guī)統(tǒng)計(jì)報(bào)表行動(dòng)措施確定疾病名稱發(fā)現(xiàn)社區(qū)主要健康問題、確定解決問題的優(yōu)先順序找出原因找出健康問題的主要影響因素制定個(gè)人治療制定社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃社區(qū)衛(wèi)生診斷與臨床診斷比較二、社區(qū)衛(wèi)生診斷的步驟明確社區(qū)診斷的目的信息的收集信息的分析做出診斷并寫出診斷報(bào)告二、社區(qū)衛(wèi)生診斷資料的收集（一）資料的來源1.現(xiàn)成的資料：包括統(tǒng)計(jì)報(bào)表、經(jīng)常性工作記錄和既往做過的調(diào)查研究。2.非現(xiàn)成的資料：需要進(jìn)行專題調(diào)查才能獲得的資料。二、社區(qū)衛(wèi)生診斷資料的收集（二）資料的獲得方法1.定量資料：?jiǎn)柧碓L談法和自填法2.定性資料：觀察法、深入訪談法和專題小組討論二、社區(qū)衛(wèi)生診斷資料的收集（三）資料的種類1．社區(qū)人口學(xué)資料靜態(tài)人口學(xué)資料：社區(qū)人口數(shù)量、年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度、社區(qū)人口就業(yè)狀態(tài)以及流通人口相關(guān)資料。動(dòng)態(tài)人口學(xué)資料：人口出生率、人口自然增長率；人口構(gòu)成的變化等。二、社區(qū)衛(wèi)生診斷資料的收集（三）資料的種類2．社區(qū)發(fā)展與經(jīng)濟(jì)狀況的資料包括社區(qū)自然環(huán)境條件、居民個(gè)人及家庭收入水平、文化水平、業(yè)余愛好、就業(yè)情況、居住條件和鄰里關(guān)系等。3．社區(qū)背景資料包括社區(qū)的類型，社區(qū)的地理位置、地形地貌等，社區(qū)自然資源，社區(qū)風(fēng)俗習(xí)慣，社區(qū)的政府機(jī)構(gòu)、民間團(tuán)體和學(xué)校、幼兒園等情況。4.社區(qū)人群健康狀況的資料包括社區(qū)居民疾病的患病及就診情況，居民疾病的死亡及死因順位，居民各類傷殘的發(fā)生及對(duì)生活質(zhì)量的影響程度，以及社區(qū)居民心理健康、生活質(zhì)量和疾病負(fù)擔(dān)狀況等。二、社區(qū)衛(wèi)生診斷資料的收集（三）資料的種類5．社區(qū)居民生活方式的資料如對(duì)健康有影響的不良行為生活方式情況。6．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)情況的資料包括社區(qū)居民年就診人數(shù)、年住院人數(shù)、平均住院天數(shù)、兩周就診率，衛(wèi)生服務(wù)人員的數(shù)量、學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)，以及醫(yī)療設(shè)備數(shù)量、病床數(shù)等。第二節(jié)

社區(qū)干預(yù)一、社區(qū)干預(yù)的概念

是指充分利用社區(qū)資源，在社會(huì)各部門的參與下，有組織有計(jì)劃地開展一系列活動(dòng)，針對(duì)不同目標(biāo)人群，開展疾病的防治和健康促進(jìn)活動(dòng)，通過改變?nèi)藗兊男袨楹蜕罘绞剑档臀ｋU(xiǎn)因子水平，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。社區(qū)干預(yù)的特點(diǎn)：1．是有組織有計(jì)劃的活動(dòng)。2．社區(qū)干預(yù)不僅限于個(gè)人知識(shí)、行為改變，還要進(jìn)行環(huán)境、政策改變。3．社區(qū)干預(yù)的目的是不同階層的人共同受益。

二、社區(qū)干預(yù)的步驟（一）社區(qū)干預(yù)的設(shè)計(jì)包括目標(biāo)、目標(biāo)人群、時(shí)間進(jìn)度、干預(yù)措施、實(shí)施方法和策略、資源的組織和利用、質(zhì)量控制、結(jié)果評(píng)估等。（一）社區(qū)干預(yù)的設(shè)計(jì)1．目標(biāo)目標(biāo)包括5個(gè)方面，即5個(gè)W(where,who,what,way,when),何地、對(duì)誰、達(dá)到什么變化、通過什么途徑、多長時(shí)間完成。2．確定目標(biāo)人群分為一級(jí)目標(biāo)人群（實(shí)施建議健康行為改變的對(duì)象）、二級(jí)目標(biāo)人群（對(duì)一級(jí)目標(biāo)人群有重要影響的人，能激發(fā)、教育、支持和加強(qiáng)一級(jí)目標(biāo)人群的信念和行為。如衛(wèi)生保健人員、家庭成員）和三級(jí)目標(biāo)人群（決策者、領(lǐng)導(dǎo)、提供資助者）3．時(shí)間進(jìn)度明確計(jì)劃實(shí)施的時(shí)間界限，即計(jì)劃的起止時(shí)間，其中包含3個(gè)時(shí)段：準(zhǔn)備工作所需的時(shí)間、完成計(jì)劃所需的時(shí)間和干預(yù)措施產(chǎn)生作用所需的時(shí)間。（一）社區(qū)干預(yù)的設(shè)計(jì)4．選擇策略和活動(dòng)的原則干預(yù)活動(dòng)有計(jì)劃有步驟進(jìn)行，不同策略和活動(dòng)相互支持和補(bǔ)充，同時(shí)應(yīng)遵循以下原則：（1）有效；（2）易為社區(qū)接受；（3）能覆蓋較大人群；（4）符合成本效益；（5）有利于可持續(xù)發(fā)展。（一）社區(qū)干預(yù)的設(shè)計(jì)5．資源的組織和利用要明確實(shí)施計(jì)劃所需的人力、物力和財(cái)力，評(píng)價(jià)現(xiàn)有資源的可用程度，制定經(jīng)費(fèi)預(yù)算計(jì)劃，遵守最小成本最大效益的原則。6．質(zhì)量控制方法質(zhì)量控制是保證計(jì)劃順利實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定實(shí)施質(zhì)量控制的具體方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，必要時(shí)對(duì)計(jì)劃應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。7．結(jié)果評(píng)估應(yīng)預(yù)先制定評(píng)估計(jì)劃，選擇有效的評(píng)估方法。二、社區(qū)干預(yù)的步驟（二）社區(qū)干預(yù)的實(shí)施包括目標(biāo)的認(rèn)知、階段性評(píng)價(jià)以及計(jì)劃的調(diào)整等。1．培訓(xùn)根據(jù)干預(yù)目標(biāo)，針對(duì)不同目標(biāo)人群進(jìn)行培訓(xùn)，包括領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生人員、非衛(wèi)生人員。2．宣傳提高社區(qū)居民的知識(shí)，促進(jìn)其態(tài)度和行為的改變。3．資源的組織與利用充分利用現(xiàn)有組織和資源，進(jìn)行多部門的合作。4．干預(yù)方法的操作與指標(biāo)的測(cè)量5．加強(qiáng)質(zhì)量控制二、社區(qū)干預(yù)的步驟（三）社區(qū)干預(yù)效果的評(píng)價(jià)1．過程評(píng)價(jià)過程評(píng)價(jià)用于檢查項(xiàng)目按設(shè)計(jì)執(zhí)行的程度，也是開展其它評(píng)價(jià)的先決條件。2．效果評(píng)價(jià)判斷干預(yù)措施對(duì)人群健康的影響程度，包括各項(xiàng)健康指標(biāo)的改善程度，可分為近期影響評(píng)價(jià)和遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)。第三節(jié)社區(qū)篩查一、社區(qū)篩查的概念

社區(qū)篩查是將具有健康危險(xiǎn)因素的和健康問題尚處于早期階段或亞臨床階段的社區(qū)居民從眾多的表面健康者之中挑選出來，以便進(jìn)一步診斷與治療以及實(shí)施預(yù)防干預(yù)措施。

篩查的主要目的是早期發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者，以便進(jìn)一步確診，做到早期治療，以延緩或阻斷病情的發(fā)展，改善預(yù)后。通過篩查發(fā)現(xiàn)某些疾病的高危人群，以便早期發(fā)現(xiàn)疾病的危險(xiǎn)因素，通過控制這些因素來避免疾病的發(fā)生。二、社區(qū)篩查項(xiàng)目的選擇原則1．篩查的疾病應(yīng)是當(dāng)?shù)匾粋€(gè)重大的公共衛(wèi)生問題2．該疾病已有有效的治療方法3．有進(jìn)一步確診的方法與條件4．有適當(dāng)?shù)暮Y查方法5．應(yīng)符合成本-效益原則三、社區(qū)篩查試驗(yàn)評(píng)價(jià)

應(yīng)對(duì)人體無害、操作方便、結(jié)果真實(shí)可靠且費(fèi)用低廉等。評(píng)價(jià)一項(xiàng)篩查試驗(yàn)的可行性，主要分析其真實(shí)性、可靠性和收益三個(gè)方面。篩查試驗(yàn)評(píng)價(jià)資料整理表金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例合計(jì)篩查試驗(yàn)真陽性A假陽性BA+B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DN真陽性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩查試驗(yàn)檢出的陽性例數(shù)真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病的非病例組中，篩查試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)假陽性(B)是指無該病的非病例組中，篩查試驗(yàn)檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩查試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)，一、真實(shí)性１．靈敏度

靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人中篩查試驗(yàn)陽性或異常人數(shù)所占的比例。

Ａ為篩查試驗(yàn)檢測(cè)陽性而實(shí)際有病的人數(shù)，是真陽性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù)。靈敏度又稱為真陽性率（truepositiverate），它表示篩查試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患者的能力。靈敏度=AA+C×100﹪２．特異度

特異度（specificity）是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩查試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例。特異度=

Ｄ為篩查試驗(yàn)檢測(cè)陰性而實(shí)際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù)。特異度又稱為真陰性率（truenegativerate），它表示篩查試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人正確地判為非患者的能力。DB+D×100﹪二、可靠性

可靠性（reliability）又稱信度，一致性或重復(fù)性，是指在相同條件下重復(fù)試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。具體地講，可靠性是指某一篩檢方法重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)所獲結(jié)果的一致性。影響試驗(yàn)可靠性的因素有以下三個(gè)方面：1．方法的差異