2025直腸癌基層診療規(guī)范專家共識(shí)一、背景結(jié)直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢。2022年我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第二和第四位，新發(fā)病例57.71萬，死亡病例24萬[1]。2022年發(fā)表的河南省腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病與死亡趨勢分析顯示：河南省結(jié)直腸癌的發(fā)病率位于第五位，并且呈逐年上升趨勢；死亡率位居第六位[2]。文獻(xiàn)顯示河南省結(jié)直腸癌患者以男性為主，年齡以≥60歲為主，腫瘤位置以直腸為主[3]。據(jù)最新資料顯示，截至2024年年初，河南省仍然有823個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未這類特殊檢查，目前僅在鄭州、洛陽、焦作treatment,MDT)已經(jīng)證實(shí)可顯著改善結(jié)直腸癌診療水平并改善患者的遠(yuǎn)期生存率[5]。然而，目前河南省仍有部分基層醫(yī)院未能成立結(jié)直腸腫考國內(nèi)外直腸癌診療指南，并匯總省內(nèi)專家的過深入討論和精心制定，河南省直腸癌外科二、直腸癌的早期篩查1.篩查對象：對于散發(fā)型結(jié)直腸癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，如既往有一級(jí)親屬小于60歲時(shí)患有結(jié)直腸癌或2個(gè)及以上一級(jí)親屬既往患有結(jié)直腸癌，建議從40歲開始進(jìn)行篩查。對于遺傳性高風(fēng)險(xiǎn)人群，如林奇綜合征和家族性腺瘤性息肉病等的患者，結(jié)腸鏡篩查的起始年齡應(yīng)提前至20～25歲[6]。共識(shí)推薦在診療期過程中要仔細(xì)詢問病史，特別是對于有一級(jí)親屬既往確診結(jié)直腸癌的人群，建議盡早進(jìn)行直腸癌的篩查[6]。和結(jié)腸鏡檢查，以此作為基礎(chǔ)篩查方法。不部CT等替代方法[6]。對于大便潛血陽性的患者，也可在有條件的醫(yī)院進(jìn)一步開展糞便DNA檢測[7]。3.篩查頻率：建議每5～10年進(jìn)行一次結(jié)腸鏡檢查，無病變檢出者，結(jié)腸鏡復(fù)查間隔時(shí)間可延長至10年；對于大便潛血患者，建議每年進(jìn)行1三、健康的生活方式和飲食模式結(jié)直腸癌的主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：缺乏體力活動(dòng)、過量飲酒和吸煙、高脂高熱量低纖維飲食、肥胖及代謝綜合征[8]。基于此，專家共識(shí)推薦健康均衡飲食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，減少久坐[9]。(一)臨床表現(xiàn)直腸癌的臨床表現(xiàn)多樣，常見的癥狀如下：1.便血：便血是直腸癌最常見的癥狀之一，通常表現(xiàn)為暗紅色，并可能伴有膿血便，特別是在合并感染的情況下。2.排便習(xí)慣改變：直腸癌患者通常出現(xiàn)腹瀉、便秘以及排便不盡感，隨著腫瘤的進(jìn)展，糞便可能會(huì)變得細(xì)窄。3.直腸刺激癥狀：部分直腸癌患者可能會(huì)出現(xiàn)里急后重感，低位直腸癌患者可能會(huì)有肛門疼痛癥狀。4.腸梗阻癥狀：隨著直腸腫瘤的增大，可能會(huì)阻塞腸腔，導(dǎo)致完全性或不完全性腸梗阻，患者會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛、排氣排便停止等癥狀。5.全身癥狀：晚期直腸癌患者會(huì)出現(xiàn)貧血、消瘦、水腫、惡病質(zhì)等全身癥6.轉(zhuǎn)移癥狀：當(dāng)直腸癌侵犯泌尿系統(tǒng)如膀胱、前列腺等器官，患者可能會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿等癥狀。若腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，可能出現(xiàn)肝大、腹水、黃疸等癥狀。(二)詢問病史與體格檢查腫瘤質(zhì)地、腫瘤與肛緣距離以及腫瘤與肛門括約還應(yīng)判斷直腸與前列腺、陰道之間關(guān)系。對于女檢查，明確直腸與陰道之間關(guān)系。另外需注意肛門鏡在患者調(diào)整腹式呼吸后可觀察直腸10cm以下直腸病變，具有方便、操作簡單等優(yōu)勢。共識(shí)推薦基層醫(yī)生重(三)直腸癌術(shù)前評(píng)估2.腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原(CEA)是監(jiān)測直腸癌術(shù)前和術(shù)后狀況的重要指標(biāo)；對于懷疑有肝轉(zhuǎn)移患者，建議檢測糖類抗原19-9(CA19-9)和甲胎蛋白(AFP);懷疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測糖類抗原125(CA125)。推薦對所有懷疑直腸腫瘤患者進(jìn)行全面的結(jié)腸鏡檢以對直腸病變進(jìn)行定位和活檢，還可以對早期直腸病變進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。4.影像學(xué)評(píng)估(1)CT檢查：CT是檢查直腸癌術(shù)前分期的主要手段之一，有助判斷直器官的情況，但不能準(zhǔn)確分辨直腸系膜筋膜以目前CT的基層普及性較高，建議所有直腸癌患者均應(yīng)行胸部全腹部增強(qiáng)CT檢查(CT造影劑過敏者可僅行平掃檢查)[12]。(2)MRI檢查：盆腔高分辨MRI是直腸癌術(shù)前分期的最佳手段。對盆腔高分辨MRI可準(zhǔn)確判斷腫瘤位置、腫瘤的形態(tài)及信號(hào)特點(diǎn)、直腸壁受累高分辨MRI在直腸癌術(shù)前準(zhǔn)確分期中的重要作用，共識(shí)師應(yīng)積極掌握盆腔MRI基礎(chǔ)及閱片技巧。對于CT或肝臟超聲懷疑肝臟轉(zhuǎn)移的患者可加做肝臟MRI平掃加增強(qiáng)檢查，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤典型MRI表現(xiàn)為常規(guī)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、邊界清楚的病灶，病灶邊緣呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，肝臟特異性造影劑(釓塞酸二鈉)增強(qiáng)MRI對發(fā)現(xiàn)小于1cm的微小病灶檢出率更高[16,17]。共識(shí)推薦對懷疑直腸癌肝轉(zhuǎn)移但無法行特異性造影劑僅行普通造影劑增強(qiáng)MRI。(四)病理學(xué)診斷(mismatchrepairprotein,MMR)表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定變或功能缺失，dMMR為錯(cuò)配修復(fù)蛋dMMR相當(dāng)于MSI-H[18,19]。dMMR或MSI-H用于林奇綜合征篩查、免疫組化是較為容易獲得MMR的手段。(一)直腸癌的外科治療所有擬行直腸癌手術(shù)的患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備梗阻的患者可使用聚乙二醇類藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前抗生素輸注：術(shù)開始60min內(nèi)可靜脈給予針對需氧菌或厭氧菌的抗生素。圍手術(shù)期抗凝治療：在圍手術(shù)期使用肝素或低分子肝素可有瘤大小<3cm;(2)腫瘤侵犯腸周<30%;(3)切緣距離腫瘤>3mm;(4)活動(dòng)，不固定；(5)距肛緣<7cm;(6)僅適用于T1期腫瘤；(7)無脈管神經(jīng)侵犯；(8)高-中分化；(9)治療前影像學(xué)檢查無淋巴部切除之前完善盆腔增強(qiáng)MRI檢查以判斷腫瘤局部浸潤狀況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)標(biāo)記和病理檢驗(yàn)。一旦出現(xiàn)切緣陽性、腫瘤組織學(xué)分化差或者腫瘤浸潤超過黏膜下肌層外1/3、黏膜下浸潤深度≥1術(shù)后隨訪：局部切除術(shù)后2年內(nèi)需每3個(gè)月進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，每6個(gè)月進(jìn)行盆腔MRI檢查排除盆腔復(fù)發(fā)及胸部全腹部CT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[28]。(1)中高位直腸癌：中高位直腸癌定義為腫瘤距肛緣≥5cm的直腸癌。(2)低位直腸癌：低位直腸癌定義為距肛緣5cm以下的直腸癌[29]。的遠(yuǎn)切緣足以保證腫瘤完全根治。NCCN指南表明，在TME手術(shù)中，1cm～2cm切緣在可被接受的范圍內(nèi)，不過術(shù)中冰凍檢查必須確保遠(yuǎn)端切緣呈陰性。值得注意的是，切緣在0cm～1cm似乎與較高的局部復(fù)發(fā)率低位直腸癌手術(shù)過程中，盆腔自主神經(jīng)較易受到治療。對于低位直腸癌，很多時(shí)候其遠(yuǎn)端腸管不足以進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行改良Bacon術(shù)[34]或經(jīng)括約肌間切除術(shù)(ISR)[29],但將術(shù)式調(diào)整為Miles手術(shù)或者Hartmann手術(shù)，以防止術(shù)后出血、吻合(3)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù)),對于低位直腸癌腫瘤侵犯外括約肌者，推薦進(jìn)行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，手術(shù)遵循TME原則，切除肛門，近端結(jié)腸永久造口。術(shù)前規(guī)劃適合患者的造口位置、術(shù)中盡量關(guān)閉盆底腹膜。(4)Hartmann術(shù)是經(jīng)腹切除直腸腫瘤，近端造口、遠(yuǎn)端封閉的手術(shù)方出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱以及下腹部及肛門部墜脹感等癥狀，則(1)直腸癌伴梗阻：這部分手術(shù)通常屬于急癥手術(shù)范疇。在通過手術(shù)解(2)直腸癌伴穿孔：對于明確的穿孔，需及時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)，部分直腸癌發(fā)生穿孔后，其周圍會(huì)形成包裹性膿腫，導(dǎo)致患者腹膜炎癥狀不明顯。推薦先進(jìn)行近端造口、腹腔膿液引流。術(shù)中應(yīng)(3)若影像學(xué)懷疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)臨近臟器侵犯需聯(lián)合臟器切除(二)直腸癌的輔助治療1.直腸癌(MSS型或pMMR型)新輔助治療：直腸癌的術(shù)前新輔助放化療已經(jīng)成為局部進(jìn)展期直腸癌或有保肛需助治療有著以下優(yōu)勢[35,36,37]:(1)放化療后腫瘤降期，可提高NO切除率；(2)增加保肛機(jī)會(huì)；(3)降低術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率；(4)指(1)cT1-2NO直腸癌的治療原則：對于cT1-2NO直腸癌，若不存在保留括約肌困難的情況，不推薦進(jìn)行術(shù)前輔助治療。對于cT1若保肛困難，可行局部切除術(shù)，或行術(shù)前新床出現(xiàn)完全緩解，則可觀察等待或經(jīng)肛門局部切除腫瘤。對于cT2NO直腸癌保留括約肌困難，可行術(shù)前新輔助放化療，分期為T1期，可行局部切除術(shù)，若仍為T2期，建議行直腸癌根治術(shù)。(2)對于cT3-4任何N或cT1-2N+局部進(jìn)展期的直腸癌，術(shù)前同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。近年來對于局部進(jìn)展MDT討論后決定是否給予更高強(qiáng)度的術(shù)前新輔助治療方案，如：卡培他濱聯(lián)合伊立替康的同步放化療的Cinclare方案[381、化療+長程同步放化療+手術(shù)的PRODIGE23的臨床研究模式[39]、短程放療序貫化療聯(lián)合免疫的UNION研究模式[40]。對于部分中高位直腸癌、MRF(-)、手術(shù)可以保留肛門括約肌的患者，可考慮行單純新輔助化療以避免盆腔放療，后根據(jù)療效評(píng)估決定是否需要聯(lián)合放療。根據(jù)PROSPECT研究，對于無保留括約肌困難的非T4直腸癌患者，可嘗試先進(jìn)行聯(lián)合化療，如果腫瘤退縮超過20%則可進(jìn)行手術(shù)治療，若腫瘤退縮小于20%,則追加長程同步放化療[41]。共識(shí)推薦基層診療機(jī)構(gòu)特別是短程放療或三藥聯(lián)合方案，部分方案毒副反應(yīng)較大，需謹(jǐn)慎使用。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)無放療設(shè)備而患者確需進(jìn)行術(shù)前放進(jìn)行放療。2.直腸癌(MSI-H型或dMMR型):對于MSI-H型或dMMR型cT3-4任何N或cT1-2N+局部進(jìn)展期直腸癌或有保留括約肌困難的觀察等待。胸腹盆CT以及PET-CT等檢查綜合判斷患者是否達(dá)到cCR,但目前尚無不完全一致：研究報(bào)道顯示，有27%的cCR患者的病理結(jié)果顯示存在殘議兩年內(nèi)每2～3個(gè)月隨訪1次；隨訪超過兩年的患者，可酌情考慮延長層診療機(jī)構(gòu)，需謹(jǐn)慎考慮觀察等待方案并充分4.直腸癌的術(shù)后輔助治療(2)Ⅱ期直腸癌伴高危因素者推薦聯(lián)合方案化療或單藥氟尿嘧啶化療。高危因素包括：T4、組織學(xué)分化差(不包括MSI-H者)、血管淋巴管浸距離不足、檢出淋巴結(jié)不足12枚。則推薦聯(lián)合方案化療或單藥氟尿嘧啶類化療或觀察，此處NCCN指南2024版推薦為觀察或化療，國內(nèi)專家認(rèn)為T4權(quán)重要大于MSI-H或dMMR,本共識(shí)推薦對于無條件完成微衛(wèi)星穩(wěn)定性基因檢測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，化療，對于T4NOMO可參考國內(nèi)專家意見給予聯(lián)合化療。II期直腸癌患(3)Ⅲ期直腸癌患者術(shù)后輔助化療推薦聯(lián)合方案化療，不能耐受奧沙利 (T1～3N1)直腸癌可考慮3個(gè)月的CAPEOX方案輔助化療。除臨床試驗(yàn)外，不推薦輔助化療期間使用任何靶向藥物、替康等。六、直腸癌肝轉(zhuǎn)移(一)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷1.MDT模式：對于直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診療，需在MDT團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下進(jìn)行診治，MDT診療模式可改善腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存[44]。若診療機(jī)構(gòu)尚未規(guī)律開展MDT診療模式，可邀請結(jié)直腸外科療科、腫瘤內(nèi)科、病理科等相關(guān)科室醫(yī)師對直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行會(huì)診，功能、腫瘤標(biāo)記物(如CEA、CA19-9等)常規(guī)檢查外，還需完善肝臟超大小及數(shù)目。共識(shí)并不推薦肝臟特異性造影劑MRI及PET-CT作為基層(二)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶是目前能治愈直腸癌肝1.手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證[45]。手術(shù)適應(yīng)(1)直腸癌原發(fā)灶可根治性切除；(2)肝轉(zhuǎn)移灶可RO切除并可保留足夠的肝臟剩余體積(肝臟剩余體積≥30%);(3)患者體力狀態(tài)允許，且沒有不可切除或毀損的肝外轉(zhuǎn)移病變(肺部結(jié)節(jié)不影響肝臟轉(zhuǎn)移灶切除策略)。禁忌證：(1)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；(2)無法局部處理的肝外轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)后殘肝體積不夠；(4)患者體力狀態(tài)無法耐經(jīng)MDT團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估患者體力狀態(tài)、肝轉(zhuǎn)移灶是否可切機(jī)構(gòu)條件允許同期切除的，可嘗試進(jìn)行一期同步肝臟表面也可選擇腔鏡下切除[46]。研究顯發(fā)生率與延期手術(shù)相當(dāng)[47],生存與復(fù)發(fā)率也相當(dāng)[48]。不建議急診手術(shù)診療機(jī)構(gòu)對于一期同步切除經(jīng)驗(yàn)不足，共識(shí)切除時(shí)機(jī)可選擇在原發(fā)灶切除術(shù)后4～6周；若肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)前接受過系統(tǒng)性治療，且治療方案有效，術(shù)后可原方案繼續(xù)治療，3個(gè)月后進(jìn)行二期分(三)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的新輔助治療對于初始可切除且CRS評(píng)分≥3的直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，可考慮進(jìn)行術(shù)前新輔助治療，對于初始可切除的結(jié)直腸癌肝靶向治療目前尚有爭議。對于存在初始可切除的療后消失的情況。一項(xiàng)發(fā)表在JCO上的報(bào)道顯示，對于初始可RO切除的腸癌肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后輔助化療可延長患者DFS[50]。(四)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療其術(shù)后5年生存率與初始肝轉(zhuǎn)移灶可切除的患者相當(dāng)。對于肝轉(zhuǎn)移灶始終無法切除或達(dá)到NED狀態(tài)的患者，綜合治療仍能延長患者生存時(shí)間、控前應(yīng)明確患者基因狀態(tài)，對應(yīng)RAS野生型的直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用化療聯(lián)合西妥昔單抗的方案，根據(jù)TRICE研究：FOLFOX6聯(lián)合西妥昔更高[52]。對于直腸癌肝轉(zhuǎn)移(RAS或BRAFV600E突變型)本共識(shí)推薦可在多學(xué)科充分討論的基礎(chǔ)上使用三藥