鼻內窺鏡手術協議書?甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構）：名稱：__________________地址：__________________聯系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方患有鼻腔相關疾病，需要接受鼻內窺鏡手術治療；乙方具備開展鼻內窺鏡手術的專業資質和醫療條件，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方接受乙方提供的鼻內窺鏡手術服務事宜達成如下協議：一、手術服務內容及標的物描述1.手術名稱：鼻內窺鏡手術2.手術目的：針對甲方鼻腔內的病變情況，通過鼻內窺鏡技術進行診斷、治療，以改善鼻腔通氣功能，消除或減輕相關癥狀，提高生活質量。3.手術范圍：包括但不限于對鼻腔內病變組織的檢查、切除、修復等操作，具體范圍根據甲方術前診斷及術中實際情況由乙方醫生確定。4.手術使用的設備及材料：乙方將使用符合國家醫療器械標準的鼻內窺鏡設備及相關配套器械、材料進行手術。手術中使用的植入性醫療器械將確保來源正規、質量合格，并向甲方提供相關產品的資質證明文件。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解手術的詳細信息，包括手術方式、風險、預期效果等，乙方應向甲方提供充分的信息披露和解釋。在手術前，有權選擇是否接受手術及拒絕不必要的檢查、治療項目。對乙方的醫療服務質量進行監督，如發現問題有權提出質疑和投訴。2.義務如實向乙方告知個人病史、過敏史、藥物不良反應等與手術相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行術前各項檢查，配合乙方做好手術前的準備工作，包括但不限于簽署各項知情同意書、按時禁食禁水等。按照本協議約定支付手術費用及相關醫療費用。在手術后，按照乙方的醫囑進行護理和康復，定期復診。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照國家規定的醫療收費標準收取手術費用及相關醫療費用。根據甲方的病情和身體狀況，合理確定手術方案和治療措施，在必要時有權調整手術方案，但應及時告知甲方并取得其同意。在緊急情況下，為了保障甲方的生命安全和健康，有權采取必要的醫療措施，但事后應及時告知甲方及家屬。2.義務乙方及其醫務人員應具備相應的執業資格和專業技能，嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，保證醫療服務的質量和安全。向甲方詳細說明手術的必要性、風險、并發癥及替代治療方案等情況，取得甲方的書面同意，并簽署相關知情同意書。按照約定的手術時間和條件為甲方安排手術，如因特殊原因需要變更手術時間或取消手術，應提前通知甲方并說明原因，協商解決辦法。術后為甲方提供必要的醫療護理和康復指導，對甲方出現的術后并發癥等問題及時進行處理和救治。妥善保管甲方的病歷資料及其他相關信息，依法保護甲方的隱私。三、費用及支付方式1.手術費用：本次鼻內窺鏡手術費用總計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含手術費、麻醉費、設備費、材料費、護理費、住院費（如有）等乙方為甲方提供手術及相關醫療服務所需的全部費用，但不包括可能出現的特殊檢查、特殊治療項目費用以及術后因甲方個人原因需要額外增加的醫療費用。2.支付方式：甲方應在簽署本協議后______日內向乙方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）；在手術前______日，支付剩余手術費用，即人民幣______元（大寫______元整）。3.費用調整：如因甲方病情變化需要增加手術項目或使用特殊材料、設備等導致費用增加，乙方應提前告知甲方，經甲方書面同意后，甲方應按照調整后的費用標準支付費用。四、手術風險及并發癥1.手術風險：盡管乙方將盡最大努力確保手術的成功，但鼻內窺鏡手術仍存在一定風險，包括但不限于出血、感染、損傷周圍組織器官、麻醉意外、心腦血管意外等。乙方已向甲方詳細說明手術風險，甲方對此表示充分理解并愿意承擔相應風險。2.并發癥：術后可能出現鼻腔粘連、鼻竇炎復發、嗅覺減退或喪失、鼻腔干燥等并發癥。如出現上述并發癥，乙方將根據具體情況及時采取相應的治療措施，但不保證能夠完全避免或消除并發癥的發生。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定支付手術費用及相關醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停手術服務，并要求甲方支付已產生的費用及違約金。若甲方未如實告知乙方個人病史、過敏史等重要信息，導致手術出現不良后果的，甲方應自行承擔相應責任，乙方不承擔任何賠償責任。若甲方違反乙方的醫囑，不配合術后護理和康復，導致病情加重或出現其他不良后果的，甲方應自行承擔相應責任，乙方不承擔任何賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定的手術時間和條件為甲方安排手術，每逾期一日，應按照手術費用的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權解除本協議，乙方應退還甲方已支付的全部費用，并按照手術費用的______%向甲方支付違約金。若乙方及其醫務人員因故意或重大過失導致手術失敗、出現醫療事故或給甲方造成人身損害的，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）、精神損害撫慰金等。若乙方未妥善保管甲方的病歷資料及其他相關信息，導致甲方隱私泄露的，乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________法定代理人