VIP病房自費協(xié)議書?甲方（醫(yī)院方）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或患者家屬）：姓名：[患者姓名]身份證號碼：[身份證號]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方自愿選擇入住甲方的VIP病房，并愿意承擔相應的自費費用，為明確雙方的權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、協(xié)議標的物及服務具體描述1.病房設施與環(huán)境甲方提供的VIP病房為[病房具體規(guī)格，如單人間、套間等]，配備有獨立的臥室、衛(wèi)生間、休息區(qū)等。病房內設施齊全，包括但不限于高檔病床、液晶電視、空調、冰箱、無線網絡、獨立的醫(yī)療設備等，以確保乙方能夠享受舒適、便捷的住院環(huán)境。2.醫(yī)療服務內容甲方為乙方安排專屬的醫(yī)護團隊，包括主治醫(yī)生、責任護士等，為乙方提供全方位、個性化的醫(yī)療服務。主治醫(yī)生將根據乙方的病情制定詳細的治療方案，并定期進行查房，及時了解乙方的病情變化并調整治療措施。責任護士將密切關注乙方的身體狀況，按時執(zhí)行醫(yī)囑，提供基礎護理服務，如生命體征監(jiān)測、傷口護理、給藥等，并為乙方提供生活照料和心理護理，滿足乙方在住院期間的各種需求。甲方還將為乙方提供必要的醫(yī)療檢查和檢驗服務，確保乙方能夠得到及時、準確的診斷和治療。檢查和檢驗項目包括但不限于[列舉主要檢查和檢驗項目]等，具體項目將根據乙方的病情需要由主治醫(yī)生確定。3.餐飲服務甲方為乙方提供定制化的餐飲服務，根據乙方的飲食需求和醫(yī)囑，制定合理的飲食計劃。餐飲由專業(yè)的營養(yǎng)師進行搭配，保證營養(yǎng)均衡、口味適宜。餐飲類型包括但不限于普通餐、流食、半流食等，每日提供[X]餐，具體餐食內容將根據乙方的選擇和實際情況進行安排。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權按照本協(xié)議約定向乙方收取VIP病房的自費費用。根據醫(yī)療規(guī)范和乙方病情，合理安排醫(yī)護人員提供醫(yī)療服務，對乙方的治療方案和護理措施進行調整。在乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度或不配合治療時，有權采取相應的管理措施，直至終止本協(xié)議。2.義務按照本協(xié)議約定，為乙方提供優(yōu)質、安全、有效的VIP病房醫(yī)療服務及相關配套服務，確保病房設施設備正常運行，醫(yī)護人員具備相應資質和能力。尊重乙方的隱私權和知情權，如實向乙方或其家屬告知病情、治療方案、醫(yī)療風險等相關信息，并解答乙方的疑問。對乙方的醫(yī)療費用進行合理核算和結算，提供詳細的費用清單，保證費用收取的合理性和透明度。（二）乙方權利義務1.權利有權享受本協(xié)議約定的VIP病房醫(yī)療服務及配套服務。對甲方提供的醫(yī)療服務質量有監(jiān)督權，如發(fā)現(xiàn)問題有權向甲方提出意見和建議。在病情允許的情況下，有權自主決定是否接受某項醫(yī)療服務或治療措施，但應充分考慮醫(yī)生的專業(yè)意見。2.義務按照本協(xié)議約定，按時足額支付VIP病房的自費費用。如實向甲方告知個人病史、過敏史、目前癥狀等與病情相關的信息，積極配合甲方的醫(yī)療服務和治療安排。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，愛護病房內的設施設備，如有損壞應照價賠償。未經甲方同意，不得擅自將病房轉借他人或改變病房用途。三、費用及支付方式1.費用標準乙方入住VIP病房的自費費用為每日[X]元，該費用包含病房費、醫(yī)護服務費、餐飲費以及本協(xié)議約定的其他相關服務費用。2.支付方式乙方應在辦理住院手續(xù)時，向甲方一次性支付預計住院期間的全部費用[X]元。如實際住院天數(shù)超過預計天數(shù)，乙方應在超出部分產生費用后的[X]個工作日內，向甲方補足相應費用。甲方應在收到乙方支付的費用后，為乙方出具正式發(fā)票。3.費用調整如因物價上漲、醫(yī)療服務成本增加等客觀原因導致VIP病房自費費用需要調整，甲方應提前[X]個工作日通知乙方。乙方在接到通知后，應按照新的費用標準支付費用。四、醫(yī)療風險與責任1.醫(yī)療風險告知甲方在為乙方提供醫(yī)療服務前，已充分向乙方或其家屬告知可能存在的醫(yī)療風險，包括但不限于手術風險、藥物不良反應、病情惡化等。乙方或其家屬已充分了解并自愿承擔相應風險。2.醫(yī)療事故責任如因甲方醫(yī)護人員的過錯導致醫(yī)療事故，給乙方造成人身損害或財產損失的，甲方將按照相關法律法規(guī)的規(guī)定承擔相應的賠償責任。但因不可抗力、醫(yī)療意外等不可預見、不可避免的原因導致的損害后果，甲方不承擔賠償責任。3.乙方自身責任乙方應自行承擔因其自身病情發(fā)展、個人體質差異、不配合治療等原因導致的一切后果。如乙方隱瞞病情、拒絕接受必要的治療或擅自離院等，由此產生的不良后果由乙方自行負責。五、保密條款1.雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務或服務質量不符合約定，乙方有權要求甲方采取補救措施或減免相應費用。如因甲方原因給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。若甲方擅自提高費用標準或未按照約定核算、結算費用，乙方有權拒絕支付超出部分費用，并要求甲方返還多收的費用。甲方應按照多收費用的[X]%向乙方支付違約金。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定按時足額支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停提供醫(yī)療服務直至乙方支付全部費用及違約金。若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度或本協(xié)議約定，給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。七、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補充需經雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除經雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。若乙方違反本協(xié)議約定，甲方有權單方面解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的費用及違約金。若甲方違反本協(xié)議約定，乙方有權單方面解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的費用，賠償因此造成的損失。在乙方住院治療期間，如因不可抗力、政府政策調整等原因導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方互不承擔違約責任，本協(xié)議自行解除。甲方應按照實際住院天數(shù)結算費用，多退少補。八、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院之日止。2.本協(xié)議一式兩