隆鼻失敗修復(fù)協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方曾在乙方處接受隆鼻手術(shù)，但手術(shù)效果未達(dá)預(yù)期，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方隆鼻失敗修復(fù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)修復(fù)內(nèi)容1.手術(shù)名稱：隆鼻失敗修復(fù)手術(shù)2.手術(shù)目的：通過(guò)修復(fù)手術(shù)，改善甲方鼻部外觀，使其盡可能接近理想的鼻部形態(tài)，修復(fù)因隆鼻失敗導(dǎo)致的各種問(wèn)題，如鼻梁歪斜、假體移位、鼻部感染、外觀不自然等，提高甲方的鼻部美觀度和生活質(zhì)量。3.手術(shù)方案：乙方應(yīng)根據(jù)甲方的具體情況，包括但不限于鼻部現(xiàn)有狀況、失敗原因、甲方期望等，制定個(gè)性化的修復(fù)手術(shù)方案。該方案應(yīng)在手術(shù)前向甲方詳細(xì)說(shuō)明，經(jīng)甲方書面確認(rèn)后實(shí)施。手術(shù)方案應(yīng)包括但不限于采用的手術(shù)方法、使用的材料或器械、手術(shù)步驟、預(yù)期效果以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解隆鼻失敗修復(fù)手術(shù)的詳細(xì)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。有權(quán)對(duì)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后護(hù)理進(jìn)行監(jiān)督。在乙方違反本協(xié)議約定或存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于賠償損失、重新進(jìn)行修復(fù)手術(shù)等。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自身的健康狀況、過(guò)敏史、既往病史等與手術(shù)相關(guān)的信息。若因甲方隱瞞或不實(shí)告知導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，確保身體條件符合手術(shù)要求。積極配合乙方進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后護(hù)理，遵守乙方制定的術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并按照乙方要求進(jìn)行術(shù)前檢查。有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)費(fèi)用。在甲方違反本協(xié)議約定或不配合手術(shù)及術(shù)后護(hù)理時(shí)，有權(quán)拒絕繼續(xù)提供服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定合理的手術(shù)修復(fù)方案，并確保該方案符合甲方的實(shí)際情況和醫(yī)療安全要求。向甲方充分說(shuō)明手術(shù)修復(fù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等，確保甲方在充分知情的情況下做出決定，并取得甲方的書面同意。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員為甲方實(shí)施手術(shù)修復(fù)。手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。術(shù)后為甲方提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，密切關(guān)注甲方的恢復(fù)情況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給任何第三方。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：本次隆鼻失敗修復(fù)手術(shù)的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、術(shù)后復(fù)查費(fèi)等與手術(shù)修復(fù)相關(guān)的一切費(fèi)用，但不包括可能因手術(shù)意外或并發(fā)癥導(dǎo)致的額外治療費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）；在手術(shù)前______日，支付剩余手術(shù)費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫：______元整）。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用及相應(yīng)違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的損失。若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)告知自身健康狀況、過(guò)敏史、既往病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，或未按照乙方要求進(jìn)行術(shù)前檢查、不配合手術(shù)及術(shù)后護(hù)理，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于乙方因此支付的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為甲方實(shí)施手術(shù)修復(fù)，或手術(shù)過(guò)程中因乙方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)失敗或出現(xiàn)醫(yī)療事故，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的手術(shù)費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的直接損失和間接損失（如誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等），并根據(jù)實(shí)際情況為甲方重新進(jìn)行修復(fù)手術(shù)或采取其他合理的補(bǔ)救措施。若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分說(shuō)明手術(shù)修復(fù)的詳細(xì)情況，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下做出錯(cuò)誤決定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方有權(quán)要求乙方退還已支付的手術(shù)費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方泄露甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.盡管乙方將盡最大努力確保手術(shù)的成功，但隆鼻失敗修復(fù)手術(shù)仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括但不限于出血、感染、腫脹、疼痛、假體排斥、皮膚壞死、瘢痕增生、外觀不對(duì)稱、呼吸不暢等。2.乙方應(yīng)在手術(shù)前向甲方詳細(xì)說(shuō)明可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。若手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，乙方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行處理，盡力減少甲方的損失。但因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥導(dǎo)致的不良后果，乙方不承擔(dān)完全責(zé)任，具體責(zé)任承擔(dān)比例將根據(jù)實(shí)際情況，按照醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定結(jié)果確定。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：_________