現代安全生產管理理論1現代安全生產管理理論、方法、模式是20世紀50年代進入我國的。在20世紀六七十年代，我國開始吸收并研究事故致因理論、事故預防理論和現代安全生產管理思想。20世紀八九十年代，開始研究企業安全生產風險評價、危險源辨識和監控，一些企業管理者開始嘗試安全生產風險管理。20世紀末，我國幾乎與世界工業化國家同步研究并推行了職業健康安全管理體系。進入21世紀以來，我國有些學者提出了系統化的企業安全生產風險管理理論雛形，認為企業安全生產管理是風險管理，管理的內容包括危險源辨識、風險評價、危險預警與監測管理、事故預防與風險控制管理及應急管理等。該理論將現代風險管理完全融入安全生產管理之中。2一、安全生產管理原理與原則安全生產管理原理是從生產管理的共性出發，對生產管理中安全工作的實質內容進行科學分析、綜合、抽象與概括所得出的安全生產管理規律。安全生產管理是管理的主要組成部分，遵循管理的普遍規律，既服從管理的基本原理與原則，又有其特殊的原理與原則。安全生產原則是指在生產管理原理的基礎上，指導安全生產活動的通用規則。31.系統原理及原則（1）系統原理的含義。系統原理是現代管理學的一個最基本原理。它是指人們在從事管理工作時，運用系統理論、觀點和方法，對管理活動進行充分的系統分析，以達到管理的優化目標，即用系統論的觀點、理論和方法來認識和處理管理中出現的問題。所謂系統，是由相互作用和相互依賴的若干部分組成的有機整體。任何管理對象都可以作為一個系統。系統可以分為若干個子系統，子系統可以分為若干個要素，即系統是由要素組成的。按照系統的觀點，管理系統具有6個特征，即集合性、相關性、目的性、整體性、層次性和適應性。4安全生產管理系統是生產管理的一個子系統，包括各級安全管理人員、安全防護設備與設施、安全管理規章制度、安全生產操作規范和規程，以及安全生產管理信息等。安全貫穿于生產活動的方方面面，安全生產管理是全方位、全天候且涉及全體人員的管理。（2）運用系統原理的原則1）動態相關性原則。動態相關性原則告訴我們，構成管理系統的各要素是運動和發展的，它們既相互聯系，又相互制約。顯然，如果管理系統的各要素都處于靜止狀態，就不會發生事故。52）整分合原則。高效的現代安全生產管理必須在整體規劃下明確分工，在分工基礎上有效綜合，這就是整分合原則。運用該原則，要求企業管理者在制定整體目標和進行宏觀決策時，必須將安全生產納入其中，在考慮資金、人員和體系時，都必須將安全生產作為一項重要內容考慮。3）反饋原則。反饋是控制過程中對控制機構的反作用。成功、高效的管理，離不開靈活、準確、快速的反饋。企業生產的內部條件和外部環境在不斷變化，所以必須及時捕獲、反饋各種安全生產信息，以便及時采取行動。64）封閉原則。在任何一個管理系統內部，管理手段、管理過程等必須構成一個連續封閉的回路，才能形成有效的管理活動，這就是封閉原則。封閉原則告訴我們，在企業安全生產中，各管理機構之間、各種管理制度和方法之間，必須具有緊密的聯系，形成相互制約的回路，才能有效。72.人本原理及原則（1）人本原理的含義。在管理中必須把人的因素放在首位，體現以人為本的指導思想，這就是人本原理。以人為本有兩層含義：一是一切管理活動都是以人為本展開的，人既是管理的主體，又是管理的客體，每個人都處在一定的管理層面上，離開人就無所謂管理；二是管理活動中，作為管理對象的要素和管理系統各環節，都是需要人掌管、運作、推動和實施的。8（2）運用人本原理的原則1）動力原則。推動管理活動的基本力量是人，管理必須有能夠激發人的工作能力的動力，這就是動力原則。對于管理系統，有3種動力，即物質動力、精神動力和信息動力。2）能級原則。現代管理認為，單位和個人都具有一定的能量，并且可以按照能量的大小順序排列，形成管理的能級，就像原子中電子的能級一樣。在管理系統中，建立一套合理能級，根據單位和個人能量的大小安排其工作，發揮不同能級的能量，保證結構的穩定性和管理的有效性，這就是能級原則。93）激勵原則。管理中的激勵就是利用某種外部誘因的刺激，調動人的積極性和創造性。以科學的手段，激發人的內在潛力，使其充分發揮積極性、主動性和創造性，這就是激勵原則。人的工作動力來源于內在動力、外部壓力和工作吸引力。4）行為原則。需要與動機是人的行為的基礎，人類的行為規律是需要決定動機，動機產生行為，行為指向目標，目標完成需要得到滿足，于是又產生新的需要、動機、行為，以實現新的目標。安全生產工作重點是防治人的不安全行為。103.預防原理及原則（1）預防原理的含義。安全生產管理工作應該做到預防為主，通過有效的管理和技術手段，減少和防止人的不安全行為和物的不安全狀態，從而使事故發生的概率降到最低，這就是預防原理。在可能發生人身傷害、設備或設施損壞以及環境破壞的場合，應事先采取措施，防止事故發生。（2）運用預防原理的原則1）偶然損失原則。事故后果以及后果的嚴重程度，都是隨機的、難以預測的。反復發生的同類事故，并不一定產生完全相同的后果，這就是事故損失的偶然性。偶然損失原則告訴我們，無論事故損失的大小，都必須做好預防工作。112）因果關系原則。事故的發生是許多因素互為因果連續發生的最終結果，只要誘發事故的因素存在，發生事故是必然的，只是時間或遲或早而已，這就是因果關系原則。3）3E原則。造成人的不安全行為和物的不安全狀態的原因可歸結為4個方面：技術原因、教育原因、身體和態度原因以及管理原因。針對這4個方面的原因，可以采取3種防止對策，即工程技術（engineering）對策、教育（education）對策和法制（enforcement）對策，即所謂3E原則。124）本質安全化原則。本質安全化原則是指從一開始和從本質上實現安全化，從根本上消除事故發生的可能性，從而達到預防事故發生的目的。本質安全化原則不僅可以應用于設備、設施，還可以應用于建設項目。4.強制原理及原則（1）強制原理的含義。采取強制管理的手段控制人的意愿和行為，使個人的活動、行為等受到安全生產管理要求的約束，從而實現有效的安全生產管理，這就是強制原理。強制就是絕對服從，不必經被管理者同意便可采取控制行動。13（2）運用強制原理的原則1）安全第一原則。安全第一就是要求在進行生產和其他工作時把安全工作放在一切工作的首要位置。當生產和其他工作與安全發生矛盾時，要以安全為主，生產和其他工作要服從于安全，這就是安全第一原則。2）監督原則。監督原則是指在安全工作中，為了使安全生產法律法規得到落實，必須明確安全生產監督職責，對企業生產中的守法和執法情況進行監督。14二、事故致因理論1.海因里希事故因果連鎖理論1931年，美國安全工程師海因里希第一次提出了事故因果連鎖理論，闡述導致傷亡事故各種原因因素間及與傷害間的關系，認為傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，盡管傷害可能在某瞬間突然發生，卻是一系列原因事件相繼發生的結果。（1）傷害事故連鎖構成。海因里希把工業傷害事故的發生發展過程描述為具有一定因果關系的事件的連鎖發生過程。151）人員傷亡的發生是事故的結果。2）事故的發生是由于人的不安全行為或物的不安全狀態。3）人的不安全行為或物的不安全狀態是由人的缺點造成的。4）人的缺點是由于不良環境誘發的，或者是由先天的遺傳因素造成的。16（2）事故連鎖過程影響因素。海因里希將事故因果連鎖過程因素概括為以下5個：1）遺傳及社會環境。遺傳及社會環境是造成人的性格上缺點的原因。遺傳因素可能造成魯莽、固執等不良性格；社會環境可能妨礙教育，助長性格的缺點發展。2）人的缺點。人的缺點是使人產生不安全行為或造成機械、物質不安全狀態的原因，它包括魯莽、固執、過激、神經質、輕率等性格上的先天缺點，以及缺乏安全生產知識和技術等后天的缺點。173）人的不安全行為或物的不安全狀態。人的不安全行為或物的不安全狀態是指那些曾經引起過事故，可能再次引起事故的人的行為或機械、物質的狀態，它們是造成事故的直接原因。4）事故。事故是指由物體、物質、人或放射線等的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。5）傷害。由事故直接產生的人身傷害。18海因里希用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關系。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發生連鎖反應，其余幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去中間的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。他認為，企業安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質的不安全狀態，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發生，如圖所示。1920海因里希事故因果連鎖理論海因里希的工業安全理論主要闡述了工業事故發生的因果連鎖論，與他關于在生產安全問題中人與物的關系、事故發生頻率與傷害嚴重度之間的關系、不安全行為的原因等工業安全中最基本的問題一起，曾被稱作“工業安全公理”，受到世界上許多國家生產安全工作學者的贊同。212.現代因果連鎖理論與早期的事故頻發傾向、海因里希因果連鎖等理論強調人的性格、遺傳特征等不同，第二次世界大戰后，人們逐漸認識到管理因素作為背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態是工業事故的直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深層的、背后的原因，改進企業管理，才能有效地防止事故。博德在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了現代事故因果連鎖理論，如圖所示。2223現代事故因果連鎖理論博德現代事故因果連鎖理論主要觀點包括以下5個方面。（1）控制不足——管理。事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。安全管理人員應該充分認識到，他們的工作要以得到廣泛承認的企業管理原則為基礎，即安全管理者應該懂得管理的基本理論和原則。控制是管理機能（計劃、組織、指導、協調及控制）中的一種機能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對人的不安全行為和物的不安全狀態的控制。它是安全管理工作的核心。24在安全管理中，企業領導者的安全方針、政策及決策占有十分重要的位置。它包括生產及安全的目標，職員的配備，資料的利用，責任及職權范圍的劃分，職工的選擇、訓練、安排、指導及監督，信息傳遞，設備器材及裝置的采購、維修及設計，正常及異常時的操作規程，設備的維修保養等。管理系統是隨著生產的發展而不斷發展完善的，十全十美的管理系統并不存在。由于管理上的缺欠，使得能夠導致事故的基本原因出現。25（2）基本原因——起源論。為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。所謂起源論，強調找出問題的基本的、背后的原因，而不僅停留在表面的現象上。只有這樣，才能實現有效的控制。基本原因包括個人原因及與工作有關的原因。個人原因包括缺乏知識或技能、動機不正確、身體上或精神上的問題等。工作方面的原因包括操作規程不合適，設備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等，以及溫度、壓力、濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸氣、通風、噪聲、照明、周圍的狀況（容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、有危險的物體）等環境因素。只有找出這些基本原因，才能有效地預防事故的發生。26（3）直接原因——征兆。不安全行為和不安全狀態是事故的直接原因，這點是最重要的、必須加以追究的原因。但是，直接原因不過是基本原因的征兆，是一種表面現象。在實際工作中，如果只抓住作為表面現象的直接原因而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠不能從根本上杜絕事故的發生。另一方面，安全管理人員應該能夠預測及發現這些作為管理缺欠的征兆的直接原因，采取恰當的改善措施；同時，為了在經濟上及實際可能的情況下采取長期的控制對策，必須努力找出其基本原因。27（4）事故——接觸。從實用的目的出發，往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷和死亡、財產損失的不希望的事件。但是，越來越多的學者從能量的觀點把事故看作人的身體或構筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常活動的物質的接觸。于是，防止事故就是防止接觸。為了防止接觸，可以通過改進裝置、材料及設施，防止能量釋放，通過訓練、提高工人識別危險的能力，佩戴個人防護用品等來實現。28（5）損失——受傷、損壞。博德的模型中的傷害包括了工傷、職業病以及對人員精神方面、神經方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統稱為損失。在許多情況下，可以采取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減少。如對受傷人員迅速搶救，對設備進行搶修，以及平日對人員進行應急訓練等。此外，亞當斯也提出了與博德事故因果連鎖理論類似的理論。他把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全狀態稱作現場失誤，不安全行為和不安全狀態是操作者在生產過程中的錯誤行為及生產條件方面的問題。采用現場失誤這一術語，其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態的性質。29現代事故因果連鎖理論把考察的范圍局限在企業內部，用以指導企業的安全工作。實際上，工業傷害事故發生的原因是很復雜的，一個國家、地區的政治、經濟、文化、科技發展水平等諸多社會因素，對傷害事故的發生和預防有著重要的影響，不僅局限在企業內部。日本北川徹三基于此考慮，作了一些修正，提出新的事故因果連鎖理論，認為事故的基本原因應該包括3個方面：1）管理原因。企業領導者不夠重視安全，作業標準不明確，維修保養制度方面的缺陷，人員安排不當，職工積極性不高等管理上的缺陷。302）學校教育原因。小學、中學、大學等教育機構的安全教育不充分。3）社會或歷史原因。社會安全觀念落后，安全法規或安全管理、監督機構不完備等。北川徹三認為事故的間接原因包括4個方面：1）技術原因。機械、裝置、建筑物等的設計、建造、維護等技術方面的缺陷。2）教育原因。由于缺乏安全知識及操作經驗，不知道、輕視操作過程中的危險性和安全操作方法，或操作不熟練、習慣操作等。3）身體原因。身體狀態不佳，如頭痛、昏迷、癲癇等疾病，或近視、耳聾等生理缺陷，或疲勞、睡眠不足等。314）精神原因。消極、抵觸、不滿等不良態度，焦躁、緊張、恐懼、偏激等精神不安定，狹隘、頑固等不良性格，以及智力方面的障礙。在上述的4種間接原因中，前面兩種原因比較普遍，后面兩種原因較少出現。但這些基本原因和間接原因中的個別因素已經超出了企業安全工作，甚至安全學科的研究范圍。充分認識這些原因因素，綜合利用可能的科學技術、管理手段，改善或消除基本原因、間接原因因素，才可能從根本上達到預防傷害事故的目的，這為我們從社會角度來思考和預防事故提供了理論基礎。323.能量意外釋放理論能量意外釋放理論揭示了事故發生的物理本質，為人們設計及采取安全技術措施提供了理論依據。（1）能量意外釋放理論概述1）能量意外釋放理論的提出。1961年吉布森提出了事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，意外釋放的各種形式的能量是構成傷害的直接原因。因此，應該通過控制能量，或控制作為能量達及人體媒介的能量載體來預防傷害事故。33在吉布森的研究基礎上，1966年美國運輸部安全局局長哈登完善了能量意外釋放理論，認為人受傷害的原因只能是某種能量的轉移。并提出了能量逆流于人體造成傷害的分類方法，將傷害分為兩類：第一類傷害是由于施加了局部或全身性損傷閾值的能量引起的；第二類傷害是由影響了局部或全身性能量交換引起的，主要指中毒窒息和凍傷。哈登認為，在一定條件下某種形式的能量能否產生傷害，造成人員傷亡事故，取決于能量大小、接觸能量時間長短和頻率以及力的集中程度。根據能量意外釋放論，可以利用各種屏蔽來防止意外的能量轉移，從而防止事故的發生。342）事故致因和表現形式①事故致因。能量在生產過程中是不可缺少的，人類利用能量做功以實現生產目的。人類為了利用能量做功，必須控制能量。在正常生產過程中，能量受到種種約束和限制，按照人們的意志流動、轉換和做功。如果由于某種原因，能量失去了控制，超越了人們設置的約束或限制而意外地逸出或釋放，必然造成事故，如圖所示。3536能量意外釋放理論示意圖如果失去控制的、意外釋放的能量達及人體，并且能量的作用超過了人們的承受能力，人體必將受到傷害。根據能量意外釋放理論，傷害事故原因是：接觸了超過機體組織（或結構）抵抗力的某種形式的過量的能量；有機體與周圍環境的正常能量交換受到了干擾（如窒息、淹溺等）。因而，各種形式的能量是構成傷害的直接原因。同時，也常常通過控制能量，或控制達及人體媒介的能量載體來預防傷害事故。②能量轉移造成事故的表現。機械能、電能、熱能、化學能、電離及非電離輻射、聲能和生物能等形式的能量，都可能導致人員傷害。其中前4種形式的能量引起的傷害最為常見。37意外釋放的機械能是造成工業傷害事故的主要能量形式。處于高處的人員或物體具有較高的勢能，當人員具有的勢能意外釋放時，將發生墜落或跌落事故。當物體具有的勢能量意外釋放時，將發生物體打擊等事故。除了勢能外，動能是另一種形式的機械能，各種運輸車輛和各種機械設備的運動部分都具有較大的動能，工作人員一旦與之接觸，將發生車輛傷害或機械傷害事故。現代化工業生產中廣泛利用電能，當人們意外地接近或接觸帶電體時，可能發生觸電事故而受到傷害。38工業生產中廣泛利用熱能，生產中利用的電能、機械能或化學能可以轉變為熱能，可燃物燃燒時釋放出大量的熱能，人體在熱能的作用下，可能遭受燒灼或發生燙傷。有毒有害的化學物質使人員中毒，是化學能引起的典型傷害事故。研究表明，人體對每一種形式能量的作用都有一定的抵抗能力，或者說有一定的傷害閾值。當人體與某種形式的能量接觸時，能否產生傷害及傷害的嚴重程度如何，主要取決于作用于人體的能量的大小。作用于人體的能量越大，造成嚴重傷害的可能性越大。此外，人體接觸能量的時間長短和頻率、能量的集中程度以及身體接觸能量的部位等，也影響人員傷害程度。39（2）事故防范對策。從能量意外釋放理論出發，預防傷害事故就是防止能量或危險物質的意外釋放，防止人體與過量的能量或危險物質接觸。哈登認為，預防能量轉移于人體的安全措施可用屏蔽防護系統。約束限制能量，防止人體與能量接觸的措施稱為屏蔽，這是一種廣義的屏蔽。同時，他指出，屏蔽設置得越早，效果越好。按能量大小可建立單一屏蔽或多重的冗余屏蔽。在工業生產中經常采用的防止能量意外釋放的屏蔽措施主要有以下幾種：401）用安全的能源代替不安全的能源。有時被利用的能源危險性較高，這時可考慮用較安全的能源取代。例如，在容易發生觸電的作業場所，用壓縮空氣動力代替電力，可以防止發生觸電事故；還有用水力采煤代替火藥爆破等。但是應該看到，絕對安全的事物是沒有的，以壓縮空氣做動力雖然避免了觸電事故，但壓縮空氣管路破裂、脫落的軟管抽打等都帶來了新的危害。2）限制能量。即限制能量的大小和速度，規定安全極限量，在生產工藝中盡量采用低能量的工藝或設備。這樣即使發生了意外的能量釋放，也不致發生嚴重傷害。例如，利用低電壓設備防止電擊，限制設備運轉速度以防止機械傷害，限制露天爆破裝藥量以防止個別飛石傷人等。413）防止能量蓄積。能量的大量蓄積會導致能量突然釋放，因此，要及時泄放多余能量，防止能量蓄積。例如，應用低高度勢能控制爆炸性氣體濃度，通過接地消除靜電蓄積，利用避雷針放電保護重要設施等。4）控制能量釋放。如建立水閘墻，防止高勢能地下水突然涌出。5）延緩釋放能量。緩慢地釋放能量可以降低單位時間內釋放的能量，減輕能量對人體的作用。例如，采用安全閥、逸出閥控制高壓氣體；采用全面崩落法管理煤巷頂板，控制地壓；用各種減振裝置吸收沖擊能量，防止人員受到傷害等。426）開辟釋放能量的渠道。如安全接地可以防止觸電，在礦山探放水可以防止透水，抽放煤體內瓦斯可以防止瓦斯蓄積爆炸等。7）設置屏蔽設施。屏蔽設施是一些防止人員與能量接觸的物理實體，即狹義的屏蔽。屏蔽設施可以被設置在能源上，如安裝在機械轉動部分外面的防護罩；也可以被設置在人員與能源之間，如安全圍欄等。人員佩戴的個體防護裝備，可被看作是設置在人員身上的屏蔽設施。438）在人、物與能源之間設置屏障，在時間或空間上把能量與人隔離。在生產過程中有兩種或兩種以上的能量相互作用引起事故的情況。例如，一臺吊車移動的機械能作用于化工裝置，使化工裝置破裂而有毒物質泄漏，引起人員中毒。針對兩種能量相互作用的情況，我們應該考慮設置兩組屏蔽設施：一組設置于兩種能量之間，防止能量間的相互作用；一組設置于能量與人之間，防止能量達及人體，如防火門、防火密閉等。449）提高防護標準。如采用雙重絕緣工具防止高壓電能觸電事故；對瓦斯連續監測和遙控遙測以及增強對傷害的抵抗能力；用耐高溫、耐高寒、高強度材料制作的個體防護用具等。10）改變工藝流程。如改變不安全流程為安全流程，用無毒少毒物質代替劇毒有害物質等。11）修復或急救。治療、矯正以減輕傷害程度或恢復原有功能；做好緊急救護，進行自救教育；限制災害范圍，防止事態擴大等。454.軌跡交叉理論（1）軌跡交叉理論的提出。隨著生產技術的提高以及事故致因理論的發展完善，人們對人和物兩種因素在事故致因理論中地位的認識發生了很大變化。一方面是在生產技術進步的同時，生產裝置、生產條件安全的問題越來越引起人們的重視；另一方面是人們對人的因素研究不斷深入，能夠正確區分人的不安全行為和物的不安全狀態。46約翰遜認為，判斷到底是不安全行為還是不安全狀態，受研究者主觀因素的影響，取決于他認識問題的深刻程度。許多人由于缺乏有關失誤方面的知識，把由于人失誤造成的不安全狀態看作是不安全行為。一起傷亡事故的發生，除了人的不安全行為之外，一定還存在某種不安全狀態，并且不安全狀態對事故發生作用更大些。47斯奇巴提出，生產操作人員與機械設備兩種因素都對事故的發生有影響，且機械設備的危險狀態對事故的發生作用更大些，只有當兩種因素同時出現，才能發生事故。上述理論被稱為軌跡交叉理論，該理論的主要觀點是：在事故發展進程中，人的因素運動軌跡與物的因素運動軌跡的交點就是事故發生的時間和空間，即人的不安全行為和物的不安全狀態發生于同一時間、同一空間，或者說人的不安全行為與物的不安全狀態相通，則將在此時間、空間發生事故。48軌跡交叉理論作為一種事故致因理論，強調人的因素和物的因素在事故致因中占有同等重要的地位。按照該理論，可以通過避免人與物兩種因素運動軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不安全狀態同時、同地出現，來預防事故的發生。（2）軌跡交叉理論作用原理。軌跡交叉理論將事故的發生發展過程描述為：基本原因→間接原因→直接原因→事故→傷害。從事故發展運動的角度，這樣的過程被形容為事故致因因素導致事故的運動軌跡，具體包括人的因素運動軌跡和物的因素運動軌跡。491）人的因素運動軌跡。人的不安全行為基于生理、心理、環境、行為等方面而產生。①生理、先天身心缺陷。②社會環境、企業管理上的缺陷。③后天的心理缺陷。④視、聽、嗅、味、觸等感官能量分配上的差異。⑤行為失誤。502）物的因素運動軌跡。在物的因素運動軌跡中，在生產過程各階段都可能產生不安全狀態。①設計上的缺陷，如用材不當、強度計算錯誤、結構完整性差、采礦方法不適應礦床圍巖性質等。②制造、工藝流程上的缺陷。③維修保養上的缺陷，降低了可靠性。④使用上的缺陷。⑤作業場所環境上的缺陷。51在生產過程中，人的因素運動軌跡按①→②→③→④→⑤的方向順序進行，物的因素運動軌跡按①→②→③→④→⑤的方向進行，人、物兩軌跡相交的時間與地點，就是發生傷亡事故的“時空”，也就導致了事故的發生。值得注意的是，許多情況下人與物又互為因果。例如，有時物的不安全狀態誘發了人的不安全行為，而人的不安全行為又促進了物的不安全狀態的發展，或導致新的不安全狀態出現。因此，實際的事故并非簡單地按照上述人、物兩條軌跡進行，而是呈現非常復雜的因果關系。52若設法排除機械設備或處理危險物質過程中的隱患，或者消除人為失誤和不安全行為，使兩事件鏈連鎖中斷，則兩系列運動軌跡不能相交，危險就不會出現，就可避免事故發生。對人的因素而言，強調工種考核，加強安全教育和技術培訓，進行科學的安全管理，從生理、心理和操作管理上控制人的不安全行為的產生，就等于阻斷了事故產生的人的因素軌跡。但是，對自由度很大且身心性格氣質差異較大的人是難以控制的，偶然失誤很難避免。在多數情況下，由于企業管理不善，使工人缺乏教育和訓練或者機械設備缺乏維護、檢修以及安全裝置不完備，導致了人的不安全行為或物的不安全狀態。53軌跡交叉理論突出強調的是阻斷物的事件鏈，提倡采用可靠性高、結構完整性強的系統和設備，大力推廣保險系統、防護系統和信號系統及高度自動化和遙控裝置。這樣，即使人為失誤，構成①→⑤系列，也會因安全閉鎖等可靠性高的安全系統的作用，控制住①→⑤系列的發展，可完全避免傷亡事故的發生。一些領導和管理人員總是錯誤地把一切傷亡事故歸咎于操作人員違章作業。實際上，人的不安全行為也是由于教育培訓不足等管理欠缺造成的。管理的重點應放在控制物的不安全狀態上，即消除“起因物”，這樣就不會出現“施害物”，阻斷物的因素運動軌跡，使人與物的軌跡不相交叉，事故即可避免，如圖所示。5455人與物兩系列形成事故的系統實踐證明，消除生產作業中物的不安全狀態，可以大幅度地減少傷亡事故的發生。例如，美國鐵路列車安裝自動連接器之前，每年都有數百名鐵路工人死于車輛連接作業事故中，鐵路部門的負責人把事故的責任歸咎于工人的錯誤或不注意。后來，鐵路部門根據政府法令的要求，把所有鐵路車輛都裝上了自動連接器，車輛連接作業中的死亡事故也因此大大減少。565.系統安全理論（1）系統安全理論的提出。系統安全是指在系統壽命周期內應用系統安全管理及系統安全工程原理，識別危險源并使其危險性減至最小，從而使系統在規定的性能、時間和成本范圍內達到最佳的安全程度。系統安全的基本原則是在一個新系統的構思階段就必須考慮其安全性的問題，制定并開始執行安全工作規劃——系統安全活動，并且把系統安全活動貫穿于系統壽命周期，直到系統報廢為止。57（2）系統安全理論的主要觀點。系統安全理論包括很多區別于傳統安全理論的創新概念。1）在事故致因理論方面，改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件的故障在事故致因中作用的傳統觀念，開始考慮如何通過改善物的系統的可靠性來提高復雜系統的安全性，從而避免事故。582）沒有任何一種事物是絕對安全的，任何事物中都潛伏著危險因素。通常所說的安全或危險只不過是一種主觀的判斷。能夠造成事故的潛在危險因素稱作危險源，來自某種危險源的造成人員傷害或物質損失的可能性叫作危險。危險源是一些可能出問題的事物或環境因素，而危險表征潛在的危險源造成傷害或損失的機會，可以用概率來衡量。3）不可能根除一切危險源和危險，可以減少來自現有危險源的危險性，應減少總的危險性而不是只消除幾種選定的危險。594）由于人的認識能力有限，有時不能完全認識危險源和危險，即使認識了現有的危險源，隨著生產技術的發展，新技術、新工藝、新材料和新能源的出現，又會產生新的危險源。由于受技術、資金、勞動力等因素的限制，對于認識了的危險源也不可能完全根除。由于不能全部根除危險源，只能把危險降低到可接受的程度，即可接受的危險。安全工作的目標就是控制危險源，努力把事故發生概率降到最低，萬一發生事故，可把傷害和損失控制在最低的程度上。60（3）系統安全中的人失誤。人作為一種系統元素，發揮功能時會發生失誤。系統安全中采用術語“人失誤”。里格比認為，人失誤是人的行為結果超出了系統的某種可接受的限度。換言之，人失誤是指人在生產操作過程中實際實現的功能與被要求的