護理安全管理制度

1.定期開展護理安全教育和相關法律知識教育，提高護士的法律意

識和自我保護意識，強化護理風險管理意識。

2.落實各項護理規章制度，保證各項護理操作規范化。

3.按照《病歷書寫規范》要求，客觀、真實、準確、及時、完整書寫

各項護理記錄。

4.依據護理質量評價標準，定期進行檢查、分析，及時發現護理安全

隱患，及時糾正處理。

5.提高護士職業素質、服務技能和溝通能力，建立良好的護患關系,

及時化解護患矛盾與糾紛。

6、協調護理工作與相關科室、部門的銜接，發現問題共同分析、查

找原因、及時改進與反饋。

7、對重大護理過失行為，應及時處理、登記并逐級匯報；及時組織

相關人員進行討論、分析發生的原因，確定過失行為的性質，提出處

理意見和防范措施。

病人身份識別制度和程序

1.病人在院期間，應被正確識別身份，包括門急診病人和住院病人。

2、住院病人均佩戴腕帶作為身份識別標志。佩戴腕帶時填入的識別

信息必須經兩人核對；若損壞更新，同樣需要經兩人核對。

3.病人流動過程中能被正確識別（如加床、轉床、手術、外出檢查）。

4.有過敏史者、手術病人、意識模糊或不清、危重病人、母嬰必須佩

戴腕帶作為身份識別標志。

5.醫技人員在給病人進行特殊檢查、樣本收集、特殊藥物治療使用腕

帶標識時，實行雙核對。

6.醫生查房時需要核對病人兩種以上信息。可通過讀取腕帶信息達到

準確快速的確認病人、讀取病人信息的目的。

7、護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執行三查七對制度，至少

同時使用兩種病人識別的方法，不得以床號作為識別的依據。

8、在手術病人轉運交接中有識別病人身份的具體措施如：手術病人

進手術室前，由病房護士與手術室護士核對病人腕帶標識，病人床

號、姓名、性別、住院號、科別、血型；手術中、手術結束、手術病

人回室時再次核對。

9、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥病人在診療活動中使用腕帶

作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并按要求做好登記記錄。

腕帶識別標識制度

1.手術病人（包括微創手術）、危重病人、加床病人及過敏性體質病

人必須佩帶腕帶，作為病人識別標志。

2.腕帶填入的識別信息必須經兩人核對后方可使用。若有損壞，及時

更新，同樣需要經兩人核對。

3、有藥物過敏者，應使用“橙色”的警示腕帶。

4、按操作規范給病人佩戴腕帶，墊廣2指按緊搭扣，松緊適宜，防

止扭曲、勒傷。病人出院時去除腕帶。

5.執行各項治療、護理操作時均需核對腕帶。

（2）備藥前檢查藥品的質量，注意有無變質，瓶身有無裂縫，有效

期和批號，如不符合要求或標簽不清者不得使用。

（3）擺藥后必須經2人核對方可執行。

（4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒麻、限制藥

時，要經過反復核對；用后保留安甑。同時使用多種藥物時要注意有

無配伍禁忌。

（5）發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，方可執行。

3.輸血查對

1）抽血交叉配血查對：

（1）根據醫囑、輸血申請單，經二人核對病人姓名、性別、年齡、

病案號、病室/門急診、床號、血型、診斷，并與病人核實后方可抽血

配型。

（2）準備采血管，核對病人姓名、病案號、病室/門急診、床號、血

型，貼好標簽。

（3）到病人床邊抽血，再次核對病人姓名、性別、年齡、病案號、

病室/門急診、床號、血型、診斷，并與病人核實后方可抽血。

2）取血查對：到11庫取血時，醫護人員與血庫共同核對病人姓名、

病案號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果、

血制品的外觀后取回血制品。

3）輸血查對

（I）輸血查對：輸血前，兩名醫護人員：

①持交叉配血報告單與病歷核對受血者姓名、病案號；

②交叉配血報告單：受血者姓名、病案號、病室/門急診、血型（包括

Rh因子）、血液成分、有無凝集反應；

③查血袋標簽：獻血者姓名、血型（包括Rh因子）、儲血號及血液有

效期；

④查交叉配血報告和血袋標簽上的血型（包括Rh因子）、儲血號是

否一致；

⑤查血袋有無破損及滲漏、血袋內血液有無溶血及凝塊。

核對無誤后，雙方簽字。

（2）輸血時，兩名醫護人員持受血者病歷、交叉配血報告單、血袋

共同核對病人姓名、病案號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有

無凝集反應及獻血者姓名、血型、儲血號及血液有效期；同時讓病人

自訴姓名及血型（包括Rh因子）。核對無誤后，開始輸注。

（3）輸血完畢保留血袋24小時，以備必要時送檢。

（4）輸血完畢，將交叉配血報告單保留在病例中。

4.飲食查對

（1）每日查對醫囑后，以飲食單作依據，核對病人床前飲食卡，對姓

名、床號及飲食種類。

（2）發飲食前再查對飲食單與飲食種類是否相符。

（3）開飯時在病床前再查對一次。

5.手術病人查對

（1）術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、

診斷、手術名稱及部位（左、右）。

（2）查手術名稱及配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。

（3）查無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

（4）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對吸水巾、紗布、器械

的數目是否與手術前數目相符。

（5）手術取下的標本應由護士與手術者核對，再填寫病理檢驗單送

檢。

關鍵流程識別措施

1.急診、病房、手術室、重癥監護病房之間設交接記錄單，并由交接

雙方科室人員共同核對簽名，且記錄符合要求。

2.急診、病房、手術室、重癥監護病房與相關醫技科室之間設交接記

錄本，并由交接雙方科室人員共同核對簽名。

3、急診、病房、手術室、重癥監護病房，及其與相關醫技科室之間

以患者姓名、腕帶作為識別患者身份的措施，并由交接雙方科室人員

共同核對簽名。

4.危重病人由醫護人員或經過培訓的專門人員陪送、陪檢。

病人安全轉運規范

1.轉運刖

（1）病情評估：對病情進行正確的評估是整個流程安全的基礎。

（2）解釋：告知病人、通知家屬、聯系轉往科室或相關檢查科室。

（3）備齊用物：準運工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據病

情備急救藥品器械、其他物品。

（4）妥善處理動靜脈管路。

（5）可靠固定引流裝置。

重點一一導管安全原則：確保通暢、妥善同定、標記在位、防止感染。

2.轉運中

（1）注意保暖。

（2）密切監測各項生命指征（始終站在推床頭側）。

（3）保證生命支持設備工作穩定。

（4）轉運過程中病人頭部始終處于高位。

（5）保證各種管路固定可靠。

（6）防止病人發生意外損傷。

（7）做好心理護理。

3.轉運后交接

（1）確認病人身份：腕帶、病歷、病人或家屬。

（2）確保病人安全轉移至病床上。

（3）評估生命體征。

（4）交接病人存在的關鍵問題。

（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃

管、尿管、引流管等）。

（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。

（7）用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。

（8）物品：（X片、CT片、MRI片、病歷等）

口頭交接+書面交接：床邊交接完畢后，需雙方護士共同填寫轉科交

接記錄單，確認無誤后簽全名。

護理不良事件管理制度

1.護理不良事件分為護理差錯、護理事故、在院跌倒、護理并發癥、

護理投訴及其他意外事件或突發事件。

2.護理部及各科室具備防范、處理護理不良事件的預案，并不斷修改

完善。

3.發生護理不良事件后，當班護士要立即向護士長和當班醫生匯報,

本著病人安全第一的原則，迅速采取補救措施，盡量避免或減輕對

病人的損害，或將損害降到最低程度。

4.護士長要逐級上報不良事件的經過、原因、后果，并按規定填寫對

應的登記表。情節嚴重的差錯、投訴或病人自殺等突發事件2小時內

上報護理部，其他不良事件48小時內上報護理部，護理部及時了解

情況，給予處理意見，盡量降低對病人的損害。（附：護理不良事件

報告流程）

5,發生護理不良事件的各種有關記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應

妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。

6.護理部制定護理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認真調查、尊

重事實、耐心溝通、端正處理態度，5個工作日內給予答復。重大護

理投訴，上報醫院備案、討論。

7、護理不良事件發生后，病區和科室要組織護士進行討論，分析原

因，提高認識、吸取教訓、改進工作。

8、執行非懲罰性護理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報未造成不

良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的事例。如不按規定

報告、有意隱瞞已發生的護理不良事件，一經查實，視情節輕重給予

處理。

9、各科室和護理部如實登記各類護理不良事件。

10、醫院成立護理質量管理委員會和護理技術管理委員會，對上述事

件每月匯總進行討論，從制度合理性、制度執行、環節管理、流程工

作、職業道德、主觀態度等方面綜合分析，根據事件的情節及對病人

的影響，確定性質，提出獎懲意見和改進措施，在全院護士長會上

傳達，共享經驗教訓，不斷提高護理工作質量。

護理不良事件上報流程

跌倒、墜床防范制度與措施

（-）防范制度

1.準確評估病人基礎疾病及日常活動能力，確立易跌倒的危險

人群。

2.嚴格執行分級護理制度。

3.加強住院病員的安全教育，對危險人群落實陪護制度。

4.完善預防跌倒設施。

（二）措施

1.正確評估病人活動能力，將年紀大于65歲，既往有高血壓、

貧血、冠心病、糖尿病病人及體位性低血壓、全身衰竭、外傷等病人

列入易跌倒的高危人群，床頭懸掛“防墜床”標識。

2.根據分級護理要求定時巡視病人，當病人出現不適或有異常

變化時應立即通知醫生，加強病情觀察做好生活護理。必要時留家人

陪護。對易跌倒的高危人群在外出檢查時有專人護送。

3.加強住院指導包括用藥指導、功能鍛煉等，囑病人住院期間勿穿

塑料、泡沫底拖鞋，老人生活起居動作宜緩慢。指導高危人群家屬留

陪，保證病人起床、如廁、洗澡有人照顧。輸注擴血管藥時應注意輸

液速度，觀察血壓的變化，防止體位性低血壓導致病人跌倒。

4.完善防跌倒設施和溫馨提示語。走廊、廁所及浴室設有扶手，病

床安裝護欄，床尾護欄加固，（老年、危重病人開水送到床頭，）保

證地面無積水、不滑。

5.加強監督管理，護士長定期檢查病房基礎設施的完好情況，及時

維修。

病人跌倒、墜床的處理預案和流程

(-)處理預案

1.病人不慎跌倒，護士立即奔至現場，同時迅速通知醫生。

2.初步評估患者的情況，如意識、測量血壓、查看有無外傷等,

如出現呼吸心跳驟停，立即進行心肺復蘇。

3.病情允許時將患者移至搶救室或病人床上。

4.醫生到場后，協助醫生進行各種必要的檢查，遵醫囑進行處

理。

5.必要時應向上級領導匯報(夜間通知院總值班)。

6.協助醫生通知病人家屬。

7.認真記錄病人跌倒經過及搶救過程。

(-)流程

立即趕至現場一通知醫生一初步評估一病情允許時將病人移至

床上f協助醫生進行各種必要的檢查一對癥處理一匯報上級一通知

家屬->書寫護理記錄

壓瘡防范制度與措施

(-)防范制度

1.建立難免性壓瘡預報制度。

2.加強對高危病人的皮膚評估。

3.對護理人員進行責任心教育，強化基礎護理。

(-)措施

1.按規定使用《壓瘡危險因素評估量表》，對有可能出現皮膚

壓瘡的病人，應懸掛防壓瘡警示標識。

2.應用護理程序重點關心壓瘡的高危人群，采取有效預防措施,

嚴格交接班，責任到人，認真落實各項護理措施，做好護理記錄。

3.針對壓瘡高危患者做好病人及家屬的健康教育，使其掌握預

防壓瘡知識，積極配合。

4.對壓瘡高危患者，評估壓瘡的危險性，及時上報科護士長，科護

士長根據患者皮膚情況上報護理部，必要時組織會診。

5.院前帶入壓瘡，首次護理記錄客觀、真實反映，積極采取治療措

施，防止壓瘡范圍擴大。

6.加強過程管理，動態評價效果。護士長、科護士長、護理部通過

檢查護理措施落實情況，評價預防壓瘡措施的效果。

壓瘡風險評估與病例報告制度

1.評估方法：引入壓瘡危險因素量化評估，NORTON評分法

2.評估對象：一級護理病人

3.評估環節：入院時、轉入時、病情發生變化時

4.評估頻次：

4.1評分＞14分者，住院期間評估一次即可；

4.2評分W14分者，須每周進行評估。

5.對已采取護理措施，但有可能發生壓瘡的患者，護士長應及

時填寫難免壓瘡預報表，于24小時內報科護士長和護理部，必要時

組織會診。

6.院前帶入壓瘡，首次護理記錄客觀、真實反映，積極采取治療措

施，于24小時內向科護士長、護理部報告備案。

7.住院期間發生壓瘡，必須在12小時內向科護士長和護理部報告，

并組織分析原因，采取有效護理措施，護理部根據壓瘡發生性質與

當月護理質量考核掛鉤。

8.隱瞞不報，一經發現從嚴考核。

壓瘡診療與護理規范

(-)診斷

1.壓瘡I期（淤血紅潤期）：局部有紅、腫、痛、麻木，解除

壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。

2.壓瘡H期（炎性浸潤期）：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結，有

水泡易破損，具有疼痛感。

3.壓瘡IH期（淺度潰瘍期）：淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，

疼痛。

4.壓瘡IV期（壞死潰瘍期）：感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、

骨面，壞死組織發黑，有臭味，可致敗血癥。

（-）治療

原則：局部治療為主，輔以全身治療。

1.全身治療：積極治療原發病