醫保信用評價管理辦法演講人：日期:目錄CATALOGUE02信用評價體系構建03評價實施程序規范04評價結果應用機制05信息化支撐系統06監督管理與保障01總則與基本原則01總則與基本原則PART制度制定背景與依據醫療保障制度重要性政策法規依據醫保信用評價需求醫療保障制度是保障人民群眾基本醫療權益、提高醫療水平的重要保障。隨著醫保制度覆蓋面擴大和基金規模增加，需要通過信用評價管理手段，提高醫保管理水平和基金使用效率。本制度依據相關法律法規和政策文件制定，確保信用評價的合法性和有效性。信用評價適用范圍包括各類醫療機構、藥店等，涉及醫保基金支付和使用的單位。醫保定點機構包括職工醫保、居民醫保等各類參保人員，涉及醫保基金支付和使用的個人。醫保參保人員包括醫保管理人員、經辦人員等，涉及醫保管理和服務的人員。醫保管理服務人員分級分類管理原則根據信用評價結果，將醫保定點機構、參保人員和醫保管理服務人員分為不同信用等級，實施分級管理。信用等級劃分分類管理措施動態管理原則針對不同信用等級的醫保定點機構、參保人員和醫保管理服務人員，采取不同的管理措施，包括監管頻次、懲戒措施等。信用等級不是終身制，實行動態管理，根據信用狀況隨時調整等級，確保信用評價的公正性和有效性。02信用評價體系構建PART信用等級劃分標準信用優秀綜合評分較高，醫保支付比例較高，享受更多優惠政策。01信用良好綜合評分中等，醫保支付比例正常，基本享受醫保待遇。02信用一般綜合評分較低，醫保支付比例有所降低，部分政策待遇受限。03信用較差綜合評分很低，醫保支付比例大幅降低，嚴格限制政策待遇。04醫療服務行為包括診療規范、用藥合理性、檢查必要性等。01醫保管理指標涉及醫保費用控制、醫保制度執行等。02患者滿意度評價反映患者就醫體驗和滿意度。03外部評價包括社會監督、媒體曝光等。04多維評價指標設計不同指標賦予不同權重，綜合計算信用得分。加權計算定期對信用評分進行復核，確保評價的時效性。周期評估01020304基于醫療服務、醫保管理等實時數據更新信用評分。實時更新數據將原始評分轉換為信用等級，便于應用和管理。分數轉換動態評分計算模型03評價實施程序規范PART數據采集與核查機制通過醫保信息系統采集醫保定點機構、醫保醫師、參保人員等相關數據。數據采集對采集的數據進行逐一核查，確保數據的真實性、準確性和完整性。數據核查委托第三方審計機構對數據采集和核查過程進行審計，確保數據真實可靠。第三方審計年度評價周期設置評價周期每年進行一次醫保信用評價。01評價標準根據國家和地方政策規定，結合實際情況，制定醫保信用評價標準。02公開透明評價結果向社會公開，接受社會監督。03異議申訴處理流程申訴答復醫保部門應在規定時間內對申訴進行答復，并告知申訴人。03醫保部門受理申訴，并進行復核。02申訴受理申訴提出被評價對象對評價結果有異議的，可在規定時間內提出申訴。0104評價結果應用機制PART差異化監管措施根據信用評價結果，對醫保支付費用進行差異化調整，提高違規成本。醫保支付管理醫保服務協議簽訂日常監督檢查將信用評價結果作為簽訂醫保服務協議的重要參考，違約者將受到更嚴格的監管。對信用評價較低的機構，增加日常監督檢查頻次，及時發現問題并督促整改。聯合獎懲實施規則跨部門協同與衛生健康、市場監管、藥品監管等部門建立信息共享和聯合獎懲機制，共同打擊違法行為。獎勵措施懲戒措施對信用評價優秀的機構，給予政策傾斜、表彰獎勵等激勵措施。對信用評價較低的機構，采取公開曝光、限制參與招投標等懲戒措施。123信用修復申請路徑明確信用修復的條件和程序，鼓勵機構主動糾正失信行為。修復條件包括提交申請、整改落實、審核確認等環節，確保信用修復工作的嚴肅性和有效性。修復程序信用修復后，原失信記錄將按規定進行處理，修復結果作為后續信用評價的重要參考。修復結果應用05信息化支撐系統PART信用信息平臺架構信用信息系統接口與醫療、人社等相關部門的信息系統進行對接，實現信息共享。03實現信用信息的公開透明，便于社會監督。02信用信息公示系統醫保信用信息數據庫存儲參保人員的信用信息，包括違規行為、費用繳納情況等。01跨部門數據共享機制數據共享協議與相關部門簽訂數據共享協議，明確共享數據的范圍、方式、責任等。01數據共享平臺建立跨部門的數據共享平臺，實現數據的及時、準確傳遞。02數據質量控制制定數據質量標準和數據校驗機制，確保數據的準確性和可信度。03系統安全防護要求采取加密、備份等措施，確保數據的安全性和完整性。數據安全系統穩定性權限管理確保系統的穩定運行，防止系統故障和數據丟失。建立嚴格的權限管理制度，防止信息的非法獲取和篡改。06監督管理與保障PART責任主體與職責分工負責醫保信用評價的監督管理工作，制定相關政策和標準，并組織實施。監督管理部門承擔醫保信用評價的具體工作，包括信息采集、評價評級、結果反饋等。醫保經辦機構作為醫保信用評價的對象，應當配合監督管理部門和經辦機構的工作，加強自身建設，提高信用等級。醫療機構和零售藥店全流程監督檢查制度事后監管對醫保信用評價結果進行跟蹤和檢查，對存在問題的醫療機構和零售藥店進行約談、整改或處罰。03通過信息系統實時監控醫療機構和零售藥店的醫保服務行為，及時發現和糾正違規行為。02事中監管事前監管對醫療機構和零售藥店的資質、服務能力、經營狀況等進行審查，確保其符合醫保信用評價的要求。01宣傳培訓長