近年來在國家政策的引導和扶持下，醫養結合廣泛試點，成效顯著，但是也存在一些亟待解決的理論認識誤區和實踐操作偏差,醫養結合關鍵是要實現對醫療資源和養老資源的有機整合和高效利用，使原來條塊分割的兩類資源形成打通使用、一體化服務的機制。1蘭州市醫養結合養老基本現狀近幾年，蘭州市醫養結合社會養老服務體系建設方面開展了卓有成效的工作，一系列健全醫養結合養老服務體系的政策文件相繼出臺，養老服務機構的建設力度不斷加大，1.1政府發揮作用引導根據國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》和《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》市委市政府發揮了政策宏觀引導作用，切實貫徹中共中央關于積極推進醫養結合工作的各項政策法規，針對醫養結合出臺專門性文件，表明政府已將發展醫養結合養老服務作為解決養老問題、加快發展健康服務業的重要舉措之一，為本市醫養結合發展提供了導向。目前全市共有各類養老服務機構31家，其中醫養結合機構29家，醫療機構內設養老機構6家，養老機構內設醫療機構2家，養老機構醫療機構開展協作服務21家，養老機構醫養結合覆蓋率達93.5%[1]。1.2資源實現優勢互補近年蘭州市認真落實國家和市里文件精神，充分發揮服務資源優勢，積極滿足不同群體養老服務需求，在推進醫養結合方面進行了有益的探索和實踐，充分發揮各街道辦事處、區政府各相關部門、轄區各有關單位在轄區老年人戶籍、信息等管理方面的優勢，融合社區日間照料中心、養老院、社區衛生服務機構等對老年人服務的信息，配置老年人監控系統，以家庭為單元，建成“互聯網+醫療服務”服務網絡，適時監控老年人健康狀況。同時，在各有關單位的積極配合下，要堅持試點先行，形成多種醫養結合模式，探索適用有效的醫養結合模式。1.3社會參與力量提升近幾年蘭州市社會力量參與社區居家養老服務的積極性在不斷提高。社會組織和家政、物業等企業開始參與到居家養老服務行業，公辦民營、委托經營等居家養老服務模式不斷涌現，專業養老機構和服務隊伍加入到了居家養老服務行列，使其服務水平和質量得到了提高。在2018年召開的全省醫養結合現場會上授予蘭州市城關區、安寧區醫養結合示范區，市老年公寓醫養結合示范基地，城關區老年公寓和安寧區孝慈苑醫養結合示范機構。2蘭州市醫養結合養老存在的主要問題雖然蘭州在推行醫養結合模式方面取得明顯成效，但由于公眾需求日益多樣化，有的發展模式尚不成熟，蘭州市在推進醫養結合實際工作中還存在以下問題。2.1頂層設計較為薄弱蘭州市各級政府出臺的政策意見多屬于指導佳文件，原則性的要求多，操作性的措施少，加上政出多門、銜接不力、協調困難等原因，一些優惠政策在實際執行中難以落實，“醫養結合”養老機構用地、貸款、融資、運營、用工難的問題得不到有效的解決，制約了社會力量投資興辦的積極性。在實踐探索中，相關領域的法律法規不完善、政策規范缺乏一致性，養老和醫療體系長期處于分離局面，二者難以形成系統效應，醫養結合沒有獲得預期聯合效益。2.2城市醫養服務總量不足受到個人習慣和現實條件影響，目前80%的老年人還是選擇居家養老。他們最關注的是日常護理、慢性病管理、健康咨詢及中醫保健服務，失能半失能老人還需要在生活照料基礎上進行醫療診斷、康復護理等服務。蘭州養老服務機構仍停留在傳統養老服務模式階段，僅提供簡單的吃住和日常生活照料服務，大部分沒有配備醫務室和醫務護理人員，更無能力單獨設置醫療機構，增加了入住老人的就醫成本與負擔。2.3養老機構發展不均衡醫養結合養老機構發展不均衡主要表現為不同養老服務機構基礎設施、人員配備等方面的差距，即城市養護院等養老機構與農村敬老院之間存在的城鄉差距，以及公辦養老機構與大多數民辦養老機構之間存在的公私差距。城鎮公立養老機構一般政府投入較多，基礎設施比較齊全，居住環境比較適宜，服務質量比較可靠，且配有專業的醫護人員，往往成為大多數老年人的選擇和向往，甚至有些地區需要提前排隊預約；而農村牧區的養老機構軟硬件設施配置較弱，專業的工作人員比較醫乏，服務質量也差強人意，導致很多農村牧區老年人望而卻步。2.4醫養結合資金支撐力度欠缺雖然近年蘭州在養老方面加大了投入并出臺了相關優惠政策，但結合現實情況來看，政府在醫養結合資金方面的支持力度仍舊不足，還存在許多老年人因無經濟條件無法享受到醫養結合的便利條件。老年人支付能力較低，導致空床率高于與老年人入住能力低的矛盾并存，同時醫保支撐能力不足，部分康復護理項目尚未被列入基本醫保范圍。此外，已有老年護理保險產品較少，長期護理保險制度尚未建立，“醫養結合”無法真正深入推進。2.5醫養結合醫護專業隊伍建設滯后蘭州市全科醫生缺口較大，醫護人員從事醫養結合意愿不大。特別指出的是，醫養結合服務中的醫療服務目前主要由公立醫院或者社區衛生服務中心提供，這兩者都帶有很強的政府辦事業單位屬性，其資金使用、績效分配、職稱晉升等必須嚴格按照人社、財政部門管理要求執行。因此對參加醫養結合的醫護人員采用何種激勵方式，激勵其主動積極參加到醫養結合工作中，這就需要專門政策引導，但目前基本沒有專門的政策支持。3建立健全蘭州市醫養結合養老保障機制的對策措施3.1加強頂層設計，健全規劃引導一是將發展養老服務業和健康服務業納入蘭州市經濟社會發展專項規劃，明確發展思路、總體目標和重點任務，尤其在“十四五”期間根據全市老年人群醫療服務需求和養老、醫療資源分布狀況，統籌做好各類醫養結合機構的科學規劃和合理布局，實現醫療機構與養老機構建設的有效配置和有機銜接，提高老年人等特殊人群對公共服務資源的利用效率。二是出臺蘭州市《關于推進醫療衛生與養老服務融合發展的實施意見》，將此項工作作為全市改善民生實事之一，成為惠及全市老年人的重要舉措。三是政府加大宣傳，轉變傳統觀念。對于根深蒂固的傳統觀念，一方面需要加強宣傳教育，提高老年人參與醫養結合養老服務的自覺性；另一方面，也要通過對醫養結合養老服務的宣傳教育，讓更多人參與到醫養結合養老服務養老的隊伍中[2]。3.2加強政策配套，完善體制機制一是加強部門協同合作，要進一步明確民政、衛計、人社等部門在醫養結合工作中各自的職責邊界和職權范圍，防止出現“分而治之”的交叉管理格局；要建立政府辦公室牽頭的“醫養結合”聯席會議制度，提高職能部門協作水平，及時研究解決推進過程中出現的新情況新問題，形成工作合力。二是探索推行長期護理保險制度，結合實際探索建立長期保險制度，重點關照患病、失能和半失能老年人群體，為他們分擔部分養老帶來的經濟壓力。3.3加大金投入額度，加強財政力度統一規劃醫養專項財政資金。政府應發揮財政規劃作用，在整體上增加對醫養結合養老服務的資金扶持數額，財政預算應包含醫養結合養老服務資金，設立醫養專項資助扶持資金，明確對醫養結合試點機構、財政投入的標準、比例、管理方式等，根據蘭州地域經濟發展水平不同地域提供不同補貼，尤其對農村地區要根據具體情況采取合理扶持措施，進而提高資金使用率。3.4鼓勵多元參與，完善主體機制。政府要加大放權力度，深入推進養老領域的放管服改革，構建寬松完善的市場參與機制。積極引入市場機制，發揮第三部門等力量，拓寬政府服務供給方式，通過服務購買、委托經營、公助民營等多種方式創新管理，開發不同等級中高端產品，滿足老年群體多層次醫養結合服務需求，實現供給多元化。尤其要在準入參與方面減少限制，簡化社會資本參與醫養結合建設的審批手續。出臺家庭醫生激勵機制，進一步推進家庭醫生簽約服務工作。建議以人社部門牽頭，制定相關政策，支持應聘到區縣以下基層醫療衛生機構從事全科醫生工作的高校畢業生，可提前轉正定級。3.5加強隊伍建設，提升醫養服務。一是加大專業培訓力度，各級衛計、人社、民政部門要不斷完善在崗醫護人員的定期培訓、定向輪訓、定崗管理和考