壓瘡評估護理演講人：日期:目錄02評估流程規范01壓瘡概述03分期護理策略04減壓護理措施05預防管理體系06質量監控改進01壓瘡概述壓瘡定義與分級標準01壓瘡定義壓瘡是指皮膚或皮下組織在長時間受壓下，導致血液循環障礙而引起的局部缺血性損傷。02分級標準根據壓瘡的嚴重程度，可分為Ⅰ度（紅斑期）、Ⅱ度（水皰期）、Ⅲ度（淺潰瘍期）和Ⅳ度（深潰瘍期）。病理機制與高危人群壓瘡的病理變化主要是局部組織的缺血、缺氧、壞死和感染。長時間固定姿勢、缺乏有效血液循環、皮膚受損等因素均可導致壓瘡的發生。病理機制長期臥床、癱瘓、昏迷、老年、肥胖等患者，以及手術、創傷等導致局部組織受壓的患者。高危人群0102并發癥與預后影響壓瘡可引發多種并發癥，如感染、骨髓炎、敗血癥等，嚴重時可危及患者生命。并發癥壓瘡的預后取決于患者的整體狀況、壓瘡的嚴重程度和治療措施的有效性。及時治療、有效護理和預防措施可以降低壓瘡的發生率和嚴重程度，提高患者的生活質量。預后影響02評估流程規范風險評估工具選擇（Braden/Norton量表）用于預測壓瘡風險，包括感知、潮濕、活動、移動、營養、摩擦和剪切等6個維度。Braden量表主要用于評估患者的一般狀況、精神狀態、活動能力、移動能力、失禁狀態等，以判斷壓瘡風險。Norton量表觀察受壓部位皮膚是否出現紅斑、蒼白或發黑等異常情況。檢查皮膚是否有破損、水泡、糜爛等，以及受損部位的大小、深度和范圍。用手背感受皮膚溫度，判斷是否有異常升高或降低。評估皮膚的彈性和水腫情況，判斷皮下組織是否受損。皮膚狀態檢查要點皮膚顏色皮膚完整性皮膚溫度皮膚彈性與水腫動態評估周期設定高危患者評估對于壓瘡高危患者，如長期臥床、癱瘓、肥胖等，應縮短評估周期，每日或隔日進行評估。03患者病情發生變化時，如手術時間、臥床時間增加等，需隨時進行評估。02病情變化時評估常規評估每周至少進行一次全面評估，以及時發現壓瘡風險。0103分期護理策略I-IV期臨床特征識別I期（紅斑期）皮膚出現紅腫、疼痛、硬結，但表皮未破，皮膚完整。IV期（深潰瘍期）潰瘍深達筋膜或肌肉，甚至引起骨髓炎、敗血癥等嚴重并發癥。II期（水皰期）表皮出現水皰，水皰破潰后形成淺表性潰瘍，有黃色澄清液體滲出。III期（淺潰瘍期）潰瘍深達皮下組織，但未及筋膜，創面有黃色或白色壞死組織附著。分期對應敷料選擇I期選用薄型泡沫敷料或水膠體敷料，以減少摩擦和壓力，保護皮膚。01II期選用水膠體敷料或藻酸鹽敷料，以吸收滲液、促進上皮生長。02III期選用藻酸鹽敷料或銀離子敷料，以去除壞死組織、控制感染。03IV期選用負壓引流裝置或皮瓣修復等外科手段，以清除壞死組織和促進傷口愈合。04感染性創面處理原則徹底清創選用敏感抗生素保持創面濕潤定期換藥去除創面壞死組織和異物，減少細菌滋生的環境。根據細菌培養和藥敏試驗結果，選用敏感抗生素進行局部或全身抗感染治療。使用濕性敷料或生理鹽水紗布覆蓋創面，以保持創面濕潤和引流通暢。根據創面情況及時更換敷料，避免交叉感染和傷口進一步惡化。04減壓護理措施體位變換頻率與角度每2小時翻身一次，必要時每1小時翻身一次，避免長時間同一部位受壓。翻身頻率以30°～45°為宜，避免90°翻身導致身體重量全部壓在某一部位。翻身角度先左側臥位，再右側臥位，最后平臥，依次交替進行。翻身順序減壓器具應用規范減壓支具如氣墊床、懸浮床等，可有效分散身體壓力，減少壓瘡風險。03根據傷口情況選用合適的減壓敷料，如泡沫敷料、水膠體敷料等，保護傷口并減輕壓力。02減壓敷料減壓床墊選擇透氣性好、柔軟度適中的減壓床墊，以減少身體與床面的接觸面積。01支撐面選擇標準支撐面選擇選擇身體受力均勻的部位作為支撐面，如肩胛部、臀部、腳跟等，避免局部長時間受壓。01支撐面寬度支撐面應足夠寬，以分散身體重量，減輕局部壓力。02支撐面角度保持身體各部位的角度處于自然狀態，避免過度伸展或彎曲導致壓瘡風險增加。0305預防管理體系營養支持與皮膚防護對患者進行全面營養評估，根據評估結果制定個性化營養支持方案，增加蛋白質、維生素和礦物質的攝入。營養評估與補充皮膚檢查與保護翻身與體位變化定期檢查患者皮膚，尤其是受壓部位，保持皮膚清潔、干燥，使用皮膚保護劑或潤膚劑減少皮膚受損。定期協助患者翻身，避免長時間受壓于同一部位，減輕皮膚壓力。環境濕度與溫度保持病房適宜濕度和溫度，一般濕度為50%-60%，溫度為22-24℃，避免患者皮膚干燥或潮濕。濕度溫度控制方法床鋪與敷料選擇選擇透氣性好、吸濕性強的床單、被罩和敷料，避免使用塑料等不透氣材料。尿液與糞便管理及時清理患者尿液和糞便，保持皮膚干燥、清潔，避免尿液和糞便對皮膚造成刺激。向患者及家屬普及壓瘡預防知識，包括壓瘡的成因、預防措施和護理方法。壓瘡預防知識教會患者及家屬正確的翻身和體位變化方法，避免長時間受壓于同一部位。翻身與體位變化技巧教育患者及家屬如何觀察皮膚狀況，發現異常情況及時報告醫護人員，以便采取相應措施。皮膚觀察與報告患者及家屬教育方案06質量監控改進護理記錄標準化記錄內容要求明確記錄內容，包括患者基本信息、壓瘡分期、治療措施及效果等。03根據壓瘡風險等級，規定評估記錄的頻次，如每日、每周或每月等。02記錄頻次規定評估表格設計設計并使用標準化的壓瘡評估表格，確保數據的準確性和可比性。01多學科協作機制組建多學科團隊由醫療、護理、康復等專業人員組成多學科團隊，共同制定壓瘡治療方案。01團隊職責分工明確各團隊成員的職責，如醫生負責診斷、護士負責護理和觀察、康復師負責康復訓練等。02協作流程規范制定多學科協作的流程和規范，確保患者得到全面、專業的治療。03不良事件分析流程事件上報制度事件調查與分析改進措