退行性腰椎滑脫癥診療指南（2025年版）解讀一、引言退行性腰椎滑脫癥（DegenerativeLumbarSpondylolisthesis，DLS）是一種常見的脊柱退行性疾病，主要因腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤等結(jié)構(gòu)發(fā)生退變，導(dǎo)致上位椎體相對下位椎體向前或向后滑移。隨著人口老齡化加劇，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。由于該疾病臨床表現(xiàn)多樣，且與其他腰椎疾病存在癥狀重疊，診療過程中易出現(xiàn)誤診、漏診及治療不規(guī)范等問題。為進一步規(guī)范DLS的診療，提高臨床治療效果，相關(guān)專家團隊結(jié)合最新臨床研究成果與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定了《退行性腰椎滑脫癥診療指南（2025年版）》。本指南從疾病定義、發(fā)病機制、診斷、治療到康復(fù)管理進行了全面闡述，為臨床醫(yī)生提供了科學(xué)、規(guī)范的指導(dǎo)。二、定義與流行病學(xué)2.1定義DLS是指在腰椎長期退變過程中，由于椎間盤退變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨損、韌帶松弛等因素，導(dǎo)致椎體間穩(wěn)定性下降，上位椎體相對下位椎體發(fā)生位移，且不伴有椎弓峽部裂的一種脊柱疾病。臨床上，椎體向前滑脫較為常見，向后滑脫相對少見。通常根據(jù)椎體滑移程度，采用Meyerding分級法進行分級：Ⅰ度滑脫指椎體向前滑移不超過下位椎體前后徑的25%；Ⅱ度為25%-50%；Ⅲ度為50%-75%；Ⅳ度超過75%。2.2流行病學(xué)DLS在中老年人群中發(fā)病率較高，尤其多見于50歲以上人群，女性發(fā)病率約為男性的2-3倍。這可能與女性絕經(jīng)后激素水平變化導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松、韌帶松弛等因素有關(guān)。研究顯示，60歲以上人群中DLS的發(fā)病率可達15%-20%，且隨著年齡增長，發(fā)病率呈上升趨勢。此外，長期從事重體力勞動、腰部過度負重、缺乏運動等不良生活方式，也會增加DLS的發(fā)病風(fēng)險。三、發(fā)病機制3.1椎間盤退變椎間盤退變是DLS發(fā)生的關(guān)鍵起始因素。隨著年齡增長，椎間盤內(nèi)髓核含水量逐漸減少，彈性降低，纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙、破裂。這使得椎間盤的高度降低，椎間隙變窄，進而導(dǎo)致椎小關(guān)節(jié)應(yīng)力增加。椎小關(guān)節(jié)由于承受異常應(yīng)力，關(guān)節(jié)軟骨逐漸磨損、破壞，關(guān)節(jié)突形態(tài)發(fā)生改變，關(guān)節(jié)囊松弛。最終，椎體間的穩(wěn)定性遭到破壞，上位椎體在重力及肌肉牽拉力作用下發(fā)生滑移。3.2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變與椎間盤退變相互影響、互為因果。椎間盤退變后，椎間隙高度下降，原本由椎間盤承擔的應(yīng)力更多地轉(zhuǎn)移到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)長期承受異常應(yīng)力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨磨損、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)囊松弛。增生的骨質(zhì)可引起椎管、側(cè)隱窩及椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)；松弛的關(guān)節(jié)囊使得關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，進一步促進椎體滑移。3.3韌帶松弛腰椎的韌帶結(jié)構(gòu)，如前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶等，對維持腰椎穩(wěn)定性起著重要作用。隨著年齡增長及腰椎退變，韌帶逐漸發(fā)生纖維化、鈣化、彈性下降，導(dǎo)致韌帶松弛。當韌帶無法有效限制椎體的異常活動時，椎體間的穩(wěn)定性進一步降低，增加了椎體滑脫的可能性。特別是黃韌帶增厚、鈣化，可直接壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，引起疼痛、麻木等癥狀。3.4肌肉功能失衡腰部肌肉是維持腰椎穩(wěn)定性的重要動力性結(jié)構(gòu)。長期不良姿勢、腰部勞損或退變導(dǎo)致的肌肉力量減弱，可引起腰部肌肉功能失衡。當腰椎前方的屈肌與后方的伸肌力量不平衡時，椎體在異常肌肉拉力作用下，容易發(fā)生位移。此外，肌肉功能失衡還會進一步加重椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變，形成惡性循環(huán)。四、臨床表現(xiàn)4.1疼痛癥狀腰部疼痛是DLS患者最常見的癥狀，多為慢性、反復(fù)發(fā)作性疼痛。疼痛可在久坐、久站、彎腰活動或勞累后加重，休息后緩解。疼痛部位主要集中在下腰部，可向臀部、大腿后方或外側(cè)放射。部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，表現(xiàn)為下肢放射性疼痛、麻木，疼痛范圍與受壓神經(jīng)根支配區(qū)域一致。當滑脫程度較重，壓迫馬尾神經(jīng)時，患者可出現(xiàn)會陰部麻木、大小便功能障礙等癥狀，即馬尾綜合征，這是一種需要緊急處理的嚴重情況。4.2神經(jīng)功能障礙隨著病情進展，患者可出現(xiàn)下肢肌力減退、感覺異常等神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。肌力減退通常表現(xiàn)為小腿前外側(cè)肌群、足背伸肌群或足趾伸肌群力量減弱，嚴重者可出現(xiàn)足下垂。感覺異常包括下肢皮膚的麻木、刺痛、感覺減退等，可影響患者的行走及日常生活活動。此外，部分患者還可能出現(xiàn)腱反射減弱或消失，如跟腱反射、膝腱反射減弱。4.3脊柱畸形與活動受限患者可出現(xiàn)腰椎生理前凸減小或消失，嚴重者甚至出現(xiàn)后凸畸形。由于疼痛和腰椎穩(wěn)定性下降，患者腰椎活動明顯受限，前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)動作均會引起疼痛加劇。部分患者為緩解疼痛，會采取強迫體位，如腰部前傾、側(cè)傾等。長期的脊柱畸形和活動受限還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)姿勢性代償，引起腰背部肌肉勞損，進一步加重疼痛癥狀。五、診斷5.1病史采集詳細詢問患者的病史是診斷DLS的重要基礎(chǔ)。需了解患者腰部疼痛的起病時間、部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作規(guī)律及誘因。詢問是否伴有下肢放射性疼痛、麻木、無力，大小便功能是否正常。了解患者既往是否有腰部外傷史、腰椎疾病史、基礎(chǔ)疾病史（如糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等）。此外，還需了解患者的職業(yè)特點、生活習(xí)慣、運動情況等，以評估發(fā)病相關(guān)危險因素。5.2體格檢查-腰部檢查：觀察患者腰部外觀，是否存在脊柱側(cè)彎、后凸畸形，腰部肌肉是否緊張。觸診腰部棘突、棘突旁及椎旁肌肉，判斷有無壓痛、叩擊痛。檢查腰椎活動度，記錄前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)的受限程度。-神經(jīng)系統(tǒng)檢查：檢查下肢皮膚感覺，評估感覺減退或異常的區(qū)域；測試下肢肌肉力量，重點檢查與神經(jīng)根支配相關(guān)的肌群；檢查膝腱反射、跟腱反射等腱反射，判斷是否存在反射減弱或亢進。對于懷疑馬尾綜合征的患者，需進行會陰部感覺檢查及肛門括約肌張力檢查。5.3影像學(xué)檢查-X線檢查：是診斷DLS的基本檢查方法。正側(cè)位X線片可清晰顯示椎體滑脫的程度、方向，椎間隙狹窄，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變及骨質(zhì)增生等情況。動力位（過伸、過屈位）X線片有助于評估腰椎的穩(wěn)定性，判斷是否存在椎體間異常活動。通過測量椎體滑移距離和角度，可對滑脫程度進行分級。-CT檢查：CT檢查能更清晰地顯示椎體及附件的骨性結(jié)構(gòu)，對于判斷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄以及黃韌帶鈣化等情況具有優(yōu)勢。三維重建技術(shù)可從多個角度觀察椎體和椎管的形態(tài)，為手術(shù)方案的制定提供詳細的解剖信息。-MRI檢查：MRI是評估DLS神經(jīng)受壓情況的重要檢查手段。它能夠清晰顯示椎間盤退變、突出程度，硬膜囊、神經(jīng)根受壓情況，以及椎管內(nèi)是否存在其他病變。通過觀察脊髓和神經(jīng)根的信號變化，可判斷神經(jīng)組織是否存在水腫、缺血等病理改變。此外，MRI還可鑒別DLS與其他引起腰痛的疾病，如腰椎腫瘤、感染等。5.4其他檢查對于病情復(fù)雜或診斷不明確的患者，可考慮進行肌電圖檢查，以評估神經(jīng)損傷的程度和定位受壓神經(jīng)根。骨密度檢查有助于了解患者是否合并骨質(zhì)疏松癥，對于制定治療方案具有參考價值。此外，實驗室檢查如血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白等，可用于排除感染、腫瘤等其他疾病。六、治療6.1非手術(shù)治療6.1.1適應(yīng)證癥狀較輕，對日常生活影響較小；影像學(xué)檢查顯示椎體滑脫程度較輕（MeyerdingⅠ度及部分Ⅱ度），且無明顯神經(jīng)受壓癥狀；患者年齡較大、身體狀況較差，無法耐受手術(shù)。6.1.2治療方法-保守治療：-休息與活動調(diào)整：急性期患者應(yīng)適當臥床休息，減少腰部負重和活動，緩解疼痛癥狀。癥狀緩解后，可逐漸增加活動量，但需避免長時間久坐、久站、彎腰搬重物等腰部過度負重動作。建議患者進行腰部姿勢訓(xùn)練，保持正確的坐姿、站姿和行走姿勢，減少腰部肌肉勞損。-物理治療：包括熱敷、按摩、牽引、針灸等。熱敷可促進腰部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣；按摩能放松腰部肌肉，減輕疼痛；牽引可拉開椎間隙，減輕椎間盤對神經(jīng)根的壓迫；針灸通過刺激穴位，起到疏通經(jīng)絡(luò)、止痛的作用。物理治療可根據(jù)患者具體情況選擇一種或多種方法聯(lián)合應(yīng)用。-藥物治療：非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是緩解疼痛的常用藥物，如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，可減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。對于疼痛嚴重的患者，可短期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，但需注意藥物的不良反應(yīng)。肌肉松弛劑如乙哌立松，可緩解腰部肌肉緊張，減輕疼痛。神經(jīng)營養(yǎng)藥物如甲鈷胺，有助于促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善下肢麻木、無力等癥狀。此外，對于合并骨質(zhì)疏松癥的患者，需進行抗骨質(zhì)疏松治療，補充鈣劑、維生素D及使用抗骨質(zhì)疏松藥物。-康復(fù)訓(xùn)練：-核心肌群訓(xùn)練：增強核心肌群（包括腹肌、背肌及盆底肌）的力量，有助于維持腰椎穩(wěn)定性，減輕腰部負荷。常見的訓(xùn)練方法有平板支撐、仰臥抬腿、小燕飛等。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進，根據(jù)患者的身體狀況逐漸增加訓(xùn)練強度和時間。-腰椎活動度訓(xùn)練：在疼痛緩解后，進行腰椎的屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動度訓(xùn)練，以改善腰椎關(guān)節(jié)活動功能。可通過腰部伸展運動、側(cè)屈運動等簡單動作進行訓(xùn)練。-有氧運動：適當?shù)挠醒踹\動如散步、游泳、騎自行車等，可增強心肺功能，提高全身肌肉力量，同時減少腰部承受的壓力。建議每周進行3-5次有氧運動，每次30分鐘以上。6.2手術(shù)治療6.2.1適應(yīng)證經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療3-6個月無效，癥狀持續(xù)加重；腰椎滑脫程度較重（MeyerdingⅡ度以上），伴有明顯神經(jīng)受壓癥狀，如下肢疼痛、麻木、無力進行性加重，出現(xiàn)大小便功能障礙等馬尾綜合征表現(xiàn)；影像學(xué)檢查顯示椎管狹窄、神經(jīng)受壓明顯，且與臨床癥狀相符。6.2.2手術(shù)方式-減壓手術(shù)：對于以神經(jīng)受壓癥狀為主，而腰椎穩(wěn)定性尚可的患者，可選擇單純減壓手術(shù)。手術(shù)方式包括椎板切除減壓術(shù)、椎間孔擴大減壓術(shù)等。通過切除增生的椎板、黃韌帶及肥厚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，擴大椎管和椎間孔容積，解除對硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫。減壓手術(shù)可有效緩解疼痛、麻木等神經(jīng)癥狀，但術(shù)后存在腰椎穩(wěn)定性下降的風(fēng)險。-減壓融合內(nèi)固定手術(shù)：這是目前治療DLS的常用手術(shù)方式。在減壓的基礎(chǔ)上，通過植入椎間融合器、椎弓根螺釘?shù)葍?nèi)固定裝置，實現(xiàn)椎間融合和腰椎穩(wěn)定性重建。手術(shù)入路包括后路、前路及側(cè)路，具體選擇需根據(jù)患者病情、手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗等因素決定。后路手術(shù)可同時進行減壓和內(nèi)固定，操作相對熟悉，應(yīng)用較為廣泛；前路手術(shù)直接處理椎間盤和椎體，融合效果較好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大；側(cè)路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。減壓融合內(nèi)固定手術(shù)能夠有效解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性，緩解疼痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。-非融合技術(shù)：近年來，非融合技術(shù)如動態(tài)固定系統(tǒng)、人工椎間盤置換等逐漸應(yīng)用于臨床。這些技術(shù)旨在保留腰椎的部分活動功能，避免融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變加速的問題。但非融合技術(shù)目前仍處于發(fā)展階段，適應(yīng)證相對較窄，手術(shù)技術(shù)要求較高，需要嚴格掌握適應(yīng)證。6.2.3手術(shù)并發(fā)癥及處理手術(shù)治療可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如術(shù)中出血、神經(jīng)損傷、硬膜囊破裂、感染等。術(shù)中應(yīng)仔細操作，盡量減少對神經(jīng)和血管的損傷。對于出血量較大的患者，需及時輸血補充血容量。若發(fā)生硬膜囊破裂，應(yīng)進行修補，術(shù)后采取俯臥位，預(yù)防腦脊液漏。術(shù)后感染是較為嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，需及時進行抗感染治療，必要時清創(chuàng)引流。此外，術(shù)后還可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂，椎間融合失敗等情況，需定期復(fù)查影像學(xué)檢查，及時發(fā)現(xiàn)并處理。七、康復(fù)管理7.1術(shù)后康復(fù)術(shù)后早期（1-2周），患者應(yīng)臥床休息，根據(jù)手術(shù)方式和患者恢復(fù)情況，佩戴腰圍或支具下床活動。此階段可進行下肢肌肉的等長收縮訓(xùn)練，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后2-6周，逐漸增加腰部活動度訓(xùn)練和核心肌群的輕度訓(xùn)練，但需避免腰部過度屈伸和旋轉(zhuǎn)。術(shù)后6周-3個月，可逐步加強康復(fù)訓(xùn)練強度，進行有氧運動，如散步等。術(shù)后3個月后，根據(jù)復(fù)查結(jié)果，進一步調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃，恢復(fù)正常生活和工作。7.2長期隨訪與管理患者出院后需定期進行隨訪，一般術(shù)后1個月、3個月、6個月及1年進行復(fù)查。隨訪內(nèi)容包括癥狀緩解情況、神經(jīng)功能恢復(fù)情況、影像學(xué)檢查評估內(nèi)固定位置及椎間融合情況。根據(jù)隨訪結(jié)果，指導(dǎo)患者調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃和生活方式。對于未手術(shù)的患者，也需定期隨訪，監(jiān)測病情進展，及時調(diào)整非手術(shù)治療方案。同時，向患者宣傳疾病相關(guān)知識，提高患者對疾病的認識和自我管理能力。八、指南應(yīng)用展望《退行性腰椎滑脫癥診療指南（202