骨科、麻醉科加速康復圍手術期患者血液管理專家共識(2025)解讀摘要：本文深入解讀《骨科、麻醉科加速康復圍手術期患者血液管理專家共識(2025)》，詳細闡述共識中圍手術期血液管理在骨科加速康復中的重要地位，從術前、術中、術后各個階段的血液管理要點，包括貧血篩查與治療、減少失血措施、輸血策略等方面進行剖析，旨在幫助骨科與麻醉科醫務人員更好地理解和應用該共識，優化患者圍手術期血液管理，促進患者加速康復。一、引言骨科手術常伴隨著大量失血和較高的輸血需求，圍手術期貧血不僅影響手術的順利進行，還會延緩術后康復，增加并發癥的發生風險，降低患者的生活質量。圍手術期患者血液管理作為骨科加速康復的關鍵技術之一，對于減少輸血相關風險、改善患者預后具有重要意義。《骨科、麻醉科加速康復圍手術期患者血液管理專家共識(2025)》的發布，為臨床醫務人員提供了全面、科學且具有可操作性的指導，對于規范圍手術期血液管理，推動骨科加速康復進程具有重要價值。二、骨科手術特點及血液管理重要性2.1骨科手術失血特點骨科手術涉及血供豐富的骨骼肌肉組織，通常手術創傷大、失血量多。出血量的多少與手術類型密切相關，如出血量>800ml可引起血壓明顯降低的定義為大手術；出血量400-800ml可引起血壓小幅度波動的為中型手術；出血量<400ml，一般不引起血壓波動的則為小手術。手術失血量常與手術操作相關，例如復雜的脊柱手術、骨盆骨折手術等往往失血量較大。而且，除了顯性失血，骨科手術還存在隱性失血，這部分失血不易被直接察覺，但同樣會對患者的血液狀態產生影響。2.2血液管理對患者康復的影響圍手術期貧血會增加術后感染風險，延長住院時間，影響術后功能康復和生活質量。異體輸血雖然能在一定程度上糾正貧血，但存在輸血相關不良反應風險，如過敏反應、溶血反應、輸血相關急性肺損傷等，還會增加血液資源緊張局面及患者醫療負擔。有效的圍手術期血液管理可以減少失血、降低貧血及輸血率，提高手術安全性和醫療質量，增加患者滿意度，是實現骨科加速康復的重要保障。三、術前血液管理3.1手術出血量預估與凝血功能評估骨科擇期手術術前應根據手術創傷程度預估手術出血量，并采取相應的患者血液管理措施。例如對于全髖關節置換術，通常預估出血量在400-800ml，屬于中型手術，應提前做好血液管理準備。凝血功能明顯異常患者建議請血液科醫生會診并指導治療，待凝血功能糾正后再手術。術前應根據凝血指標中凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原、血小板計數或血栓彈力圖（TEG）評估凝血功能與出血風險。若患者PT延長，提示外源性凝血途徑異常，需要進一步明確原因并進行相應處理。3.2抗血小板與抗凝藥物管理擇期手術患者術前抗血小板藥物、抗凝藥物的停用需平衡圍手術期血栓栓塞與手術出血風險，術后評估出血風險最小化后盡早恢復使用。對僅服用阿司匹林的患者，如出血風險低可于術前1天停藥，出血風險高者于術前5-7天停藥。例如，對于一位準備行膝關節置換術且長期服用阿司匹林的患者，若其合并有心血管疾病，出血風險相對較高，應在術前5-7天停用阿司匹林，同時采取相應的預防血栓措施，如使用低分子肝素進行橋接治療。3.3術前貧血篩查與評估患者在門診確定手術后應進行血常規檢查，評估術前體內血液儲備與圍手術期失血的耐受性。擇期手術患者明確手術后應根據世界衛生組織的標準進行貧血篩查，并根據全血細胞計數、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度明確貧血類型。男性血紅蛋白（Hb）<130g/L、女性Hb<120g/L可診斷為貧血。若血清鐵蛋白<30μg/L，提示可能存在缺鐵性貧血。3.4術前缺鐵性貧血的治療骨科擇期手術患者術前貧血中50%為缺鐵性貧血，明確缺鐵性貧血診斷后盡早給予治療，治療措施包括病因治療、營養支持、鐵劑及重組人促紅素（rHuEPO）等藥物治療。病因治療方面，要治療慢性出血性疾病，停用或更換非選擇性非甾體抗炎鎮痛藥，糾正慢性營養不良性貧血與治療慢性感染性疾病。營養支持上，指導患者增加富含鐵、蛋白質和維生素的食物攝入。藥物治療上，缺鐵性貧血患者應盡早應用鐵劑補足缺鐵量，聯合rHuEPO提升Hb。口服鐵劑是常用的補鐵方式，但部分患者可能存在胃腸道不良反應，此時可考慮靜脈鐵劑治療。3.5創傷骨科患者術前血液管理傷后積極控制失血是處理開放性損傷的基本原則。減少創傷骨科患者術前失血的方法包括直接壓迫止血、使用止血帶（注意使用時間和壓力）、應用止血材料等。對急性失血導致的中重度貧血及凝血功能異常患者應及時輸注異體紅細胞、新鮮冰凍血漿或冷沉淀；創傷后非急診手術伴有中重度貧血患者可采用靜脈鐵劑與rHuEPO治療。例如，對于一位開放性骨折患者，現場應立即進行直接壓迫止血，送至醫院后，若存在急性失血導致的中重度貧血，應及時輸血糾正貧血，穩定生命體征。3.6術前自體血儲存技術術前自體血儲存技術的適應證包括既往健康狀況良好，無重要臟器功能不全；無感染征象；無凝血功能障礙；稀有血型、血型鑒定和（或）交叉配血困難、拒絕接受同種異體輸血者；Hb>110g/L，且紅細胞壓積（Hct）>33%；預估術中出血量>全身血容量20%的擇期手術者。可根據醫院硬件設施及患者需求選擇術前自體血儲存，同時應用綜合治療進行術前血液管理。如對于一位預估術中出血量較大的脊柱手術患者，若符合自體血儲存條件，可在術前進行自體血采集儲存，以備術中使用。3.7術前介入動脈栓塞或術中腹主動脈球囊阻斷技術的應用對切除豐富血液供應腫瘤組織的患者，術前建議應用介入技術選擇性栓塞供瘤血管，以減少術中出血，尤其適用于高血運腫瘤、腫瘤體積巨大或腫瘤侵犯范圍廣泛等情況。術前介入動脈栓塞適用于高血運腫瘤和骨盆骨折后出血控制；術中腹主動脈球囊阻斷技術適用于骨盆或骶骨腫瘤切除術中出血控制。例如在骨盆腫瘤切除術中，通過術前介入動脈栓塞減少腫瘤血供，術中再結合腹主動脈球囊阻斷技術，可有效減少術中出血，提高手術安全性。四、術中血液管理4.1術中自體血回輸技術術中自體血回輸技術通過收集術中無菌性失血，經過濾、離心、洗滌后回輸給患者，可安全有效地降低圍手術期異體輸血率。預計術中失血量>400ml或>10%血容量的患者、稀有血型、血型鑒定和（或）交叉配血困難、拒絕接受同種異體輸血者可采用自體血回輸技術減少異體輸血率。在全膝關節置換術中，若預計失血量較多，可采用自體血回輸技術，將術中回收的血液經過處理后回輸給患者，減少對異體血的依賴。4.2術中微創技術的應用微創技術的核心是降低組織損傷和出血，減輕對生理機能的影響。微創操作技術應貫穿手術全程，但不應為了追求微創操作延長手術時間。術者應選擇自己擅長的入路，在最短的時間內完成手術。傳統入路的骨科手術建議采用微創理念與微創操作技術，并貫穿于手術全過程，保護肌肉和軟組織，減少損傷和出血，對任何微小血管出血都應持“零容忍”態度，積極止血。提倡使用機器人輔助手術或術中導航等新技術，可提升手術精準度并減輕軟組織損傷，減少失血。例如在脊柱微創手術中，借助術中導航技術，可更精準地進行手術操作，減少對周圍組織的損傷和出血。4.3控制性降壓技術控制性降壓是在手術中通過藥物或麻醉技術使患者血壓適度降低，減少手術野出血，便于手術操作。但需要嚴格掌握適應證和禁忌證，密切監測血壓、心率等生命體征，避免因血壓過低導致重要器官灌注不足。一般將收縮壓降低至80-90mmHg或平均動脈壓降低至50-65mmHg較為安全。在一些出血風險較高的骨科手術中，如骨盆手術，控制性降壓可有效減少術中出血，但對于合并有心血管疾病、腦血管疾病等患者應謹慎使用。4.4抗纖溶藥物的應用抗纖溶藥物氨甲環酸目前在骨科創傷、關節置換、脊柱手術以及關節鏡手術中的應用效果已被很多高質量文獻證實，且不增加深靜脈血栓形成的風險。氨甲環酸可競爭性結合纖溶酶原的賴氨酸結合位點，抑制纖溶酶原激活，從而發揮止血作用。其應用方式包括靜脈應用、局部應用、靜脈聯合局部應用。在髖關節置換術中，切皮前（未使用止血帶）5-10min應用TXA15-20mg/kg靜脈滴注，也可于首劑后3h、6h再次給予TXA10mg/kg（或1g）靜脈滴注，可明顯減少隱性失血，進一步減少Hb丟失。4.5術中貧血監測與輸血決策監測術中失血量是保障手術安全的重要手段，也是評價圍手術期血液管理措施是否有效的重要指標。失血量的監測需要骨科醫生與麻醉科醫生密切合作。麻醉醫生與骨科醫生應結合患者術中手術視野出血量、血流動力學參數、Hb值、凝血功能評估是否進行異體紅細胞、新鮮冰凍血漿或冷沉淀輸注。當患者術中Hb低于70g/L，且伴有血流動力學不穩定時，應考慮輸注異體紅細胞；若凝血功能異常，可根據情況輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀。4.6圍手術期液體管理圍手術期液體管理貫穿術前、術中和術后，其目標是維持循環功能穩定，以保障組織器官的有效灌注。骨科手術以老年患者居多，液體過量嚴重影響術后康復，增加肺部并發癥；液體不足可能會加重術中低血壓及組織灌注不足，因此術中應謹慎調整液體輸注量。手術風險低、術中預計顯性失血300ml以下的患者，可采用出入量相等、零平衡的液體輸注策略，僅需計算術中生理需要量+術中損失量+失血量進行液體補充，維持圍手術期血流動力學穩定。手術風險高、高齡（≥70歲）或術中顯性失血量>400ml的患者應根據血流動力學監測指導個體化的液體輸注，維持血容量穩定，確保終末器官灌注和組織氧供，可有利于術中控制性降壓措施的實施。五、術后血液管理5.1術后貧血監測術后應定期監測患者的Hb水平，尤其是在術后24小時、48小時和出院前，以便及時發現貧血并采取相應措施。一般術后Hb下降幅度較大時，應進一步評估是否存在術后出血等原因。若術后患者出現乏力、頭暈、心悸等癥狀，結合Hb水平降低，可判斷為術后貧血。5.2術后出血及止血密切觀察手術切口有無滲血、引流液的量和顏色等，及時發現術后出血情況。對于少量出血，可通過局部壓迫、應用止血藥物等方法處理；若出現大量出血，應及時手術探查止血。例如在關節置換術后，若引流液持續增多且顏色鮮紅，應警惕術后出血，及時進行相應處理。5.3術后貧血的預防與治療對于術后貧血，可根據貧血程度和病因進行相應治療。輕度貧血可通過加強營養支持，增加富含鐵、蛋白質等食物攝入來改善；中重度貧血可考慮補充鐵劑、應用rHuEPO等治療，必要時輸注異體紅細胞。若術后貧血是由于缺鐵引起，應及時補充鐵劑，可選擇口服或靜脈鐵劑，同時補充維生素C以促進鐵的吸收。六、圍手術期單病種手術輸血評估機制建立圍手術期單病種手術輸血評估機制，對于規范輸血行為，減少不必要的輸血具有重要意義。應根據不同單病種手術的特點，如髖關節置換術、脊柱手術等，制定相應的輸血評估標準和流程。評估內容包括術前貧血情況、手術預計出血量、術中實際出血量、術后Hb變化等，綜合判斷是否需要輸血以及輸血量。通過定期回顧和分析單病種手術輸血情況，不斷優化輸血評估機制，提高圍手術期血液管理水平。七、共識的臨床應用意義與挑戰7.1臨床應用意義《骨科、麻醉科加速康復圍手術期患者血液管理專家共識(2025)》為臨床醫務人員提供了標準化、規范化的圍手術期血液管理流程，有助于提高醫療質量和安全。通過合理的血液管理措施，可減少患者輸血需求，降低輸血相關風險，促進患者術后快速康復，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔。同時，該共識也促進了骨科與麻醉科等多學科之間的協作與溝通，有利于優化患者的整體治療方案。7.2面臨的挑戰在臨床應用中，可能面臨患者對自體血儲存、術前貧血治療等措施的接受度不高的問題。部分患者對輸血存在認知誤區，認為輸血是治療貧血的唯一有效方法，不愿意接受自體血儲存等血液保護措施。此外，一些基層醫療機構可能存在硬件設施不足，無法開展自體血回輸、術中血液監測等技術。而且，不同科室醫務人員對共識的理解和執行程度可能存在差異，需要加強培訓和教育，以確保共識能夠得到有效落實。八