兒童膿皰型銀屑病診療中國專家共識（2025版）解讀膿皰型銀屑病作為銀屑病的一種特殊且較為嚴重的亞型，屬于自身炎癥性疾病范疇，臨床以泛發或局限分布的紅斑及無菌性膿皰為特征。兒童由于其生理特點及免疫狀態等與成人存在差異，在膿皰型銀屑病的診療上有其獨特之處。《兒童膿皰型銀屑病診療中國專家共識（2025版）》的出臺，為我國兒童膿皰型銀屑病的規范化診治提供了重要指導，以下將對其進行詳細解讀。兒童膿皰型銀屑病的特點及診療現狀概述-疾病特點-發病率與發病趨勢：膿皰型銀屑病在兒童銀屑病患者中所占比例相對較小，但并非罕見。近年來，隨著環境、生活方式等因素的變化，兒童膿皰型銀屑病的發病率有一定的上升趨勢，需要引起臨床醫生的高度重視。-癥狀表現差異：兒童膿皰型銀屑病的癥狀與成人既有相似之處，也有一些不同。泛發性膿皰型銀屑病常表現為全身泛發的紅斑基礎上迅速出現大量針尖至粟粒大小的無菌性膿皰，可融合成膿湖，同時伴有高熱、寒戰、乏力等全身癥狀。與成人相比，兒童患者的起病可能更為急驟，全身癥狀可能更為明顯。而掌跖膿皰型銀屑病在兒童中相對少見，主要表現為掌跖部的膿皰，常對稱分布，伴有瘙癢或疼痛。-對兒童身心的影響：由于兒童正處于生長發育階段，膿皰型銀屑病不僅會對其皮膚造成損害，還可能影響兒童的生長發育、心理狀態和生活質量。長期的疾病困擾可能導致兒童出現自卑、焦慮、抑郁等心理問題，影響其社交和學習。-診療現狀與挑戰-診斷方面：兒童膿皰型銀屑病的臨床表現有時可能不典型，容易與其他皮膚疾病混淆，如急性全身發疹性膿皰病、新生兒中毒性紅斑、汗皰疹繼發感染等，給準確診斷帶來困難。此外，兒童患者往往不能準確表達自身癥狀，需要醫生通過仔細觀察和詢問家長來獲取病史信息，這也增加了診斷的難度。-治療方面：兒童的生理特點決定了其在藥物代謝、耐受性等方面與成人不同，治療時需要更加謹慎地選擇藥物和調整劑量。同時，由于兒童正處于生長發育的關鍵時期，一些治療藥物可能會對其生長發育產生潛在影響，如阿維A可能導致骨骺過早閉合等，這使得治療方案的制定更加復雜。而且，兒童患者的依從性相對較差，如何確保患兒能夠按時、按量服藥和接受治療，也是臨床治療中面臨的一個重要問題。2025版專家共識的制定背景與目的-背景-國內外研究進展：近年來，國內外在兒童膿皰型銀屑病的基礎研究和臨床實踐方面都取得了一定的進展。對其發病機制的認識不斷深入，發現遺傳因素、免疫異常、感染等在兒童膿皰型銀屑病的發病中起著重要作用。同時，新的治療藥物和方法不斷涌現，如生物制劑等，為兒童膿皰型銀屑病的治療提供了更多選擇。-國內診療需求：在我國，兒童膿皰型銀屑病的診療水平存在地區差異，部分地區存在診斷不規范、治療不合理等問題。為了提高我國兒童膿皰型銀屑病的整體診療水平，規范臨床實踐，有必要制定符合我國國情的專家共識。-目的-統一診斷標準：明確兒童膿皰型銀屑病的診斷要點和鑒別診斷方法，減少誤診和漏診的發生，為臨床醫生提供準確的診斷依據。-規范治療策略：根據兒童的生理特點和病情嚴重程度，制定合理的治療方案，指導臨床醫生正確選擇治療藥物和方法，提高治療效果，降低不良反應的發生風險。-促進醫患溝通：為醫生和患兒家長提供全面的疾病信息和治療指導，增強家長對疾病的認識和理解，提高患兒的治療依從性，促進醫患之間的良好溝通與合作。共識中的診斷要點解讀-臨床癥狀評估-泛發性膿皰型銀屑病：強調了急性起病、全身泛發膿皰、紅斑以及伴隨的全身癥狀如高熱、寒戰等在診斷中的重要性。對于膿皰的形態、大小、分布特點等進行了詳細描述，要求醫生在診斷時仔細觀察膿皰是否為無菌性，是否有融合趨勢等。-掌跖膿皰型銀屑病：關注掌跖部膿皰的對稱性、反復發作特點，以及是否伴有瘙癢、疼痛等癥狀。同時，要注意與手足部的其他感染性疾病相鑒別，如真菌感染等。-輔助檢查的意義-實驗室檢查：血常規、C反應蛋白、血沉等炎癥指標常可升高，有助于判斷疾病的活動程度。此外，肝腎功能、血脂等檢查對于評估患兒的整體健康狀況以及選擇治療藥物具有重要意義。對于懷疑有感染因素誘發的患兒，還需要進行病原學檢查，如細菌培養、病毒檢測等。-皮膚病理檢查：在診斷不明確或與其他疾病難以鑒別時，皮膚病理檢查是重要的診斷依據。兒童膿皰型銀屑病的病理表現具有一定特征性，如表皮內膿皰形成、棘層增厚、真皮乳頭水腫等，但需要與其他膿皰性皮膚病的病理表現相鑒別。-鑒別診斷要點-與感染性膿皰病的鑒別：如金黃色葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征，該病起病急，常伴有高熱、皮膚大片紅斑、松弛性水皰和膿皰等，但膿皰液中可培養出金黃色葡萄球菌，且一般無銀屑病的其他典型表現。-與其他非感染性膿皰性皮膚病的鑒別：如急性全身發疹性膿皰病，多有明確的用藥史，表現為水腫性紅斑基礎上的非毛囊性、泛發性、淺表性小膿皰，組織學上可見嗜酸性粒細胞增多，且為自限性疾病。共識中的疾病評估體系-病情嚴重程度評估-皮膚癥狀評估：采用類似膿皰型銀屑病皮損面積和嚴重程度指數（PASI）的評估方法，對兒童膿皰型銀屑病患者的皮損面積、膿皰數量、紅斑程度等進行量化評分。根據評分結果將皮膚癥狀分為輕度、中度和重度，以便于臨床醫生準確判斷病情。-全身癥狀評估：對于伴有高熱、關節疼痛、乏力等全身癥狀的患兒，評估全身癥狀的嚴重程度和對患兒生活質量的影響。例如，通過詢問患兒的活動能力、飲食情況、睡眠質量等，綜合判斷全身癥狀的嚴重程度。-綜合評估：將皮膚癥狀和全身癥狀評估結果相結合，形成一個全面的病情嚴重程度評估體系。這有助于醫生制定合理的治療方案，對于輕度患者可能僅需要外用藥物治療，而中重度患者則可能需要系統治療。-生活質量評估-專用量表的應用：推薦使用兒童皮膚病生活質量指數（CDLQI）量表等專門針對兒童的評估工具，來評價疾病對患兒生活質量的影響。該量表涵蓋了患兒的日常生活、學習、社交、心理等多個方面，能夠較為全面地反映疾病給患兒帶來的困擾。-家長評估的重要性：由于兒童患者可能無法準確表達自己的感受，家長的觀察和評估在生活質量評估中具有重要意義。家長可以根據患兒的日常表現、情緒變化等，協助醫生進行生活質量評估，為治療方案的調整提供依據。共識推薦的治療策略-治療原則-個體化治療：強調根據患兒的年齡、病情嚴重程度、身體狀況、合并癥等因素，制定個性化的治療方案。例如，對于嬰幼兒患者，應盡量避免使用可能對生長發育有影響的藥物；對于伴有感染的患兒，要先積極控制感染。-綜合治療：提倡采用綜合治療方法，包括藥物治療、物理治療、心理治療等。藥物治療是主要手段，但物理治療如紫外線光療等可以輔助藥物治療，提高療效；心理治療則有助于改善患兒的心理狀態，提高治療依從性。-長期管理：兒童膿皰型銀屑病是一種慢性疾病，需要長期的治療和管理。醫生應向家長和患兒說明疾病的特點和治療的長期性，定期進行隨訪，根據病情變化及時調整治療方案。-藥物治療-外用藥物-糖皮質激素：根據患兒的年齡、皮損部位和病情程度，選擇合適強度的糖皮質激素乳膏或軟膏。對于輕度局限性皮損，可首選弱中效糖皮質激素；對于病情較重或肥厚性皮損，可短期使用強效糖皮質激素，但要注意避免長期大面積使用，以免引起局部皮膚萎縮等不良反應。-維生素D3衍生物：如卡泊三醇軟膏等，可與糖皮質激素交替使用，以減少糖皮質激素的用量和副作用。其作用機制主要是調節表皮細胞的分化和增殖，對膿皰型銀屑病的皮損有一定的改善作用。-鈣調磷酸酶抑制劑：適用于面頸部、褶皺部位等皮膚薄嫩處的皮損，如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏等。此類藥物可抑制局部免疫反應，且無糖皮質激素的副作用，但可能會有局部刺激癥狀。-系統藥物-阿維A：對于重度兒童膿皰型銀屑病患者，阿維A是一種有效的治療藥物。但由于其可能對兒童的骨骼發育產生影響，使用時需謹慎權衡利弊。一般建議在12歲以上的兒童中使用，且要密切監測不良反應，如血脂升高、肝功能異常等。-甲氨蝶呤：可用于病情較為嚴重、其他治療效果不佳的患兒。但要注意其骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應，在使用過程中需定期監測血常規、肝腎功能等。不推薦在2歲以下嬰幼兒中使用。-環孢素：對于重癥兒童膿皰型銀屑病有較好的療效，1歲以上的嬰幼兒可優先選擇，但應避免長期使用。使用期間要注意監測血壓、腎功能等，防止出現高血壓、腎毒性等不良反應。-生物制劑：近年來，生物制劑在兒童膿皰型銀屑病的治療中取得了較好的效果。如白介素17抑制劑、白介素23受體拮抗劑等，具有靶向性強、療效好、副作用相對較小等優點。尤其適用于對傳統藥物治療反應不佳或有禁忌證的患兒，但生物制劑價格相對較高，且需要關注其長期安全性問題。-物理治療-紫外線光療：窄譜中波紫外線（NB-UVB）是常用的光療方法，適用于病情較為嚴重、外用藥物治療效果不佳的患兒。光療可以抑制表皮細胞的增殖、調節免疫功能，從而改善皮損癥狀。但在治療過程中要注意控制照射劑量和頻率，避免出現皮膚曬傷等不良反應。-溫泉浴等其他物理療法：溫泉浴、淀粉浴等物理療法可以緩解皮膚瘙癢、清潔皮膚，有助于改善患兒的皮膚癥狀。這些方法相對安全，可作為輔助治療手段，但要注意選擇合適的水溫，避免燙傷患兒皮膚。-心理治療-心理評估：醫生應關注患兒的心理狀態，通過與患兒和家長的溝通，以及使用心理評估工具，如兒童焦慮抑郁量表等，及時發現患兒可能存在的心理問題。-心理干預：對于存在心理問題的患兒，可采用心理支持、認知行為療法等心理干預方法。幫助患兒正確認識疾病，緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高心理適應能力。同時，也可以為家長提供心理支持和指導，幫助他們更好地照顧患兒，營造良好的家庭氛圍。特殊情況的處理-合并感染的處理-感染的識別：兒童膿皰型銀屑病患者由于皮膚屏障功能受損，容易合并感染，如細菌感染、病毒感染等。醫生要密切觀察患兒是否有發熱、膿皰增多、紅腫加重等癥狀，及時進行病原學檢查，以明確是否合并感染。-抗感染治療：根據感染的病原體類型，選擇合適的抗感染藥物。如合并細菌感染，可使用青霉素類、頭孢菌素類等抗生素；合并病毒感染，可使用阿昔洛韋、更昔洛韋等抗病毒藥物。同時，要注意抗感染藥物與治療銀屑病藥物之間的相互作用。-妊娠期患兒的處理-治療藥物的選擇：對于妊娠期的女性患兒，治療時要充分考慮藥物對胎兒的影響。環孢素、糖皮質激素、生物制劑、NB-UVB可作為相對安全的推薦治療方案，但糖皮質激素應盡量避免在妊娠早期3個月內應用，阿維A則是絕對禁忌證。-孕期監測：加強對妊娠期患兒的病情監測，定期評估皮損情況和全身癥狀。同時，要與婦產科醫生密切合作，做好孕期保健和胎兒監測工作，確保母嬰安全。-伴有其他疾病的患兒處理-合并自身免疫性疾病：部分兒童膿皰型銀屑病患者可能合并其他自身免疫性疾病，如甲狀腺疾病、糖尿病等。在治療銀屑病的同時，要積極治療合并的自身免疫性疾病，選擇藥物時要考慮藥物對多種疾病的影響，避免藥物之間的相互不良作用。-合并過敏性疾病：對于合并過敏性疾病如哮喘、過敏性鼻炎等的患兒，要注意避免使用可能誘發過敏的藥物和治療方法。同時，積極控制過敏性疾病的癥狀，提高患兒的生活質量。共識對臨床實踐的指導意義與展望-指導意義-提高診療水平：為臨床醫生提供了統一的診斷標準和規范的治療方案，有助于提高我國兒童膿皰型銀屑病的整體診療水平，減少誤診和漏診，使更多患兒能夠得到及時、有效的治療。-規范醫療行為：規范了醫生在兒童膿皰型銀屑病診療過程中的醫療行為，包括檢查項目的選擇、藥物的使用、治療方案的制定等，有助于提高醫療質量，保障醫療安全。-促進學科發展：共識的制定促進了我國兒童皮膚病學領域對膿皰型銀屑病的研究和關注，為進一步開展相關的基礎研究和臨床實踐提供了依據，推動了學科的發展。-展望-進一步研究的方向：雖然2025版專家共識為兒童膿皰型銀屑病的診療提供了重要指導，但仍有一些問題需要進一步研究。例如，兒童膿皰型銀屑病的發病機制尚未完全明確，需要深入開展基礎研究，以尋找更多的治療靶點；生物制劑等新型治療藥物在兒童中的長期安全性和有效性還需要更多的臨床研究來證實。-推廣與應用：需要加強對共識的宣傳和推廣，通過舉辦學術會議、培訓班等形式，讓更多的臨床醫生了解和掌握共識的內容，提高共