冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（coronaryatheroscleroticheartdisease,CHD）

定義：冠狀動脈粥樣硬化→血管腔狹窄、阻塞、痙攣→心肌缺血、缺氧、壞死引起的心臟病，簡稱冠心病（缺血性心臟病）。第一頁，共四十頁。缺血性心臟病（冠心病）的分類冠心病慢性冠脈病（CAD）急性冠脈綜合征（ACS）穩定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）無癥狀性心肌缺血(隱匿性心肌病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）不穩定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）猝死1979年WHO將CHD分為五型：①隱匿性冠心病②心絞痛③心肌梗死④缺血性心肌病⑤猝死近年趨向于根據發病特點和治療原則不同，分為：第二頁，共四十頁。慢性冠脈病1.穩定型心絞痛2.冠脈正常的心絞痛（X綜合征）3.無癥狀性心肌缺血4.缺血性心肌病第三頁，共四十頁。1.穩定型心絞痛定義：亦稱穩定型勞力性心絞痛，是在冠脈固定性狹窄的基礎上，心肌負荷增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。疼痛產生機理：無氧代謝產物（乳酸、多肽類物質）刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘，經胸交感神經節→大腦

第四頁，共四十頁。臨床表現發作性胸痛、胸悶---主要臨床表現部位：胸骨體上段或中段或心前區，手掌范圍大小性質：壓迫感、發悶或緊縮感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛持續時間：多為3-5min，一般不少于1min、不超過15min誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙等緩解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解伴面色蒼白、出冷汗、血壓升高、心率增快

第五頁，共四十頁。穩定型心絞痛

臨床表現

部位放射部位常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。第六頁，共四十頁。輔助檢查（1）心電圖：心肌缺血--相鄰2個以上導聯ST段下斜型或水平型下移，發作間歇恢復正常。靜息心電圖：多無異常發作時心電圖：ST段壓低0.1mv，發作緩解后恢復，有時T波倒置。平時T波持續倒置的患者，發作時可變為直立（假性正常化）。運動負荷試驗：運動中出現典型心絞痛，心電圖示ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv（J點后60-80ms）持續2min為運動試驗陽性標準。24hHolter：可發現ST-T改變和各種心律失常。第七頁，共四十頁。輔助檢查（2）放射性核素檢查：201TI-和99mTc-被正常心肌細胞攝取，冠脈供血不足區域攝取核素能力減低出現灌注缺損表現—基本不做。冠狀動脈造影：診斷和治療---金標準胸片、UCG：一般正常，無特異性CTA:用于大致判斷冠脈管腔的狹窄程度和管壁鈣化情況第八頁，共四十頁。心絞痛分級根據加拿大心血管病學會（CCS）分級Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或持續用力時發生心絞痛。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數小時內發作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。Ⅲ級：一般體力活動時發生心絞痛，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級：靜息狀態下可發生心絞痛。第九頁，共四十頁。2.冠脈正常的心絞痛（x綜合征）定義：X綜合征是指具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適的癥狀，運動平板試驗有ST段壓低等心肌缺血的證據，而CAG無異常表現。特點：病因不清，以絕經期前女性多見，心電圖可正常，也可有非特異性ST-T改變。注：此類患者占因胸痛而行冠脈造影檢查患者總數的10%-30%第十頁，共四十頁。3.無癥狀性心肌缺血定義：無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現的冠心病。特點：心電圖有ST段壓低、T波倒置等或放射性核素心肌顯像示心肌缺血表現。可認為是早期的冠心病，可突然轉變為心絞痛或MI，亦可演變為缺血性心肌病。第十一頁，共四十頁。4.缺血性心肌病病理基礎：心肌纖維化，為心肌的血供長期不足，心肌萎縮或大面積MI后，纖維組織增生所致。臨床特點：心臟逐漸擴大，發生心律失常和心力衰竭。ECG：可見心律失常，ST段壓低、T波低平或倒置、QT間期延長、QRS波群電壓低等。UCG：室壁運動異常，EF≤40%；放射性核素檢查示：心肌缺血和室壁運動異常。亦稱缺血性心力衰竭第十二頁，共四十頁。ACS是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征。第十三頁，共四十頁。急性冠脈綜合征(ACS)不穩定型心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTMI）ST段抬高性心肌梗死（STMI）猝死第十四頁，共四十頁。急性冠脈綜合征非ST段抬高ST段抬高不穩定型心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死

非ST段抬高的心梗第十五頁，共四十頁。血管完全閉塞心肌酶譜CK－MB或肌鈣蛋白肌鈣蛋白升高或不升高非ST段持續抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預后嚴重性猝死進展為ST段抬高心梗第十六頁，共四十頁。ACS—UA/NSTEMI臨床表現NSTE-ACS替代不穩定型心絞痛和NSTEMI2014版非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南強調不穩定型心絞痛和NSTEMI在病理生理方面是連續的，其臨床表現無根本差異。第十七頁，共四十頁。ACS—UA/NSTEMI臨床表現1.根據臨床表現可將UA分為以下3種:①靜息型心絞痛:心絞痛發作于休息時，持續時間通常在20min以上;②初發型心絞痛:1個月內新發心絞痛，很輕的體力活動可誘發，疼痛分級在III級以上;③惡化型心絞痛:既往有心絞痛病史，近1個月內心絞痛惡化加重，發作次數頻繁、時間延長或痛閾降低。變異性心絞痛也是UA的一種特殊類型，發病機制為冠脈痙攣。其特點是靜息心絞痛，一過性ST段抬高，多數自行緩解，不演變為心肌梗死，但少數可演變成心肌梗死。第十八頁，共四十頁。ACS—UA/NSTEMI臨床表現NSTEMI的臨床表現與UA相似，但是比UA更嚴重，持續時間更長。UA可發展為NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。2.體征：多不明顯。高危患者可有肺部啰音或原有啰音增加，S3、心動過速或心動過緩，及二尖瓣關閉不全等。第十九頁，共四十頁。ACS—UA/NSTEMI臨床表現3.ECG表現：ST-T動態變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現。靜息心電圖：可出現2個或更多的相鄰導聯ST段下移≥0.1mV。靜息狀態下癥狀發作時記錄到一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發作時倒置T波呈偽性改善(假性正常化)發作后恢復原倒置狀態更具有診斷價值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴重冠狀動脈疾病。發作時心電圖：胸前導聯對稱的T波深倒置并呈動態改變，多提示左前降支嚴重狹窄。心肌缺血發作時偶有一過性束支阻滯。持續性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變。變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高。注：UA/NSTEMI主要區別：是否檢測到血中心肌損傷標記物。第二十頁，共四十頁。NSTEMI/UA的TIMI危險評分第二十一頁，共四十頁。UA嚴重程度分級(Braunwald分級）第二十二頁，共四十頁。NSTE-ACS早期危險分層第二十三頁，共四十頁。ASC-急性心肌梗死

(acutemyocardialinfarction，AMI）定義：冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。第二十四頁，共四十頁。心肌梗死定義

心肌嚴重持久缺血冠脈血供急劇中斷心肌缺血性壞死第二十五頁，共四十頁。病因基本病因：冠狀動脈粥樣硬化→血管腔嚴重狹窄，血栓形成，側支循環不充分。少見病因：冠狀動脈痙攣、栓塞、炎癥、先天性畸形。第二十六頁，共四十頁。心肌梗死臨床表現-1

癥狀

疼痛：胸痛：第一癥狀，比心絞痛更嚴重全身癥狀：出汗，HR↑，T

，WBC↑，ESR↑胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、呃逆心律失常：室性心律失常—前壁房室傳導阻滯—下壁休克：疼痛引起周圍血管擴張，血容量不足。心肌壞死、收縮力↓

心衰：左心衰竭、右心衰竭24h內最多見：室性心律失常第二十七頁，共四十頁。心肌梗死臨床表現-2

體征

心界擴大心率加快心律失常S1減弱心包摩擦音心尖部SM全身表現第二十八頁，共四十頁。心肌梗死輔助檢查-1缺血區T波倒置損傷區ST段弓背向上抬高壞死區病理性Q波

ECG特征性改變第二十九頁，共四十頁。心電圖—動態性改變早期僅有T波高尖隨之ST段抬高，弓背向上形成單相曲線數小時后出現病理性Q波數天后ST段下降至基線水平、T波導置僅殘留病理性Q波第三十頁，共四十頁。ECG定位診斷第三十一頁，共四十頁。實驗室檢查起病初WBC↑、N↑、ESR↑、嗜酸性粒細胞減少。第三十二頁，共四十頁。心肌壞死標記物心肌壞死標記物的測定應綜合評價：

肌紅蛋白在AMI后出現最早，十分敏感，但特異性不高；

cTnI和cTnT特異性高，出現延遲，癥狀出現6h內陰性，6h后應再復查；

CK-MB敏感性不如肌鈣蛋白，對早期（＜4h）及再梗死有獨特價值；第三十三頁，共四十頁。心肌梗死輔助檢查超聲心動：了解心室壁的運動、左心室射血分數、心腔大小、有無乳頭肌功能失調、有無附壁血栓、心包積液。放射性核素檢查：目前可采用PET觀察心肌代謝變化，判斷心肌的存活性—缺點（輻射、價格昂貴）。第三十四頁，共四十頁。AMI心功能分級Killip分級：Ⅰ級：尚無明顯心力衰竭Ⅱ級：有左心衰竭，但肺部啰音<50%肺野Ⅲ級：有急性肺水腫(肺部濕啰音>50%)Ⅳ級：心源性休克第三十五頁，共四十頁。心肌梗死分期根據ECG分期：超急性期：AMI數分鐘后，T波高尖、后迅速出現ST段斜型抬高急性期：AMI后數小時-數日，ST弓背向上抬高逐漸下降,T波隨之變為倒置，并逐漸加深，出現Q波亞急性期：ST段恢復正常，T波倒置較深逐漸變淺，Q波陳舊期：ST段和T波正常，僅殘留病理性Q波第三十六頁，共四十頁。STEMI的TIMI危險評分注：TIMI—心肌梗溶栓試驗，該實驗認為評分和30天和1年的死亡率有較好的相關性，從而針對該評分，選擇最佳治療方案。第三十七頁，共四十頁。GRACE分層（ACS）GRACE危險評分方法第三十八頁，共四十頁。GRACE分層（ACS）GRACE危險評分方法為什么進行危險