第二十九章腎上腺皮質激素類藥物

第二十九章腎上腺皮質激素類藥物內容提要腎上腺皮質激素

鹽皮質激素

糖皮質激素

性激素類

mineralocorticoids醛固酮aldosterone去氧皮質酮desoxycorticosterone氫化可的松hydrocortisoneglucocorticoidsexhormones

第二十九章腎上腺皮質激素類藥物概述腎上腺皮質激素是腎上腺皮質分泌的各種類固醇的總稱。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物第二十九章腎上腺皮質激素類藥物腎上腺皮質激素分類鹽皮質激素糖皮質激素性激素（如醛固酮、去氧皮質酮）：由球狀帶分泌，主要影響水鹽代謝，增加腎臟遠曲小管和集合管對鈉離子的再吸收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀），臨床少用，主要用于慢性腎上腺皮質功能減退癥（艾迪生?。ㄈ鐨浠傻乃珊涂傻乃桑河墒鵂顜Х置?，主要影響糖、脂肪、蛋白質代謝，藥理劑量時作用廣泛（如去氫異雄酮和雌二醇）：由網狀帶分泌。通常所說的腎上腺皮質激素不包括性激素。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物第一節

糖皮質激素一、分泌調節糖皮質激素的分泌受ACTH調節。正常人糖皮質激素的分泌有晝夜節律性，凌晨開始上升，上午8~10時氫化可的松血濃度到高峰，然后逐漸下降。午夜12時最低。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物【體內過程】

口服、注射均可吸收，80%與皮質激素轉運球蛋白結合，10%與白蛋白結合。肝、腎功能↓時、游離↑，易致不良反應。肝代謝、腎排泄可的松和潑尼松需在肝內轉化為氫-考和潑尼松龍后才能發揮作用，嚴重肝病時只宜用經轉化后的如氫-考或潑尼松龍。與酶誘導劑合用時需加大GCS用量。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物【生理作用】1.糖代謝：

升高血糖

2.蛋白質代謝：

分解代謝增強

糖皮質激素在維持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起著重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。(1)促進糖原異生；(2)減慢G.S分解；(3)減少機體組織對G.S的攝取和利用。促進皮膚、肌肉、骨骼、淋巴腺分解、抑制其合成。超生理劑量可導致肌肉萎縮,久用可致生長緩慢和傷口愈合延緩等。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物3.脂肪代謝：

促進分解，抑制合成。激活四肢皮下的酯酶，使四肢脂肪減少，并使脂肪重新分布，形成滿月臉和向心性肥胖。4.水、鹽代謝：

水鈉潴留

潴鈉排鉀、低鈣。與噻嗪類合用易引起低鉀血癥。另外，促進腎臟排鈣、抑制小腸吸收鈣，長期大量使用導致骨質疏松。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物【藥理作用】1.抗炎作用：

非特異性，強，各種原因所致類癥反應均有效。

1)早期：抑制局部血管擴張，降低毛細血管通透性，使血漿滲出減少，白細胞浸潤及吞噬作用減弱，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀。

2)后期：抑制毛細管和成纖維C增生。延緩肉茅組織的形成，減輕炎癥引起的疤痕和粘連等后遺癥。

抑制炎癥體征的同時，也降低機體防御功能。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物機理：抑制炎癥細胞功能：

①抑制白細胞和巨噬細胞的滲出和游走②抑制炎癥相關細胞因子(TNE)表達及生物效應；③抑制粘附分子及某些趨化因子的表達→抑制炎癥細胞向炎癥部位的游走和聚集；④促進炎癥細胞的凋亡第二十九章腎上腺皮質激素類藥物2)抑制炎癥介質合成和釋放：

誘導產生脂皮素(為抑制性蛋白)→→抑制磷酯酶A2活性→↓花生四烯酸生成→↓PG、白三烯類炎性介質合成同時還可抑制磷酯酶A2、環氧酶-2和誘生型NO合酶的表達→↓相關介質的產生。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物3)抑制炎癥效應：①

穩定溶酶體膜—↓釋放；②↑血管對兒茶酚的敏感性—↑張力↓通透性；

③抑制NOS活性，NO生成↓。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物

2.抗免疫作用：

作用于免疫過程中多個環節小劑量抑制細胞免疫大劑量干擾體液免疫①抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；

②破壞和解體淋巴細胞；

③抑制漿細胞產生抗體，干擾補體參與免疫反應過程。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物3.抗內毒素提高機體對細菌內毒素的耐受力，緩和機體對內毒素的反應，減輕細胞損傷，緩解毒血癥。注意：①不能中和、破壞內毒素；②對外毒素無對抗作用，須合用抗毒血清；③合用足量而有效的抗菌素；第二十九章腎上腺皮質激素類藥物4.抗休克作用：為炎癥的一種全身性表現。

機理：

①↑心血管對兒茶酚的敏感性，↑心肌收縮力↓血管對某些縮血管物質的敏感性，改善微循環②穩定溶酶體膜，↓心肌抑制因子的形成。③↑機體對細菌內毒素的耐受力，不能中和毒素↓內毒素對機體的損害。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物5.影響血液與造血系統

增強骨髓造血功能，使Rbc、Hb、Bpc、嗜中性粒細胞、纖維蛋白原增加，縮短凝血時間；使嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞減少。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物6．允許作用

糖皮質激素對有些組織細胞雖無直接活性，但可給其他激素發揮作用創造有利條件。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物7.其他作用（1）退熱：對嚴重中毒性感染（肝炎、傷寒、腦膜炎、敗血癥等）的發熱具有迅速而良好的退熱作用。應在發熱確診后再使用。（2）中樞興奮：（3）促進消化：（4）增加腎小球濾過率第二十九章腎上腺皮質激素類藥物消化系統

↑胃酸、胃蛋白酶分泌誘發或加重潰瘍骨骼、肌肉系統

抑制成骨細胞，↑破骨細胞數量、且功能↑；↓Ca2+的吸收，抑制蛋白質合成，促進分解。生長發育生長遲緩等第二十九章腎上腺皮質激素類藥物【臨床應用】1.替代療法：垂體功能減退，腎上腺次全術后等。腎上腺皮質功能不全。2.防止某些炎癥的后遺癥：結腦、腦炎、心包炎、風濕性辦膜病、睪丸炎，損傷性關節炎，燒傷后瘢痕攣縮，各種非特異性眼炎等，可局部用藥。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物3.嚴重急性感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴發型流腦等等作輔助治療。急性癥狀緩解后，先停用糖皮質激素，直至感染完全控制再停用抗生素。注意：①細菌：必須與足量、有效的抗菌素合用②病毒、肺結核：一般不用；第二十九章腎上腺皮質激素類藥物Q&A:1.中毒性感染用糖皮質激素作輔助治療時必須合用什么?停藥時先停什么藥后停什么藥?

用糖皮質激素作輔助治療，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速緩解癥狀，有助于病人渡過危險期。但必須合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶擴散。癥狀好轉后，先停用糖皮質激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物4.自身免疫性疾病，器官移植排斥反應和過敏性疾?。?)自身免疫性疾?。褐痪徑獍Y狀，采取綜合療法。2)器官移植排斥反應3)過敏性疾病：一般采用抗組胺藥和擬腎上腺素藥。對危重病例或其他藥物無效時作為輔助治療。過敏性疾?。褐?、血清病、血管神經性水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等用其他藥物無效，加用糖皮質激素可緩解癥狀。器官移植排斥反應：與環孢素(免疫抑制藥)合用可增效。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物5.休克：早、短、大量突擊應用

1)中毒性：足量有效抗菌藥合用；

2)過敏性：首選Adr；

3)低血容量：補液、補血、

糾正電介質紊亂效果不佳時；

4)心源性：針對病因治療。

對感染性休克（首選）第二十九章腎上腺皮質激素類藥物6.血液?。?/p>

兒童急淋，對非淋效果差，再障、粒C減少癥、血小板減少癥，過敏性紫癜等的治療。停藥后易復發。

第二十九章腎上腺皮質激素類藥物7.局部應用接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等；肌肉韌帶或關節損傷，可局部注射；眼科、呼吸道也可局部應用。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物【用法和用量】大劑量沖擊療法：用于嚴重中毒性感染及各種休克。2.一般劑量長期療法：用于腎病綜合癥、頑固性支哮、各種惡性淋巴瘤、淋巴細胞白血病。3.小劑量替代療法：用于腦垂體功能減退癥、艾迪生病、腎上腺皮質次全切手術后4.隔日療法：需長期服藥的，將1日的總量隔日上午8~10時一次服完。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物【不良反應】第二十九章腎上腺皮質激素類藥物1.各類腎上腺素皮質功能亢進癥由于過量GCS引發水鹽\脂質代謝紊亂的結果。表現：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、血鉀降低、肌無力、高血壓、高血脂、糖尿。

一般不需要特殊治療，停藥后可自行消退，必要時對癥治療，如用降壓藥、降血糖藥、并采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀。。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物2.誘發或加重感染

糖皮質激素抗炎不抗菌，且降低機體防御功能，細菌易乘虛而入誘發感染或促進體內原有病灶（結核、化膿性病灶）擴散惡化，必要時合用抗生素。白血病、再障、腎病綜合癥、肝病患者（抵抗力減弱）更易引起或誘發感染。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物3.消化系統并發癥

刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜對胃酸的抵抗力?？烧T發或加重胃和十二指腸潰瘍，甚至引起出血或穿孔。與水楊酸類合用更易發生。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物4.骨質疏松、延緩傷口愈合

減少鈣、磷吸收并增加其排泄，長期應用抑制骨細胞活力，造成骨質疏松，兒童、絕經期婦女、老人多見，嚴重者引起自發性骨折，補充維生素D和鈣鹽抑制蛋白質合成，延緩傷口愈合第二十九章腎上腺皮質激素類藥物5.延緩生長

抑制生長素分泌和造成負氮平衡，影響兒童生長發育，孕婦偶可引起畸胎第二十九章腎上腺皮質激素類藥物6.神經精神異常：可誘發精神或癲癇，兒童大劑量可致驚厥。7.白內障、青光眼：大劑量長期局部和全身用藥均可發生。8.腎上腺皮質萎縮和功能不全原因：長期尤其是連日用藥后，通過負反饋使ACTH分泌減少，引起的。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物

突然停藥或減量過快或停藥半年內遇到嚴重應激情況（嚴重感染、創傷、出血）可發生腎上腺危象（表現肌無力、低血壓、低血糖、甚至昏迷或休克）措施：①長期用藥需逐漸減量停藥;②停藥前加用ACTH或采取隔日給藥。

停藥后可連續使用適量ACTH，停藥半年內遇到嚴重應激情況應及時給足量糖皮質激素。第二十九章腎上腺皮質激素類藥物9.反跳現象指病人癥狀基本控制后，突然停藥或減量過快，引起原病復發或惡化的現象。第二十九章腎