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文檔簡介
車禍出院發票協議書?甲方(付款方):姓名:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(收款方):姓名:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方因車禍受傷住院治療,現已出院,乙方為甲方提供了相關醫療服務并開具了出院發票。為明確雙方在出院發票相關事宜上的權利義務,根據《中華人民共和國民法典》及其他相關法律法規的規定,甲乙雙方經友好協商,達成如下協議:一、標的物或服務具體描述1.乙方為甲方提供了[具體醫院名稱]的住院醫療服務,服務內容包括但不限于診斷、治療、護理、藥品供應等,以幫助甲方治療因車禍導致的身體損傷。2.乙方已根據甲方的治療情況及實際費用支出,開具了金額為人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[具體金額]元)的出院發票,發票號碼為[發票號碼],開票日期為[開票日期]。二、權利與義務(一)甲方權利義務1.權利甲方有權要求乙方提供真實、準確、完整的出院發票及相關醫療費用明細清單。甲方有權對乙方開具的出院發票及費用明細進行核對,如發現任何錯誤或疑問,有權要求乙方進行解釋和更正。2.義務甲方應按照本協議約定的時間和方式向乙方支付出院發票所載明的全部費用。甲方應妥善保管出院發票及相關醫療費用明細清單,不得遺失、損毀或擅自涂改。甲方應向乙方提供真實、準確的個人信息及與車禍相關的資料,以便乙方開具發票及處理后續事宜。(二)乙方權利義務1.權利乙方有權按照本協議約定收取出院發票所載明的全部費用。乙方有權要求甲方提供必要的協助和配合,以確保發票開具及費用結算工作的順利進行。2.義務乙方應按照國家法律法規及醫療行業規范,為甲方提供合法、合規、有效的住院醫療服務,并根據實際服務內容和費用支出開具真實、準確、完整的出院發票及相關醫療費用明細清單。乙方應在甲方出院后的合理時間內(一般為[X]個工作日)開具出院發票,并及時通知甲方領取。乙方應對甲方的個人信息及醫療資料嚴格保密,不得泄露給任何第三方。三、費用支付1.甲方應在收到乙方開具的出院發票后的[X]個工作日內,將發票所載明的全部費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________2.如甲方未能按照上述約定按時支付費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權采取以下措施:暫停為甲方提供后續與本次車禍相關的醫療咨詢或其他服務(如有)。通過法律途徑追究甲方的違約責任,要求甲方支付全部費用、違約金及乙方因追款所產生的一切合理費用(包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等)。四、發票的交付與接收1.乙方應在開具出院發票后的[X]個工作日內,以[當面交付/郵寄等具體方式]將發票及相關費用明細清單交付給甲方。如采用郵寄方式,郵寄費用由[乙方/甲方]承擔,郵寄地址為甲方在本協議中填寫的聯系地址。乙方應在郵寄后及時向甲方提供郵寄單號等信息,以便甲方查詢。2.甲方應在收到乙方交付的出院發票及相關費用明細清單后的[X]個工作日內進行核對。如無異議,應在發票上簽字確認(如有要求)。如發現發票存在錯誤或疑問,應在收到發票后的[X]個工作日內書面通知乙方,乙方應在收到通知后的[X]個工作日內進行核實并處理。五、發票的更正與重開1.如因乙方原因導致出院發票開具錯誤,乙方應在收到甲方通知后的[X]個工作日內負責更正錯誤,并重新開具正確的發票交付給甲方。因發票更正及重開所產生的費用由乙方承擔。2.如因甲方提供的信息錯誤導致出院發票開具錯誤,甲方應承擔相應的責任。乙方有權根據甲方提供的正確信息重新開具發票,由此產生的費用由甲方承擔。重新開具發票的時間及方式按照本協議關于發票交付與接收的約定執行。六、違約責任1.若甲方違反本協議約定,未按時支付費用或未履行其他義務,應承擔違約責任,向乙方支付違約金,并賠償乙方因此遭受的全部損失(包括但不限于直接損失、間接損失、預期利益損失等)。2.若乙方違反本協議約定,未按時開具發票、提供虛假發票或未履行其他義務,應承擔違約責任,向甲方支付違約金,并賠償甲方因此遭受的全部損失(包括但不限于因發票問題導致的保險理賠受阻、額外費用支出等)。3.任何一方違反保密義務,應向對方支付違約金人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[具體金額]元),并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的,違約方還應繼續賠償對方超出部分的損失。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.在爭議解決期間,除涉及爭議的部分外,雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力,如補充協
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