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文檔簡介
車禍醫藥賠償協議書?甲方(賠償方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(受償方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________鑒于[具體日期],在[具體地點]發生的一起交通事故(事故經過簡述),致使乙方身體受到傷害,乙方因此產生了醫療費用等相關損失。現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,在平等、自愿、公平的基礎上,就甲方對乙方因本次車禍所產生的醫藥費用賠償事宜,經友好協商,達成如下協議:一、賠償范圍及具體金額1.醫療費用:乙方因本次車禍受傷后,在[醫院名稱]進行治療,共產生醫療費用總計人民幣[X]元。該費用包含掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等所有與治療相關的費用。乙方應向甲方提供完整、真實的醫療費用清單及相關票據作為本協議賠償金額的依據。(附件:醫療費用清單及票據復印件)2.后續治療費:根據乙方目前的傷情及醫生的診斷建議,預計乙方后續還需進行[具體后續治療項目]等治療,預計后續治療費用總計人民幣[X]元。此費用為預估金額,最終以乙方實際發生的后續治療費用為準。若實際后續治療費用超出預估金額,甲方應根據實際發生金額另行支付賠償;若實際后續治療費用低于預估金額,乙方應將差額部分退還甲方。(附件:醫生診斷證明及后續治療方案說明)二、權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與本次車禍受傷治療相關的全部真實信息,包括但不限于病歷、診斷證明、醫療費用清單及票據等。對乙方主張的賠償金額及相關費用的合理性、真實性進行審核。2.義務按照本協議約定的時間和方式向乙方支付賠償款項。積極協助乙方辦理與本次車禍賠償相關的保險理賠等事宜,提供必要的證明材料。(二)乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定獲得甲方支付的賠償款項。在協議履行過程中,若甲方未按照約定履行義務,乙方有權要求甲方承擔違約責任并采取相應的補救措施。2.義務向甲方提供真實、準確、完整的與本次車禍受傷治療相關的信息及材料,不得隱瞞或虛報任何情況。配合甲方辦理保險理賠等相關事宜,按照甲方要求提供必要的協助和證明材料。在獲得甲方賠償后,不得就本次車禍受傷治療所產生的醫藥費用等相關損失再向甲方提出任何其他索賠要求。三、賠償支付方式及時間1.支付方式:甲方以[具體支付方式,如銀行轉賬、支票等]的方式向乙方支付賠償款項。乙方應提供本人名下有效的銀行賬戶信息,以便甲方進行支付。2.支付時間:本協議簽訂之日起[X]個工作日內,甲方向乙方支付醫療費用賠償款人民幣[X]元。對于后續治療費,甲方應在乙方每次實際發生后續治療費用并向甲方提供有效票據及費用清單后的[X]個工作日內,按照實際發生金額支付相應賠償款。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部未支付的賠償款項及違約金,違約金金額為未支付金額的[X%]。同時,甲方應承擔乙方因主張權利而產生的全部費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.若乙方提供虛假信息或材料,導致甲方遭受損失的,乙方應退還甲方已支付的全部賠償款項,并賠償甲方因此遭受的全部損失。同時,甲方有權解除本協議,并要求乙方承擔違約責任,違約金金額為甲方已支付賠償款項的[X%]。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的
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