門診牙齒矯正協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（門診機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方有牙齒矯正的需求，乙方具備提供牙齒矯正服務的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方門診進行牙齒矯正事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及標的物描述1.牙齒矯正項目：乙方為甲方提供全面的牙齒矯正服務，包括但不限于口腔檢查、診斷、制定矯正方案、提供矯正器具及相關(guān)治療措施，以達到改善甲方牙齒排列不齊、咬合紊亂等問題，提升口腔美觀和功能的目的。2.矯正器具：乙方將根據(jù)甲方的具體情況，選用適合的牙齒矯正器具，如傳統(tǒng)金屬牙套、陶瓷牙套、隱形牙套等。矯正器具的品牌、型號、材質(zhì)等詳細信息將在矯正方案中明確說明。3.治療周期：預計整個牙齒矯正治療周期為______個月，具體時間將根據(jù)甲方牙齒矯正的實際進展情況確定。治療周期內(nèi)，甲方需按照乙方的安排定期復診，以便乙方及時調(diào)整矯正方案和器具。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)了解牙齒矯正的具體方案、治療過程、預期效果及可能出現(xiàn)的風險等信息。有權(quán)要求乙方提供與牙齒矯正相關(guān)的專業(yè)咨詢和建議。在治療過程中，如對乙方的服務不滿意，有權(quán)提出意見和建議。2.義務向乙方如實告知自身的健康狀況、過敏史、既往病史等與牙齒矯正相關(guān)的重要信息，如因隱瞞或不實告知導致的不良后果，由甲方自行承擔責任。按照乙方制定的矯正方案和治療計劃，按時接受治療和復診，積極配合乙方完成各項治療措施。按照本協(xié)議約定的金額和支付方式，按時足額支付牙齒矯正費用。在牙齒矯正期間，注意保持口腔衛(wèi)生，遵循乙方的口腔護理指導，避免因口腔衛(wèi)生問題影響矯正效果。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的口腔狀況、牙齒矯正需求及相關(guān)檢查結(jié)果，制定個性化的矯正方案。有權(quán)要求甲方按照矯正方案和治療計劃接受治療和復診，如甲方未按要求執(zhí)行，乙方有權(quán)暫停治療，直至甲方配合為止。按照本協(xié)議約定收取牙齒矯正費用。2.義務為甲方提供專業(yè)、安全、有效的牙齒矯正服務，確保治療質(zhì)量符合行業(yè)標準和規(guī)范。向甲方詳細說明牙齒矯正的方案、治療過程、預期效果及可能出現(xiàn)的風險等信息，并取得甲方的書面確認。負責為甲方提供矯正器具及相關(guān)治療材料，并確保其質(zhì)量合格、安全可靠。在治療過程中，密切關(guān)注甲方的牙齒矯正情況，根據(jù)實際進展及時調(diào)整矯正方案和器具，確保矯正效果達到預期目標。為甲方提供必要的口腔護理指導和咨詢服務，幫助甲方維護口腔健康。嚴格遵守醫(yī)療保密制度，保護甲方的個人隱私和口腔健康信息不被泄露。三、費用及支付方式1.總費用：甲方本次牙齒矯正服務的總費用為人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含口腔檢查費、診斷費、矯正方案制定費、矯正器具費、治療費、復診費等乙方為甲方提供牙齒矯正服務所需的全部費用，但不包括可能產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用（如因甲方自身原因需要增加的治療項目費用、因不可抗力因素導致的費用增加等）。2.支付方式：甲方選擇以下第______種支付方式：一次性支付：甲方應在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，將全部費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。分期支付：甲方應在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)支付首期費用人民幣______元（大寫：______元整）；剩余費用分______期支付，每期支付人民幣______元（大寫：______元整），具體支付時間如下：第一期：______年______月______日第二期：______年______月______日......第______期：______年______月______日甲方應按照上述約定的時間和金額按時足額支付各期費用，如逾期支付，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。3.費用調(diào)整：在牙齒矯正過程中，如因甲方自身原因需要變更矯正方案或增加治療項目，導致費用增加的，乙方應提前告知甲方，并經(jīng)甲方書面同意后，甲方應按照乙方調(diào)整后的費用標準支付相應費用。四、治療風險及責任承擔1.治療風險：牙齒矯正治療過程中可能存在一定的風險，如矯正效果不理想、矯正器具損壞、口腔感染、牙齒松動、牙齦損傷、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等。乙方將采取必要的措施盡量降低風險的發(fā)生，但無法完全避免。2.責任承擔因乙方的醫(yī)療過錯導致甲方出現(xiàn)不良后果的，乙方應承擔相應的賠償責任，具體賠償范圍和標準按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。因甲方自身原因（如未按要求配合治療、未保持口腔衛(wèi)生等）導致矯正效果不理想或出現(xiàn)其他不良后果的，由甲方自行承擔責任。因不可抗力因素（如自然災害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導致本協(xié)議無法履行或甲方出現(xiàn)不良后果的，雙方應根據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責任，但法律另有規(guī)定的除外。乙方應及時通知甲方并提供相關(guān)證明文件。五、保密條款雙方應對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金；逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停治療，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。如甲方在乙方暫停治療后______日內(nèi)仍未支付相關(guān)費用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部費用及違約金，違約金金額按照未支付金額的______%計算。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供服務或治療質(zhì)量不符合行業(yè)標準和規(guī)范，乙方應負責采取補救措施，并承擔由此給甲方造成的損失。如乙方無法采取有效補救措施或給甲方造成的損失無法彌補的，乙方應退還甲方已支付的費用，并按照已支付費用的______%向甲方支付違約金。3.若一方違反本協(xié)議的保密條款，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元（大寫：______元整）；如因違約行為給對方造成損失的，違約方還應承擔相應的賠償責任。4.如一方擅自解除本協(xié)議，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元（大寫：______元整）；如因解除協(xié)議給對方造成損失的，違約方還應承擔相應的賠償責任。七、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議