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文檔簡介

鞭炮炸傷賠償協(xié)議書?甲方(賠償義務(wù)人):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號(hào):______________________住址:______________________聯(lián)系電話:______________________乙方(賠償權(quán)利人):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號(hào):______________________住址:______________________聯(lián)系電話:______________________鑒于甲方在[具體地點(diǎn)]燃放鞭炮時(shí),鞭炮意外爆炸致使乙方身體受到傷害,經(jīng)雙方友好協(xié)商,就甲方賠償乙方因鞭炮炸傷所遭受的各項(xiàng)損失事宜,達(dá)成如下協(xié)議:一、事故經(jīng)過及受傷情況[詳細(xì)描述事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、具體經(jīng)過,以及乙方身體各部位的受傷情況,例如:在[具體年月日][具體時(shí)分],甲方在[具體地點(diǎn)]燃放[鞭炮名稱及規(guī)格]鞭炮時(shí),鞭炮突然發(fā)生異常爆炸,爆炸產(chǎn)生的碎片致使乙方[具體身體部位]被炸傷,傷口為[描述傷口特征],隨后乙方被緊急送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治。]二、乙方受傷后的治療情況乙方受傷后,當(dāng)即被送往[醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療,自[入院日期]至[出院日期],共住院治療[X]天。期間進(jìn)行了[具體治療手段,如手術(shù)名稱等],花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。醫(yī)院診斷乙方的傷情為[詳細(xì)羅列診斷結(jié)果]。出院醫(yī)囑建議乙方[說明出院后的注意事項(xiàng),如休息時(shí)長、定期復(fù)查項(xiàng)目等]。三、賠償項(xiàng)目及金額經(jīng)雙方協(xié)商一致,甲方同意向乙方賠償以下各項(xiàng)費(fèi)用:1.醫(yī)療費(fèi):根據(jù)乙方提供的醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)及相關(guān)病歷資料,確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)為人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。該費(fèi)用已由乙方先行墊付,甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi)一次性支付給乙方。2.誤工費(fèi):乙方因傷無法正常工作,參照乙方受傷前的月平均工資收入[X]元,誤工期限自受傷之日起至定殘日前一天共計(jì)[X]天,誤工費(fèi)計(jì)算為人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi)一次性支付給乙方。3.護(hù)理費(fèi):考慮到乙方受傷后生活不能自理,需要專人護(hù)理,按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)每天[X]元計(jì)算,護(hù)理期限為[X]天,護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi)一次性支付給乙方。4.營養(yǎng)費(fèi):根據(jù)乙方的傷情及醫(yī)生建議,酌情確定營養(yǎng)費(fèi)為人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi)一次性支付給乙方。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi):按照乙方住院天數(shù)[X]天,每天[X]元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi)一次性支付給乙方。6.交通費(fèi):乙方因就醫(yī)及復(fù)查等實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用,憑有效票據(jù)計(jì)算為人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi)一次性支付給乙方。7.殘疾賠償金:經(jīng)[鑒定機(jī)構(gòu)名稱]鑒定,乙方的損傷構(gòu)成[傷殘等級(jí)]傷殘。按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(或農(nóng)村居民人均純收入)標(biāo)準(zhǔn)[具體金額]元,自定殘之日起按[X]年計(jì)算,殘疾賠償金為人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi)一次性支付給乙方。8.精神損害撫慰金:考慮到乙方因傷致殘,身體和精神遭受了較大痛苦,甲方同意向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi)一次性支付給乙方。9.后續(xù)治療費(fèi):根據(jù)醫(yī)生的診斷和建議,乙方后續(xù)可能還需要進(jìn)行[具體后續(xù)治療項(xiàng)目]等治療,預(yù)計(jì)后續(xù)治療費(fèi)為人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]日內(nèi)一次性支付給乙方,若實(shí)際發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)超出此金額,超出部分由甲方另行承擔(dān)。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。四、權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次事故相關(guān)的真實(shí)、有效的病歷資料、診斷證明、費(fèi)用票據(jù)等證據(jù)材料。在支付賠償款后,有權(quán)要求乙方出具收款憑證及相關(guān)收據(jù),并保留對(duì)乙方提交的證據(jù)材料進(jìn)行核實(shí)的權(quán)利。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。向乙方提供其有效身份證明文件復(fù)印件,并確保所提供信息真實(shí)、準(zhǔn)確。積極配合乙方辦理與本次事故相關(guān)的保險(xiǎn)理賠等手續(xù)(如有),并提供必要的協(xié)助。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的各項(xiàng)賠償費(fèi)用。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理與本次事故相關(guān)的保險(xiǎn)理賠等手續(xù)(如有)。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述事故經(jīng)過及受傷情況,提供真實(shí)、有效的病歷資料、診斷證明、費(fèi)用票據(jù)等證據(jù)材料。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和康復(fù),積極配合甲方及相關(guān)部門處理本次事故。在收到甲方支付的賠償款后,向甲方出具收款憑證及相關(guān)收據(jù),并承諾不再就本次事故向甲方主張任何其他賠償費(fèi)用(本協(xié)議另有約定的除外)。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,同時(shí)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用(如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等)。2.若乙方提供虛假的病歷資料、診斷證明、費(fèi)用票據(jù)等證據(jù)材料,騙取甲方賠償款的,甲方有權(quán)要求乙方全額返還已支付的賠償款,并承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失,同時(shí)乙方應(yīng)按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。構(gòu)成犯罪的,依法追究乙方刑事責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù),應(yīng)承擔(dān)因此給對(duì)方造成的損失,并支付違約金人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后,雙方就本次事故的賠償事宜終結(jié),雙方互不承擔(dān)其他任何責(zé)任(本協(xié)議另有約定的除外)。甲方(簽字或蓋章):__________________

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