醫療機構病歷管理規定2019第一章醫療機構病歷管理的背景與重要性

1.醫療行業的發展背景

隨著我國醫療行業的快速發展，醫療機構數量逐年增加，醫療服務的需求也在不斷上升。病歷作為記錄患者病情、診斷、治療過程的重要文檔，其管理水平直接關系到醫療質量和患者安全。

2.病歷管理的政策要求

2019年，我國衛生健康部門針對醫療機構病歷管理發布了相關規定，要求醫療機構必須加強對病歷的管理，確保病歷的真實性、完整性和準確性。

3.病歷管理的重要性

病歷管理對于醫療機構具有重要意義，它不僅是醫療機構內部質量控制的重要環節，還是醫療糾紛處理、醫學研究、衛生政策制定等領域的基石。

4.實操細節

在醫療機構日常工作中，病歷管理應遵循以下實操細節：

（1）建立完善的病歷管理制度，明確病歷的歸檔、借閱、復制、銷毀等環節的操作流程。

（2）設立專門的病歷管理部門，配備專業人員進行病歷管理。

（3）對病歷書寫人員進行培訓，提高其病歷書寫質量。

（4）采用信息化手段，提高病歷管理的效率。

（5）加強病歷質量檢查，確保病歷的真實性、完整性和準確性。

（6）對病歷管理中出現的問題及時進行整改，防止類似問題再次發生。

第二章病歷的收集與歸檔流程

1.病歷收集的起始點

病歷的收集從患者入院的那一刻開始，醫護人員需要詳細記錄患者的個人信息、病史、體格檢查、輔助檢查結果、治療方案等。

2.病歷收集的注意事項

在實際操作中，醫護人員要注意以下幾點：

（1）確保信息的及時性和準確性，避免遺漏重要信息。

（2）使用規范的病歷模板，保證病歷格式的一致性。

（3）對特殊病例或復雜病情，要進行詳細記錄，必要時附上相關檢查報告。

3.病歷歸檔的操作流程

（1）患者出院后，病歷應由責任護士或醫生整理完畢，并交由病歷管理人員進行歸檔。

（2）病歷管理人員需按照病歷歸檔規范，對病歷進行分類、編碼、排序，然后放入指定的歸檔柜中。

（3）歸檔后，病歷管理人員應做好登記，以便于日后查找和借閱。

4.實操細節

（1）對于手寫病歷，要保證字跡清晰，避免涂改；對于電子病歷，要確保信息錄入無誤。

（2）對于需要粘貼的檢查報告和其他文件，應整齊地貼在病歷的指定位置。

（3）病歷歸檔前，要檢查病歷是否完整，包括所有檢查報告、醫囑單、護理記錄等是否齊全。

（4）病歷歸檔后，應定期進行質量檢查，確保歸檔病歷的完整性和準確性。

（5）對于病歷的借閱和復制，應建立嚴格的審批制度，防止病歷的丟失或損壞。

第三章病歷的存儲與保管

1.病歷存儲的環境要求

病歷的存儲環境要干燥、通風、防潮、防蟲蛀，避免陽光直射，確保病歷的安全和長期保存。

2.病歷保管的物理措施

（1）病歷柜要上鎖，防止無關人員隨意翻看或拿走病歷。

（2）對于電子病歷，要有專門的電子病歷系統，并設置權限，只有授權人員才能訪問。

3.病歷保管的規章制度

（1）建立病歷借閱制度，任何人員借閱病歷都需登記，明確借閱人、借閱時間、歸還時間等信息。

（2）對于病歷的銷毀，要嚴格按照相關規定執行，避免隨意丟棄或銷毀。

4.實操細節

（1）病歷存放時，要按年份、月份、病歷號順序排列，便于查找。

（2）對于特殊病例，如傳染病患者病歷，應單獨存放，并做好標識。

（3）定期對病歷進行清點和維護，對于破損或褪色的病歷，要及時進行修復或更換。

（4）對于電子病歷，要定期備份，防止數據丟失。

（5）加強對病歷保管人員的培訓，確保他們了解病歷保管的重要性，以及如何正確處理病歷。

（6）在病歷存儲區域設置監控設備，防止病歷被盜或損壞。意外損壞。

第四章病歷的借閱與使用

1.病歷借閱的常見場景

病歷的借閱通常發生在醫生對患者進行復診、會診，或是需要進行醫學研究的時候。

2.借閱病歷的正規流程

（1）借閱人需向病歷管理部門提出申請，說明借閱病歷的原因和用途。

（2）病歷管理部門審核通過后，借閱人填寫借閱登記表，記錄借閱日期、預計歸還日期等信息。

（3）借閱人拿到病歷后，要在規定時間內使用，并按時歸還。

3.病歷使用的注意事項

（1）借閱人不得將病歷帶出醫療機構，防止病歷丟失或信息泄露。

（2）不得在病歷上隨意涂改或損壞，保持病歷的原始狀態。

（3）使用完畢后，要確保病歷的完整，不得缺少任何頁面或資料。

4.實操細節

（1）病歷管理部門要定期檢查借閱記錄，確保病歷按時歸還。

（2）對于超期未還的病歷，要及時催促借閱人歸還，防止病歷長時間在外流轉。

（3）借閱人歸還病歷時，病歷管理人員要逐頁檢查，確認病歷的完整性。

（4）對于電子病歷，借閱人只能在授權的電腦或終端上查看，不得下載或打印。

（5）加強對借閱人的宣傳教育，讓他們明白病歷的重要性，以及不當使用病歷可能帶來的后果。

（6）建立病歷使用反饋機制，鼓勵借閱人提出改進建議，不斷提升病歷服務質量。

第五章病歷的保密與隱私保護

1.病歷保密的重要性

病歷中包含了患者的個人信息和隱私，一旦泄露，可能會給患者帶來不必要的麻煩和傷害，因此，保護病歷的保密性至關重要。

2.隱私保護的法律法規

根據《中華人民共和國個人信息保護法》等相關法律法規，醫療機構有責任保護患者的個人信息和隱私。

3.實操細節

（1）病歷管理部門要制定嚴格的保密制度，確保病歷信息不外泄。

（2）所有接觸病歷的工作人員都要簽訂保密協議，明確保密責任。

（3）病歷的借閱和查看都要在專門的區域進行，避免無關人員接觸。

（4）對于電子病歷系統，要設置密碼和權限，只有授權人員才能訪問。

（5）在處理病歷信息時，要注意遮擋或刪除敏感信息，如患者身份證號碼、電話號碼等。

（6）定期對工作人員進行保密培訓，提高他們的保密意識。

（7）對于病歷的銷毀，要采用粉碎或專業銷毀服務，確保信息無法恢復。

（8）建立病歷信息泄露的應急預案，一旦發生泄露，立即啟動應急措施，減輕損害。

（9）鼓勵患者參與隱私保護，告知他們病歷信息的使用范圍和保密措施。

（10）對外合作時，要確保合作方也遵守保密和隱私保護的法律法規，簽訂保密協議。

第六章病歷的質量控制與檢查

1.病歷質量控制的目的

病歷質量控制是為了確保病歷的真實性、完整性、準確性和及時性，提高醫療服務質量，保障患者權益。

2.病歷質量控制的措施

（1）制定病歷書寫規范和標準，指導醫護人員規范書寫病歷。

（2）建立病歷質量檢查制度，定期對病歷進行檢查。

3.實操細節

（1）病歷質量檢查應由專門的質量控制人員負責，他們需要接受過專業培訓。

（2）檢查內容主要包括病歷的完整性、信息的準確性、書寫的規范性等。

（3）檢查過程中，要詳細記錄發現的問題，及時反饋給相關醫護人員。

（4）對于問題病歷，要分析原因，制定整改措施，并跟蹤整改效果。

（5）質量控制人員要定期對整改情況進行復查，確保問題得到解決。

（6）通過病歷質量檢查，發現共性問題，對醫護人員進行針對性培訓。

（7）鼓勵醫護人員參與病歷質量控制，提高他們的責任心和質量意識。

（8）利用信息化手段，對病歷質量進行實時監控，提高檢查效率。

（9）將病歷質量檢查結果納入醫護人員績效考核，激發他們提高病歷質量的積極性。

（10）對外公布病歷質量控制情況，接受社會監督，促進醫療服務質量的提升。

第七章病歷的電子化管理

1.電子病歷的普及背景

隨著信息技術的發展，電子病歷系統逐漸取代傳統紙質病歷，成為醫療機構病歷管理的新趨勢。

2.電子病歷的優勢

電子病歷可以提高病歷的存儲效率，便于查詢和統計，同時減少紙質病歷的損壞和丟失風險。

3.實操細節

（1）建立電子病歷系統，確保系統穩定性和數據安全性。

（2）對醫護人員進行電子病歷系統培訓，教會他們如何正確錄入和查詢病歷信息。

（3）設置權限管理，確保只有授權人員才能訪問和修改病歷信息。

（4）定期備份電子病歷數據，防止數據丟失。

（5）對電子病歷系統進行維護和升級，確保系統功能的完善和先進性。

（6）建立電子病歷使用日志，記錄所有操作，便于追蹤和審計。

（7）加強與患者的溝通，告知他們電子病歷的使用和保密措施。

（8）在電子病歷系統中，設置提醒功能，幫助醫護人員及時完成病歷書寫和更新。

（9）對電子病歷系統的使用效果進行評估，收集用戶反饋，不斷優化系統功能。

（10）關注電子病歷相關的法律法規和技術標準，確保電子病歷管理的合規性。

第八章病歷的整改與持續改進

1.病歷整改的必要性

在病歷管理過程中，總會出現各種問題，及時整改這些問題是提升病歷質量、避免醫療糾紛的關鍵。

2.整改措施的實施

（1）對檢查中發現的問題病歷，要立即進行整改，確保病歷的完整性和準確性。

（2）整改過程中，要追根溯源，找到問題產生的根本原因。

3.實操細節

（1）建立病歷整改記錄，詳細記錄整改病歷的信息、整改措施和整改結果。

（2）整改措施要具體、可行，責任到人，確保整改效果。

（3）整改后，要對病歷進行復查，確認整改措施的有效性。

（4）定期對整改情況進行總結，分析整改過程中發現的問題，制定預防措施。

（5）鼓勵醫護人員提出整改建議，積極參與病歷質量的持續改進。

（6）將整改情況納入科室和個人的績效評價，提高整改的積極性。

（7）開展病歷質量改進項目，通過團隊合作，解決病歷管理中的難題。

（8）與其他醫療機構交流整改經驗，借鑒先進的管理方法。

（9）對整改效果進行評估，不斷優化整改措施，提升病歷質量。

（10）培養醫護人員的質量意識，形成持續改進的文化氛圍。

第九章病歷的法律法規與倫理道德

1.病歷管理的法律依據

醫療機構在管理病歷過程中，必須遵守《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國醫療機構管理條例》等法律法規。

2.法律法規在病歷管理中的體現

（1）病歷的書寫、存儲、借閱、銷毀等環節都要符合法律法規的要求。

（2）醫療機構要建立健全病歷管理制度，保障患者隱私和知情同意權。

3.實操細節

（1）對醫護人員進行法律法規培訓，提高他們的法律意識。

（2）制定詳細的病歷管理規章制度，確保醫護人員有章可循。

（3）在病歷書寫和借閱過程中，尊重患者的隱私權，不泄露患者信息。

（4）對于涉及法律糾紛的病歷，要積極配合司法機關的調查取證。

（5）建立病歷糾紛處理機制，及時解決患者對病歷的投訴和疑問。

（6）在病歷管理中，注重倫理道德，尊重患者的生命權和健康權。

（7）對于電子病歷，要確保數據安全，防止信息泄露。

（8）在病歷使用過程中，避免對患者造成不必要的傷害和精神負擔。

（9）對于病歷的銷毀，要按照法律法規的規定，確保信息無法恢復。

（10）加強與其他醫療機構的合作，共同維護病歷管理的法律法規秩序。

第十章病歷管理的未來發展趨勢

1.信息化建設的深化

隨著科技的進步，病歷管理將越來越依賴于信息化技術，電子病歷系統將成為主流。

2.病歷管理的智能化

3.實操細節

（1）繼續推進電子病歷系統的建設和完善，實現病歷信息的數字化、網絡化。

（2）利用人工智能技術，對病歷進行智能分析，輔助診斷和治療。

（3）建立病歷數據庫，實現病歷信息的共享和交換，方便醫療機構之間