【經驗分享】如何建立護理不良事件報告管理系統？建立有效、通暢、無障礙的護理安全不良事件報告系統（后簡稱為報告系統）是護理安全管理控制的重要的基礎。攻略如下：

1.改變理念、找準問題焦點傳統認為，“過錯在人”、“人是不應該出錯的”。所以，人們把處罰的目光聚焦在個人身上，而掩蓋了系統上的不足與缺陷。如果用“蚊子”和“沼澤”的關系來比喻“個人的失誤”和“系統的缺陷”關系，顯而易見后者“沼澤”是滋生前者“蚊子”的溫床；治理沼澤才是解決問題的關鍵。建立報告系統的目的是動態監控護理安全管理系統運行狀態（過程控制），而非僅僅究責與個人治表，通過系統獲得與事件相關的全面信息（人力、財力、信息管理、環境及設備管理、培訓與考核、組織領導及溝通等），查找問題根因，進行系統改進，最終達到降低護理安全（不良）事件發生率的目標。

2.正向激勵，筑安全文化之墻(1）變罰為獎、主動自控：采用反向思維方式，將“能發現隱患、及時上報不良事件并提出改進意見”列入護士評優條件的加分項目；將“及時上報不良事件，整改及優化護理工作流程有效”等列入護士長績效考評標準及參評優秀管理者條件的加分項等，這種正向激勵措施有利于使“讓我做”變為“我要做”；有助于喚醒人們“護理安全，我之責任”的意識和行動。

(2）團隊協作、安全共贏：①團隊、成員間坦誠溝通，安全第一；②重改進系統，淡化處罰個人，公正對待“人的失誤”；③學習“失誤”、汲取經驗，建立學習型組織；④獎勵上報，落實安全。

醫院的安全文化對影響和培養護士對待護理安全的信念和態度有著非常重要的作用，它可以促進護士養成良好的安全護理行為和習慣，實現“自我”管理。這是一種控制成本最低而效果最佳的前饋控制。

3.抓住重點，有效控制不良事件報告程序與關鍵環節根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》標準要求，有主動報告護理不良事件與隱患的制度與工作流程。不良事件通過網絡直報或手工填報，并據實及時登記，不得瞞報或延報。護理部應抓其重點，有效控制不良事件報告程序與關鍵環節。

(1）理清事件、規范報告：護理不良事件根據其性質實行強制性報告和非強制性報告。一般遵循“24小時規則”報告，在事件發生或發現的24小時內，由當事人、見證人、發現人或管理者完成報告。

1）強制性報告適用于Ⅰ級/警告事件和Ⅱ級/不良后果事件（包括可能引發糾紛的事件）。原則上應遵照國務院《醫療事故處理條例》、國家衛生和計劃生育委員會《大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》及醫院相關報告制度執行。事件發生后，及時逐級上報。

流程：護士長應立即口頭上報護理部，并同時報告科室負責人，節假日及夜間時向總值班報告，在6~12小時內完成護理不良事件報告表報至護理部。護理部依據事件情況，報告醫院相關部門及主管院長，同時協助組織應急處理，控制事態發展及降低損害程度，密切跟進事件。

2）Ⅲ級/未造成后果事件和Ⅳ級/隱患事件屬于非強制性報告范疇，報告的基本原則是：①自愿：各科室、部門和個人自愿報告。②保密：對報告人及報告所涉及人和部門保密。可通過網絡、信件等多種途徑具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。③非處罰：不將報告作為處罰的依據。④共享學習經驗教訓，持續改進護理工作。

流程：當事人或發現人立即報告護士長，24小時內完成不良事件報告表報至護理部。

(2）報告詳盡、信息完整：報告應包含“4W1E”，即出現何種問題（what）、在何處發生（where）、在何時發生（when）、如何發生（how）及達到何種程度（extent），并按事件的時間順序記述。問題描述應簡單明確，要說明“做錯了什么”、“造成了什么后果”，而不是直接到“為什么會發生”，要避免在事實完全調查清楚之前主觀臆斷。如果發生的事件與操作流程相關，應評估事件發生時，當時的執行是否與規定流程一致。書寫報告的基本內容及要求通常包括：①病人身份信息、事件發生的日期和時間；②事件發現的時間、地點；③相關的事實或病人損傷情況；④事件發生前病人的狀況及有無特殊用藥等；⑤采取的處理措施；⑥無任何責備性的信息或判斷失誤的記錄；⑦記錄重要的責任人、見證人、知情人身份信息與聯系方式。

(3）統計分析、持續改進：護士長：按要求時限組織討論→做根因分析→提出改進措施→按要求時限完成持續改進報告→提交護理部→同時跟進整改措施落實及效果→完善記錄及歸檔。護理部/護理質量與安全管理委員會：定期（月、季、年）組織委員審核、討論不良事件報告→應用管理工具統計分析→查找根因→探究不良事件發生、發展情況、變化趨勢→制訂持續改進實施方案→監控、評價方案落實情況和效果→修訂護理質量與安全管理計劃→形成不良事件分析及持續改進報告→給臨床護理單元反饋，分享經驗教訓，貫徹改進方案→同時按要求時限報送醫院質量與安全管理委員會。

護理不良事件報告及管理