護(hù)理不良事件原因分析及對(duì)策大全護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，未預(yù)計(jì)到或不希望發(fā)生的，可能影響患者診療、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件。根據(jù)《中國醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)》(2013)將不良事件分為Ⅰ（警訓(xùn)事件）、Ⅱ（不良后果事件）、Ⅲ（幸免事件）、Ⅳ（隱患事件）共4個(gè)等級(jí)。雖然護(hù)理管理者在護(hù)理工作中不斷強(qiáng)調(diào)并提出眾多舉措預(yù)防，但各醫(yī)院不良事件的發(fā)生仍不可避免。2017WHO的資料顯示，全世界每年有4.21億人住院，發(fā)生約4270萬例不良事件，住院期間不良事件發(fā)生率為10.14%。國家衛(wèi)健委2024年最新發(fā)布的：四類九級(jí)

IV類事件（隱患事件）：

A級(jí)：環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件。

III類事件（無后果事件）：

B級(jí)：不良事件發(fā)生但未累及患者；

C級(jí)：不良事件累及患者但沒有造成傷害；

D級(jí)：不良事件累及患者，需進(jìn)行監(jiān)測(cè)以確保患者不被傷害，或需通過干預(yù)阻止傷害發(fā)生。

II類事件（有后果事件）：

E級(jí)：不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需進(jìn)行治療或干預(yù)；

F級(jí)：不良事件造成患者暫時(shí)性傷害并需住院或延長住院時(shí)間；

G級(jí)：不良事件造成患者永久性傷害；

H級(jí)：不良事件發(fā)生并導(dǎo)致患者需要治療挽救生命。

I類事件（警告事件）：

I級(jí)：不良事件發(fā)生導(dǎo)致患者死亡。在本院180例護(hù)理不良事件中：①類型主要集中在非計(jì)劃性拔管（23.9%）、壓力性損傷（22.2%）、跌倒/墜床（16.7%）、給藥錯(cuò)誤（12.2%)4個(gè)方面；發(fā)生的其他類型有針刺傷、燙傷、手術(shù)送錯(cuò)、標(biāo)本錯(cuò)誤、液體外滲、禁食告知不到位、醫(yī)囑未及時(shí)執(zhí)行等。②發(fā)生班次主要集中在下夜（46.7%）。③63.3%的當(dāng)事人工作年限在3～10年。④事件發(fā)生的主要原因包括：評(píng)估不到位（20.7%）、防范措施落實(shí)不到位（含翻身方法不當(dāng)）（16.8%）、宣教不足（14.4%）、護(hù)士對(duì)管路脫落風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見不足（12.3%）、缺乏預(yù)防壓力性損傷知識(shí)（11.2%）、依從性差(9.5%）、長期臥床(5.6%）、管床護(hù)士自查不足(5.3%）、陪伴意識(shí)不足(4.2%）等。醫(yī)院發(fā)生護(hù)理不良事件的原因主要包括：

①評(píng)估不到位

②防范措施落實(shí)不到位

③宣教不足

④護(hù)士對(duì)管路脫落風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見不足

⑤缺乏預(yù)防壓力性損傷知識(shí)

⑥患者依從性差

⑦長期臥床

⑧管床護(hù)士自查不足

⑨陪伴意識(shí)不足提燈一支筆護(hù)理不良事件的發(fā)生是多因素作用導(dǎo)致的，作為護(hù)理管理者，應(yīng)在吸取前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，多層面多方位進(jìn)行分析，協(xié)同多部門制訂合理性措施，以保證患者安全。1）針對(duì)高頻發(fā)生的護(hù)理不良事件采用根本原因分析法，從護(hù)理不良事件發(fā)生的“人、機(jī)、料、法、環(huán)”5個(gè)要素進(jìn)行認(rèn)真分析。注意高危人群、高危時(shí)間段的管理，培養(yǎng)護(hù)士對(duì)潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、識(shí)別及判斷能力；針對(duì)評(píng)估不到位的發(fā)生原因，我院于2021年已經(jīng)完善更新跌倒、墜床、計(jì)劃外拔管的護(hù)理評(píng)估單，更客觀評(píng)估患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確、及時(shí)地采取各項(xiàng)防范措施。2）重視交班質(zhì)量，提高不良事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知能力，運(yùn)用ISBAR交班模式加強(qiáng)對(duì)當(dāng)班重點(diǎn)患者的監(jiān)控，保障護(hù)理安全。科室應(yīng)書面做好備忘交班記錄，對(duì)患者壓力性損傷的動(dòng)態(tài)觀察可借助網(wǎng)絡(luò)以微信圖片的形式顯示，督促各班嚴(yán)密觀察。針對(duì)宣教不足，可定期現(xiàn)場(chǎng)召開醫(yī)護(hù)患座談會(huì)，按病種制作個(gè)性化而又簡(jiǎn)單的宣教處方，多模式進(jìn)行宣教。結(jié)合科室發(fā)生的護(hù)理不良事件案例，細(xì)化落實(shí)各項(xiàng)核心制度及流程。護(hù)理管理者要深入病房，善于發(fā)現(xiàn)病區(qū)護(hù)理工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)指導(dǎo)護(hù)士，同時(shí)要合理安排護(hù)理人力資源，針對(duì)病區(qū)特點(diǎn)彈性排班，尤其是夜間急診多、患者易突發(fā)病情變化的病區(qū)。護(hù)理管理者除了要督查下夜護(hù)士崗位職責(zé)完成情況外，還要估算下夜時(shí)間段的工作內(nèi)容和工作量，根據(jù)工作量實(shí)行彈性排班，增加夜班工作量集中時(shí)間段的護(hù)理人員配置，確保班內(nèi)時(shí)間各項(xiàng)措施能落實(shí)到位，保障病房安全。3）重視護(hù)士核心制度關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的層級(jí)培訓(xùn)管理。在臨床上，工作年限3年內(nèi)的護(hù)士是培訓(xùn)的重點(diǎn)，但本文結(jié)果表明，對(duì)工作年限3年以上的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)同樣不容疏忽。工作3～10年的護(hù)士基本能獨(dú)當(dāng)一面，但大多是以完成治療護(hù)理為工作目的，對(duì)工作制度和流程重視不夠，預(yù)見性護(hù)理能力欠缺，處理問題不夠全面。護(hù)理管理者應(yīng)按照醫(yī)院制訂的培訓(xùn)方案對(duì)各層級(jí)護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性培養(yǎng)，包括專科理論知識(shí)和操作技能的培訓(xùn)考核、每周晨會(huì)的學(xué)習(xí)及提問、每月科會(huì)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并對(duì)全院發(fā)生的典型護(hù)理不良事件案例進(jìn)行安全警示教育和討論，制訂防范措施，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)。

護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量管理的核心，患者安全是醫(yī)療護(hù)理工作的終極目標(biāo)。降低護(hù)理不良事件的發(fā)生是提高護(hù)理質(zhì)量的重中之重。因此，護(hù)理管理者要不斷更新管理理念，運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行有效的護(hù)理質(zhì)量控制，規(guī)范護(hù)理規(guī)程，優(yōu)化護(hù)理制度，平時(shí)注意加強(qiáng)核心制度的監(jiān)督落實(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)，以構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，確保護(hù)理安全。護(hù)理不良事件分析及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警措施一護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)回顧性分析云南省某綜合三級(jí)甲等醫(yī)院近5年各科室主動(dòng)上報(bào)的349例護(hù)理不良事件中：①發(fā)生頻率最高的前5位分別是跌倒/墜床（155例）、用藥錯(cuò)誤（49例）、非計(jì)劃性拔管（41例）、壓力性損傷（22例）、液體外滲（21例），前5位不良事件累計(jì)發(fā)生占比82.52%。②62.75%的不良事件對(duì)患者造成了不同程度的損害：0～I(xiàn)級(jí)未造成傷害事件130例（37.25%)；II級(jí)輕度傷害事件153例（43.84%)；III～VI級(jí)造成中度傷害以上事件66例（18.91%）。③全院所有臨床科室均發(fā)生過護(hù)理不良事件。發(fā)生護(hù)理不良事件例數(shù)較高的前5位科室分別是康復(fù)科37例（10.60%）、老年病科35例（10.03%）、疼痛科29例（8.31%）、神經(jīng)內(nèi)科28例（8.02%）、呼吸內(nèi)科23例（6.59%），累計(jì)占比43.55%。④護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)段：16:00—18:00，10:00—12:00，08:00—10:00是不良事件發(fā)生的高峰時(shí)段；④男性和高年齡段患者占多數(shù)；⑤大專學(xué)歷和本科學(xué)歷是不良事件上報(bào)者的高發(fā)人群，低年齡段和初級(jí)職稱護(hù)士是發(fā)生不良事件的高危人群。二不良事件結(jié)果分析1護(hù)理不良事件類型分析

基礎(chǔ)護(hù)理事件中患者跌倒所占頻數(shù)最高，可能由于患者自身身體行動(dòng)不便，患者家屬或陪護(hù)人員照顧不佳，加之病房設(shè)施設(shè)備安全防護(hù)不到位等因素，導(dǎo)致患者易跌倒墜床。在醫(yī)院中，藥物治療幾乎是每位患者每天都要接受的護(hù)理操作，除了給藥本身是一項(xiàng)高頻次護(hù)理操作外，可能與護(hù)理人員不認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度、查對(duì)意識(shí)淡薄、不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、責(zé)任心欠佳等有關(guān)，導(dǎo)致擺藥、加藥錯(cuò)誤、給患者漏輸液體。造成非計(jì)劃拔管的原因可能是由于插管引起不適，患者不自覺拔出，也可能由于醫(yī)護(hù)人員未詳細(xì)講解拔管的有害性，使患者的安全意識(shí)降低，重視度不夠等原因。此事件并非單單從提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平上就能避免其發(fā)生，應(yīng)綜合考慮患者疾病狀況、醫(yī)療器材對(duì)患者舒適程度、導(dǎo)管固定方式、患者及其家屬的危險(xiǎn)防范意識(shí)、病房的安全設(shè)施等因素。目前，本研究調(diào)查的醫(yī)院已經(jīng)對(duì)高危患者使用了跌倒/墜床評(píng)估工具和導(dǎo)管滑脫評(píng)估工具來警示跌倒/墜床以及導(dǎo)管滑脫的發(fā)生，但其發(fā)生頻率仍然居于前列，特別是跌倒/墜床的發(fā)生居于首位。

2護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度分級(jí)及損傷結(jié)局分析

本研究造成傷害的不良事件有219例（62.75%），造成傷害的不良事件比例相對(duì)較高，提示管理者不僅要加強(qiáng)安全隱患事件的關(guān)注力度、察覺力度，提高其警覺性，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注事件發(fā)生后造成的損傷，加強(qiáng)造成傷害型不良事件的管理及應(yīng)對(duì)處理方式。要做到安全無小事，對(duì)發(fā)生此類事件的重點(diǎn)人群和主要原因等方面作為防控重點(diǎn)，避免錯(cuò)誤的放大、不良事件的升級(jí)。3護(hù)理不良事件發(fā)生科室分析

發(fā)生護(hù)理不良事件的科室中，前5位科室中內(nèi)科科室占4個(gè)，外科科室1個(gè)。內(nèi)科科室發(fā)共生224例，占64.18%，外科科室共發(fā)生125例，占35.82%。可見，內(nèi)科科室是護(hù)理不良事件的高發(fā)科室。內(nèi)科系統(tǒng)普遍加床，住院患者又大多高齡、基礎(chǔ)疾病較重、合并癥較多，護(hù)理工作忙碌，患者周轉(zhuǎn)快，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較高。

4護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間段分析

本次調(diào)查結(jié)果顯示，白天不良事件發(fā)生率高于夜間。一天中最易發(fā)生護(hù)理不良事件的班次為行政班(08:00—12:00,14:30—18:00)，主要原因可能為患者的治療、檢查和活動(dòng)大多集中在白天，白班護(hù)理操作相對(duì)夜班重且更加繁雜；白天執(zhí)行護(hù)理操作過程中可能更易受到環(huán)境、其他事務(wù)的影響而中斷，無形中增加了不良事件的發(fā)生。本研究中16:00—18:00為護(hù)理人力相對(duì)不足的時(shí)段，10:00—12:00為人流量大和治療集中時(shí)段，08:00—10:00護(hù)理交接班和治療集中時(shí)段。在這些時(shí)段內(nèi)，護(hù)理人力資源相對(duì)不足，護(hù)理人員觀察不到位，與患者溝通不足，易導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。因此，可以從在病流量較大的上午班嚴(yán)格控制護(hù)理流程，更新護(hù)理人員配置，按照病房需求合理安排護(hù)理人力資源，在提高護(hù)理速度的同時(shí)嚴(yán)格把控護(hù)理質(zhì)量，從而使工作井井有條。

5上報(bào)人員特點(diǎn)分析

根據(jù)上報(bào)人員年齡和職稱分布情況來看，30歲以下的護(hù)士占71.92%，初級(jí)職稱占86.69%。主要原因可能是年輕護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏、對(duì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估能力有限，包括：①病區(qū)環(huán)境設(shè)施的不安全狀態(tài)：如地面濕滑，無醒目標(biāo)識(shí)，未加床欄或已損壞等設(shè)施設(shè)備方面；②對(duì)患者評(píng)估不及時(shí)或不準(zhǔn)確，導(dǎo)致一些有價(jià)值的臨床護(hù)理資料遺漏；③應(yīng)急能力不足，未采取正確的護(hù)理措施或落實(shí)不到位。從護(hù)理人力資源學(xué)歷結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，上報(bào)者主要為大專學(xué)歷和本科學(xué)歷，回顧近5年調(diào)研醫(yī)院護(hù)理人力資源學(xué)歷結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，大專學(xué)歷和本科學(xué)歷護(hù)士占比均在80%以上。因此上報(bào)者的學(xué)歷可能與不良事件的發(fā)生無關(guān)。

6患者特點(diǎn)分析

本研究發(fā)生護(hù)理不良事件的男性患者比例高于女性。可能與女性溝通表達(dá)能力比男性更強(qiáng)，更愿意主動(dòng)溝通和參與醫(yī)療安全有關(guān)。本研究中，患者最小年齡為出生3h，最大年齡為93歲，老年患者是發(fā)生護(hù)理不良事件的集中人群。老年患者生理功能降低，如聽力下降、行動(dòng)不便、記憶力減弱等，且受疾病的影響生活自理能力下降，大部分高齡患者疾病嚴(yán)重程度高，病情復(fù)雜，護(hù)理操作難度和復(fù)雜程度較年輕患者較高，風(fēng)險(xiǎn)自然就更高，因此高齡是不良事件發(fā)生的高危因素。三護(hù)理安全文化建設(shè)建議護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件。護(hù)理不良事件是評(píng)價(jià)患者安全的重要監(jiān)測(cè)控制指標(biāo)，也是醫(yī)院綜合管理和護(hù)理質(zhì)量水平的直接體現(xiàn)。有研究顯示[1]，護(hù)理不良事件約占所有患者安全問題的50%，其中又有7%是致命的。分析不良事件發(fā)生的原因，采取合理措施，是預(yù)防不良事件的關(guān)鍵。1999年美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了著名的報(bào)告[2]，指出在美國醫(yī)院，1年內(nèi)因不良事件導(dǎo)致的死亡例數(shù)很高，約為當(dāng)時(shí)死亡原因的第8位；而這些不良事件本身應(yīng)是可控的，故作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分重視和預(yù)防不良事件的發(fā)生,建立科學(xué)的不良事件管理體系。因此，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，以確保臨床護(hù)理安全。對(duì)領(lǐng)導(dǎo)者而言，優(yōu)化人力資源配置，加強(qiáng)護(hù)理缺失及負(fù)性事件等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)過程中日常工作的監(jiān)督管理及對(duì)高發(fā)頻率事件的監(jiān)督把控，培養(yǎng)護(hù)士科學(xué)的、全方位的前瞻性預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，推廣護(hù)理安全文化，創(chuàng)造良好的環(huán)境，將可能發(fā)生導(dǎo)致不良后果的護(hù)理缺失相關(guān)事件“扼殺”在萌芽階段。對(duì)護(hù)士而言，樹立終身學(xué)習(xí)的觀念，積極參加新知識(shí)的培訓(xùn)，不斷提高自身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力和專業(yè)知識(shí)能力。

護(hù)理不良事件是客觀存在的，是多種因素相互作用的結(jié)果。因此，護(hù)理不良事件的管理重點(diǎn)在于對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)影響因素的識(shí)別，其中建立具有指導(dǎo)意義的風(fēng)