《早期結直腸癌內鏡切除術后追加手術中國專家共識（2025版）》解讀一、引言隨著內鏡技術的飛速發展，內鏡切除已成為早期結直腸癌的重要治療手段，具有創傷小、恢復快、保留器官功能等優勢。然而，內鏡切除并非適用于所有早期結直腸癌患者，部分病例在術后存在病變殘留、復發或淋巴結轉移風險，需要進一步追加手術治療。由于內鏡切除術后追加手術的適應證、手術時機及手術方式等缺乏統一標準，不同醫療機構的處理存在差異，影響患者預后。《早期結直腸癌內鏡切除術后追加手術中國專家共識（2025版）》的發布，基于大量臨床研究證據和專家經驗，旨在規范早期結直腸癌內鏡切除術后追加手術的診療流程，提高治療效果，為臨床醫生提供科學、全面的指導。二、早期結直腸癌內鏡切除術后追加手術的必要性早期結直腸癌在內鏡切除術后，仍有部分患者存在腫瘤殘留或復發風險，這是追加手術的重要原因。內鏡切除可能因病變部位特殊、內鏡操作限制等因素，無法完全切除腫瘤組織。此外，部分早期結直腸癌患者存在淋巴結轉移風險，雖然內鏡切除可去除肉眼可見的病變，但無法清掃淋巴結，可能導致腫瘤轉移擴散。研究表明，未接受合理追加手術的高風險患者，其腫瘤復發率和死亡率顯著高于及時接受追加手術的患者。因此，明確追加手術的適應證，及時對高危患者進行追加手術，對于改善患者預后、降低腫瘤復發和轉移風險具有重要意義。三、追加手術的適應證3.1內鏡切除標本的病理評估1.

病變累及深度：當病理顯示癌組織浸潤深度超過內鏡切除的安全范圍時，需考慮追加手術。例如，對于結直腸癌病變，若浸潤至黏膜下層深層（SM2，即浸潤深度距黏膜肌層超過1000μm），其淋巴結轉移風險顯著增加（約10%-20%），通常建議追加手術。這是因為黏膜下層深層的癌細胞更容易突破基底膜，進入淋巴管和血管，進而發生轉移。2.

脈管侵犯：鏡下觀察到脈管（血管或淋巴管）內有癌細胞浸潤，意味著腫瘤細胞具有更高的轉移潛能。即使病變浸潤深度較淺，但存在脈管侵犯時，追加手術可降低腫瘤遠處轉移風險。例如，在病理切片中發現腫瘤細胞在淋巴管內形成癌栓，表明腫瘤已具備通過淋巴系統擴散的能力，此時應及時追加手術清掃相關淋巴結。3.

切緣陽性：內鏡切除標本的水平切緣或垂直切緣有癌細胞殘留（切緣陽性），提示病變未完全切除。水平切緣陽性可能是由于病變邊界不規則，內鏡切除范圍不足；垂直切緣陽性則可能與病變累及深度判斷不準確或切除深度不夠有關。對于切緣陽性的患者，追加手術可完整切除殘留腫瘤組織，降低局部復發風險。3.2腫瘤的生物學特性1.

低分化或未分化癌：腫瘤細胞分化程度低，其惡性程度高，侵襲和轉移能力強。即使內鏡切除標本顯示病變浸潤深度較淺，但為低分化或未分化癌時，淋巴結轉移風險顯著高于高分化或中分化癌。因此，此類患者需考慮追加手術，以清掃可能轉移的淋巴結。2.

腫瘤出芽：腫瘤出芽是指在腫瘤浸潤前緣出現由1-4個腫瘤細胞組成的微小癌巢，是評估腫瘤侵襲和轉移能力的重要指標。高腫瘤出芽（≥5個/HPF）提示腫瘤細胞具有較強的侵襲性，即使其他病理指標符合內鏡切除標準，也應謹慎評估，必要時追加手術。3.3臨床因素1.

病變大小：一般來說，病變直徑越大，內鏡切除后殘留和復發風險越高。對于直徑＞3cm的早期結直腸癌，即使病理評估未見高危因素，也需綜合考慮追加手術。這是因為較大的病變在切除過程中，難以保證完整切除，且病變越大，腫瘤細胞發生轉移的可能性也相應增加。2.

部位因素：某些特殊部位的早期結直腸癌，如位于直腸肛門交界、結腸肝曲或脾曲等部位，由于解剖結構復雜，內鏡切除難度大，術后復發風險高。即使病理結果未提示高危因素，也應結合患者情況，謹慎決定是否追加手術。例如，直腸肛門交界部位的病變，內鏡切除后若存在切緣陽性或病變累及肛門括約肌可能時，追加手術有助于降低局部復發和肛門功能受損風險。四、追加手術的時機選擇4.1緊急追加手術對于內鏡切除術后出現嚴重并發癥，如穿孔、大出血且保守治療無效的患者，應立即進行緊急追加手術。穿孔可能導致腸內容物進入腹腔，引發彌漫性腹膜炎、感染性休克等嚴重后果；大出血若不能及時控制，可危及患者生命。此時，手術的主要目的是處理并發癥，挽救患者生命。例如，內鏡切除術中發生穿孔，若未能通過內鏡成功修補，應迅速轉為開腹或腹腔鏡手術，進行穿孔修補、腹腔沖洗及引流等處理。4.2限期追加手術當病理檢查明確提示存在追加手術適應證時，應在患者身體狀況允許的情況下，盡早進行限期追加手術。一般建議在術后2-4周內進行，此時手術部位組織粘連尚不嚴重，便于手術操作，同時可避免因等待時間過長導致腫瘤進展或轉移。但對于老年患者或合并多種基礎疾病的患者，需充分評估其身體狀況和手術耐受性，適當調整手術時機。例如，一位65歲的患者，內鏡切除術后病理提示癌組織浸潤至SM2層且伴有脈管侵犯，在術后2周，經過全面的身體評估，確認其心肺功能等可以耐受手術，此時進行追加手術，可有效降低腫瘤復發和轉移風險。4.3擇期追加手術對于部分因患者身體狀況較差，無法耐受限期手術的情況，可選擇擇期追加手術。在等待手術期間，需密切觀察患者病情變化，積極進行營養支持、基礎疾病控制等治療，改善患者身體狀況。同時，通過影像學檢查（如CT、MRI）定期評估腫瘤情況，待患者身體條件允許時，及時進行追加手術。例如，患者合并嚴重的冠心病、心力衰竭，無法在短期內耐受手術，可先進行心內科治療，改善心臟功能，待病情穩定后，再擇期進行追加手術。五、追加手術的方式5.1傳統開腹手術傳統開腹手術具有視野清晰、操作空間大的優勢，適用于各種復雜情況。對于腫瘤位置較深、周圍組織粘連嚴重或懷疑有廣泛淋巴結轉移的患者，開腹手術能夠更好地暴露手術視野，確保腫瘤的完整切除和淋巴結的徹底清掃。然而，開腹手術創傷較大，術后恢復時間長，并發癥發生率相對較高，如切口感染、腸梗阻等。在手術過程中，需要較大的切口暴露術野，對患者的腹壁肌肉、神經等組織造成較大損傷，術后疼痛明顯，患者下床活動時間和住院時間均較長。5.2腹腔鏡手術腹腔鏡手術具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快等優點，已逐漸成為結直腸癌手術的主流方式之一。對于早期結直腸癌內鏡切除術后追加手術，在嚴格掌握適應證的情況下，腹腔鏡手術可達到與開腹手術相同的根治效果。通過幾個小切口插入腹腔鏡及手術器械，在高清腹腔鏡視野下進行腫瘤切除和淋巴結清掃。研究表明，腹腔鏡手術與開腹手術在術后復發率、生存率等方面無顯著差異，但腹腔鏡手術患者的住院時間更短，術后生活質量更高。但腹腔鏡手術對手術醫生的操作技術要求較高，且對于肥胖、腹腔粘連嚴重的患者，手術難度較大。5.3機器人輔助手術機器人輔助手術系統具有三維高清視野、操作靈活等優勢，能夠完成一些腹腔鏡手術難以進行的復雜操作。在早期結直腸癌內鏡切除術后追加手術中，機器人手術可提高手術的精準性，減少對周圍組織的損傷。例如，在盆腔深部的手術操作中，機器人手術系統的機械臂能夠在狹小空間內靈活操作，更精確地清掃淋巴結和切除腫瘤組織。然而，機器人手術設備昂貴，手術費用較高，目前在國內的應用范圍相對有限。5.4手術范圍的確定追加手術的范圍應根據腫瘤的部位、大小、浸潤深度及淋巴結轉移情況等綜合確定。一般遵循腫瘤根治原則，切除包括原發病灶、足夠的腸管切緣（一般要求切緣距腫瘤邊緣≥5cm）以及區域淋巴結。對于直腸癌患者，還需根據腫瘤距肛緣的距離，決定是否保留肛門。例如，對于距肛緣＜5cm的直腸癌，若要達到根治性切除，可能需要進行腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術），切除肛門并進行永久性結腸造口；而對于距肛緣≥5cm的直腸癌，在保證切緣安全的前提下，可嘗試進行直腸癌前切除術（Dixon手術），保留肛門功能。六、追加手術的圍手術期管理6.1術前準備1.

全面評估：對患者進行全面的身體檢查和評估，包括血常規、血生化、凝血功能、心肺功能等檢查，了解患者的身體狀況和手術耐受性。對于老年患者或合并基礎疾病（如高血壓、糖尿病、冠心病等）的患者，需請相關科室會診，共同制定治療方案，控制基礎疾病，確保手術安全。例如，對于糖尿病患者，術前需將血糖控制在理想范圍（空腹血糖7-9mmol/L，餐后2小時血糖＜11.1mmol/L），以降低術后感染和傷口愈合不良的風險。2.

腸道準備：良好的腸道準備是保證手術順利進行和減少術后并發癥的重要環節。術前1-2天給予患者低渣飲食，術前1天口服瀉藥進行腸道清潔，如復方聚乙二醇電解質散等。對于無法耐受口服瀉藥的患者，可采用灌腸等方式進行腸道準備。腸道準備的目的是清空腸道內容物，減少術中污染，降低術后吻合口漏等并發癥的發生。3.

心理支持：患者在經歷內鏡切除術后，又面臨追加手術，往往會產生焦慮、恐懼等不良情緒。醫護人員應與患者充分溝通，向其解釋追加手術的必要性、手術方式及預期效果，緩解患者的心理壓力，增強其治療信心。6.2術中管理1.

麻醉管理：根據患者的身體狀況和手術方式，選擇合適的麻醉方法，如全身麻醉、硬膜外麻醉等。在麻醉過程中，密切監測患者的生命體征，維持呼吸、循環穩定，確保手術安全進行。例如，對于老年患者或心肺功能較差的患者，在全身麻醉時，需精細調整麻醉藥物劑量，避免麻醉過深或過淺對患者造成不良影響。2.

手術操作：手術醫生應嚴格遵循腫瘤根治原則和無瘤操作技術，避免腫瘤細胞的醫源性播散。在切除腫瘤時，保證足夠的切緣，徹底清掃區域淋巴結。對于腹腔鏡或機器人手術，要熟練掌握操作技巧，確保手術精準性。同時，注意保護周圍重要組織和器官，避免損傷血管、神經等結構。3.

術中監測：術中密切觀察患者的生命體征、出血量等情況，及時處理術中出現的問題。對于出血量較大的患者，要及時補充血容量，維持循環穩定。同時，可通過術中快速病理檢查，進一步明確切緣和淋巴結情況，指導手術范圍的調整。6.3術后管理1.

病情監測：術后密切監測患者的生命體征、腹部癥狀和體征、引流液的顏色和量等。定期復查血常規、血生化等指標，及時發現并處理術后并發癥，如出血、感染、吻合口漏等。例如，若術后引流液突然增多，且顏色鮮紅，可能提示術后出血，需及時進行處理。2.

營養支持：術后早期可通過腸外營養補充患者所需的營養物質，待腸道功能恢復后，逐漸過渡到腸內營養。鼓勵患者盡早進食，從流質飲食開始，逐漸過渡到半流質飲食和普食。對于無法經口進食或進食不足的患者，可給予鼻飼或胃腸造瘺等營養支持方式。3.

康復訓練：指導患者進行早期活動，如床上翻身、四肢活動等，術后24-48小時可鼓勵患者下床活動，促進腸道功能恢復，預防腸粘連、肺部感染等并發癥。同時，根據患者的恢復情況，制定個性化的康復計劃，逐漸增加活動量。4.

并發癥處理：對于術后出現的并發癥，如切口感染、腸梗阻、吻合口漏等，應及時采取相應的治療措施。例如，切口感染時，需加強換藥，根據細菌培養和藥敏結果選用敏感抗生素治療；吻合口漏患者，輕者可通過禁食、胃腸減壓、抗感染等保守治療，重者可能需要再次手術。七、隨訪與預后7.1隨訪方案早期結直腸癌內鏡切除術后追加手術患者的隨訪對于及時發現腫瘤復發和轉移、評估治療效果至關重要。一般建議術后1-2年內，每3-6個月進行一次全面檢查，包括體格檢查、腫瘤標志物（如CEA、CA19-9）檢測、結腸鏡檢查、腹部CT或MRI等。術后3-5年，每6-12個月進行一次復查。5年后，每年進行一次復查。通過定期隨訪，能夠早期發現腫瘤復發或轉移跡象，及時采取治療措施，提高患者生存率和生活質量。7.2預后影響因素患者的預后受多種因素影響，主要包括腫瘤的病理特征（如浸潤深度、分化程度、脈管侵犯、淋巴結轉移等）、手術方式及手術切緣情況等。病理分期較早、手術切緣陰性且淋巴結清掃徹底的患者，預后相對較好；而存在高危病理因素、手術切緣陽性或淋巴結轉移的患者，預后較差。此外，患者的年齡、基礎疾病、術后輔助治療等因素也會對預后產生一定影響。例如，老年患者或合并多種基礎疾病的患者，術后恢復能力較差，腫瘤復發和轉移風險相對較高。因此，對于早期結直腸癌內鏡切除術后追加手術患者，