《結直腸癌腹膜轉移診治專家共識（2025版）》解讀一、引言結直腸癌是全球范圍內常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅人類健康。在我國，其發病率和死亡率分別位居全部惡性腫瘤的第2位和第4位。轉移和復發是導致結直腸癌患者死亡的主要原因，其中腹膜轉移是常見的轉移方式，僅次于肝轉移和肺轉移。然而，結直腸癌腹膜轉移的預后遠差于肝轉移和肺轉移，早期診斷困難，癥狀嚴重，極大地影響患者的生存質量和生存期。因此，對結直腸癌腹膜轉移進行規范化診治至關重要。《結直腸癌腹膜轉移診治專家共識（2025版）》的發布，基于循證醫學證據，在定義、診斷、治療及預防等多方面達成共識，為臨床醫生提供了重要的指導和規范。本解讀將深入剖析該共識的核心要點，助力臨床工作者更好地理解和應用，從而提高結直腸癌腹膜轉移患者的診治水平。二、結直腸癌腹膜轉移概述2.1定義結直腸癌腹膜轉移指原發灶的癌細胞脫落種植于腹膜，形成新的腫瘤病灶。根據發生時間，可分為同時性腹膜轉移（結直腸癌初診時即伴有腹膜轉移）和異時性腹膜轉移（根治術后發生的腹膜轉移）。還有一種特殊類型為臨床隱匿性腹膜轉移，即經規范的術前影像學檢查未發現，而術中診斷的腹膜轉移。這一定義明確了腹膜轉移的本質，為后續的診斷和治療提供了基礎。例如，一名患者在初次診斷結直腸癌時，通過影像學檢查發現腹膜存在轉移病灶，這就屬于同時性腹膜轉移；而另一名患者在結直腸癌根治術后一段時間，復查時發現腹膜轉移，則為異時性腹膜轉移。臨床隱匿性腹膜轉移則提醒臨床醫生不能僅僅依賴術前影像學檢查，術中仔細探查也十分關鍵。2.2流行病學特征全球每年約有大量新發病例，在轉移性結直腸癌中，腹膜轉移占25%-30%。亞洲人群的發病率顯著高于歐美，分別為7%-15%和4%-10%，這可能與遺傳差異和診療延遲等因素有關。在2022年，中國新發57.7萬例結直腸癌中，約8.6萬例（15%）確診時即存在腹膜轉移。結直腸癌腹膜轉移患者的五年生存率不足5%，顯著低于肝轉移（20%-30%）和肺轉移（10%-15%），中位生存期僅6-9個月。這些數據凸顯了結直腸癌腹膜轉移的嚴峻形勢，以及改善其診治的迫切性。以我國龐大的人口基數來看，每年新增的結直腸癌腹膜轉移患者數量不容小覷，對醫療資源和患者家庭都帶來了沉重負擔。2.3轉移途徑與病理機制1.

直接浸潤途徑：T4期腫瘤穿透漿膜層后，癌細胞脫落至腹腔形成“播種式轉移”，常見于乙狀結腸和直腸上段腫瘤，占腹膜轉移病例的42%-58%。這是因為這些部位的解剖結構特點，使得腫瘤更容易突破漿膜層，癌細胞直接暴露于腹腔，增加了腹膜轉移的風險。2.

血行播散假說：循環腫瘤細胞（CTCs）通過門靜脈系統滯留于腹膜毛細血管，突破內皮后定植。這一機制能夠解釋同時性肝轉移合并腹膜轉移的病例，因為門靜脈系統是連接腸道和肝臟的重要血管通路，腫瘤細胞可以隨著血流到達肝臟和腹膜。3.

淋巴逆流機制：腫瘤阻塞腸系膜淋巴管后，癌細胞通過淋巴逆流至腹膜后間隙，形成“淋巴湖”樣轉移灶，這類轉移多伴有CA125顯著升高。淋巴系統在腫瘤轉移過程中起到重要作用，當淋巴管受阻時，癌細胞就會通過異常的淋巴逆流途徑到達腹膜。4.

“種子-土壤”理論：腹膜間皮細胞損傷后暴露的纖維連接蛋白為腫瘤細胞提供粘附位點，同時腫瘤源性IL-6和TGF-β促使腹膜形成免疫抑制微環境，有利于腫瘤細胞的生長和轉移。這一理論強調了腹膜微環境在腫瘤轉移中的重要性，為干預腹膜轉移提供了新的思路。三、診斷標準與評估體系3.1臨床表現結直腸癌腹膜轉移早期腫瘤負荷較小時沒有明顯癥狀，當腫瘤進展到一定程度，腫瘤負荷較大時，可出現典型的腹膜癌癥狀。其中，難治性腹水、持續性腸梗阻和頑固性腹痛是典型癥狀。腫瘤負荷越大，這些癥狀越嚴重。此外，約60%患者同時出現體重下降和惡病質狀態。例如，患者可能會逐漸出現腹脹，腹圍不斷增大，這是由于腹水的積聚；還可能出現腹痛，疼痛性質多樣，可為持續性或陣發性。腸梗阻表現為惡心嘔吐、排便困難等，嚴重影響患者的生活質量。這些臨床表現需要臨床醫生仔細詢問病史和進行體格檢查，以便早期發現腹膜轉移的跡象。3.2影像學診斷1.

CT增強掃描技術：全腹+盆腔薄層增強CT是首選的影像學檢查方法，其診斷結直腸癌腹膜轉移的靈敏度為25%-100%，特異度為78%-100%。典型征象包括腹膜不均勻增厚伴腹膜結節、網膜或大網膜多發條索和結節、腸系膜結節狀增厚、腹盆腔大量積液等直接征象，以及膽管、輸尿管和腸管擴張等間接征象。CT多平面重建有助于明確腹膜轉移的位置和分布，結合CT檢查表現，可估算術前CT-PCI評分，以判斷患者腹膜轉移的腫瘤負荷。然而，CT檢查對于直徑<5mm的腹膜轉移結節，診斷靈敏度僅為11%-48%，存在一定局限性。比如，在實際臨床中，一些微小的轉移結節可能會被漏診，需要結合其他檢查方法進一步明確。2.

PET-CT代謝顯像：靈敏度和特異度分別為78%-97%和55%-90%，其檢測效能取決于癌細胞對18F氟代脫氧葡萄糖的攝取率，與葡萄糖轉運體1（GLUT1）表達有關。對于傳統影像學陰性但高度懷疑腹膜轉移的病例具有重要補充價值，假陰性率約15%-20%。但印戒細胞癌、黏液腺癌和低分化腺癌等常見的腹膜轉移組織學類型中，GLUT1表達極低，可能影響PET-CT的檢測效果。例如，對于一些難以通過CT確診的疑似腹膜轉移患者，PET-CT可以提供更準確的信息，但對于特定組織學類型的腫瘤，仍需要謹慎判斷。3.

MRI檢查：在低張和呼吸訓練控制運動干擾的前提下可顯示腹膜結構，建議應用擴散加權成像（DWI），能更準確評估腫瘤負荷，靈敏度及特異度分別為90.0%和95.5%。PET/MRI檢查在結直腸癌的診斷和治療監測中具有顯著優勢，它不僅提供低輻射、高軟組織分辨率的成像，還能同機分析DWI等MRI參數，并結合PET探針的顯像結果，為醫師提供更全面的評估和更精確的治療指導。MRI對于一些軟組織的分辨能力較強，可以發現一些CT難以檢測到的微小病變，為腹膜轉移的診斷提供更多信息。3.3腹腔鏡探查與病理分期1.

Sugarbaker腹膜癌指數評估：通過腹腔鏡系統性探查13個腹盆腔區域，量化腫瘤負荷（PCI評分0-39分）。具體評分標準為：未見病灶為0分，病灶直徑≤0.5厘米為1分，0.5厘米<病灶直徑≤5厘米為2分，病灶直徑>5厘米或病灶融合為3分。各區域的評分之和即為總PCI得分。PCI≤17分者適合細胞減滅術聯合HIPEC治療，評估準確率高達95%。例如，在腹腔鏡探查中，醫生可以直觀地觀察到各個區域的腫瘤情況，并根據評分標準進行準確評估，為后續治療方案的制定提供重要依據。2.

冰凍切片病理確認：術中需取腹膜結節行快速病理檢查，明確腺癌分化程度（高/中/低分化）及CK20/CDX2免疫組化特征，鑒別原發性腹膜間皮瘤等罕見情況。這對于準確診斷和制定個性化治療方案至關重要，不同的分化程度和免疫組化特征可能提示不同的治療策略和預后。3.

腹腔灌洗液檢測：通過RT-PCR檢測腹腔沖洗液中CEAmRNA水平，敏感性較傳統細胞學提高3倍（達82%），可發現亞臨床轉移灶。腹腔灌洗液檢測能夠提供更多關于腫瘤細胞的信息，幫助醫生發現潛在的轉移灶，提高診斷的準確性。3.4生物標志物檢測技術1.

液體活檢組合檢測：腹膜轉移特異性標志物包括循環腫瘤細胞（CTC≥3/7.5ml）、ctDNA突變譜（KRAS/NRAS/BRAF）及外泌體miR-21-5p，聯合檢測靈敏度達88%，特異性92%，可動態監測治療反應。這些標志物可以從血液等體液中檢測，具有無創或微創的優勢，能夠實時反映腫瘤的變化情況，為治療效果的評估和調整提供依據。2.

MMP-7檢測：MMP-7（基質金屬蛋白酶7）在腹膜轉移組血清濃度顯著升高（中位數486vs103pg/mL），與腹膜種植范圍呈正相關（r=0.62，P<0.001）。通過檢測MMP-7的水平，可以輔助判斷腹膜轉移的情況和腫瘤的進展程度。3.

多組學預后模型：整合臨床參數（PCI評分）、基因組（APC突變狀態）、蛋白質組（CA125/CA199比值）構建的AI預測模型，3年生存率預測AUC達0.81。多組學技術的應用為結直腸癌腹膜轉移的診斷和預后評估提供了更全面、準確的方法，借助AI技術能夠更好地分析和整合這些信息，為患者的治療和管理提供更科學的指導。四、多學科綜合治療策略4.1全身化療方案選擇1.

FOLFOX/FOLFIRI方案：作為結直腸癌腹膜轉移的一線化療方案，奧沙利鉑或伊立替康聯合氟尿嘧啶可顯著延長患者無進展生存期（PFS），尤其適用于PS評分0-1分的患者。在使用過程中，需密切監測骨髓抑制和神經毒性等不良反應。例如，奧沙利鉑可能會引起外周神經毒性，患者可能會出現手腳麻木、感覺異常等癥狀，需要及時調整藥物劑量或采取相應的治療措施。2.

三藥聯合方案（FOLFOXIRI）：對于年輕、耐受性良好的患者，伊立替康+奧沙利鉑+5-FU的三藥方案可提高客觀緩解率（ORR）至60%。但該方案的不良反應相對較重，需重點預防嚴重腹瀉和中性粒細胞減少等情況。在臨床應用中，醫生需要根據患者的具體情況，權衡療效和不良反應，謹慎選擇治療方案。3.

抗VEGF靶向藥物聯合化療：抗VEGF靶向藥物與化療聯用可改善腹膜轉移灶的血供滲透性，使藥物滲透深度增加50%，中位總生存期（OS）延長至18.7個月。貝伐珠單抗是常用的抗VEGF靶向藥物，與化療聯合使用能夠提高治療效果，為患者帶來更長的生存期。4.2腹腔熱灌注化療（HIPEC）1.

技術參數標準化：推薦采用42-43℃生理鹽水灌注90分鐘，聯合奧沙利鉑（460mg/m2）或絲裂霉素（35mg/m2）。在腫瘤細胞減滅術（CCR0/1）后立即實施，可清除殘留亞臨床病灶，局部復發率降低40%。但需注意腸吻合口漏風險，發生率約8%。在進行HIPEC治療時，需要嚴格控制灌注的溫度、時間和藥物劑量，確保治療的安全性和有效性。2.

術中HIPEC聯合CRS：通過留置腹腔導管在術后1-5天分次灌注5-FU，尤其適用于低分化腺癌患者，腹膜復發風險下降52%。這種聯合治療方式能夠充分發揮手術和化療的優勢，針對不同病理類型的患者提供更精準的治療。4.3腫瘤細胞減滅術（CRS）1.

完全減瘤標準（CCR0）：要求切除所有肉眼可見病灶，包括大網膜切除、盆腔腹膜剝脫、腸表面結節電灼等。手術時間常達6-8小時，術后30天死亡率需控制在<3%。CRS手術難度較大，需要醫生具備豐富的經驗和精湛的技術，以確保徹底切除腫瘤，同時降低手術風險。2.

腹膜切除術分級：根據病變范圍選擇區域腹膜切除（如右半結腸癌行右上腹腹膜切除）或全腹膜切除。術中常需聯合多臟器切除（脾、膽囊、子宮等），聯合切除率達45%。在手術過程中，醫生需要根據患者的具體病情，合理選擇腹膜切除的范圍和方式，以達到最佳的治療效果。3.

術中冰凍病理評估：對可疑切緣及深層浸潤灶行快速病理檢查，確保R0切除。腸系膜淋巴結轉移陽性者需追加側方淋巴結清掃。術中冰凍病理評估能夠及時為手術決策提供依據，保證手術的徹底性，減少腫瘤復發的風險。4.4靶向與免疫治療進展1.

抗EGFR治療篩選：RAS/BRAF野生型患者使用西妥昔單抗聯合化療，客觀緩解率提高至65%。但需注意排除原發瘤右半結腸（HR=1.56），因為右半結腸原發瘤患者使用該方案可能效果不佳。在選擇抗EGFR治療時，需要對患者的基因狀態進行準確檢測，以篩選出最適合的患者。2.

雙靶向聯合策略：瑞戈非尼（VEGFR抑制劑）聯合曲美替尼（MEK抑制劑）在KRAS突變型腹膜轉移中顯示協同效應，疾病控制率（DCR）提升至48%。雙靶向聯合策略為KRAS突變型患者提供了新的治療選擇，通過聯合作用于不同的信號通路，提高治療效果。3.

PD-1抑制劑應用：dMMR/MSI-H患者采用帕博利珠單抗二線治療，ORR達55%，中位PFS較化療組延長9.2個月。但需警惕免疫性結腸炎等不良反應，發生率12%。對于dMMR/MSI-H的結直腸癌腹膜轉移患者，PD-1抑制劑展現出較好的療效，但在使用過程中需要密切關注不良反應，及時進行處理。五、專家共識核心更新要點5.12025版診斷流程優化1.

多模態影像學整合：明確推薦將增強CT、MRI彌散加權成像（DWI）與PET-CT聯合應用，提高腹膜轉移灶檢出率至92%以上。尤其對≤5mm的微轉移灶識別能力顯著提升。不同影像學檢查方法各有優勢，聯合應用能夠相互補充，更全面地檢測腹膜轉移灶，提高診斷的準確性。2.

腹腔鏡探查分級系統：新增“腹膜癌指數（PCI）動態評估流程”，要求術中進行系統性分區活檢（至少8個解剖區域），結合細胞學灌洗液檢測，實現病理學確診與分期同步完成。這一優化使得腹腔鏡探查在診斷和分期方面更加精準，為后續治療提供更可靠的依據。3.

液體活檢技術納入標準：首次將循環腫瘤DNA（ctDNA）甲基化檢測列為Ⅱ級證據，針對CEA升高但影像學陰性患者，可聯合檢測RAS/RAF突變譜輔助診斷。液體活檢技術的納入豐富了診斷手段，對于一些難以通過傳統影像學確診的患者，提供了新的診斷思路。5.2治療策略的細化與更新1.

基于分子特征的治療選擇：在傳統PCI≤17分基礎上，新增“分子預后評分（MPS）”，整合原發灶微衛星狀態、腹膜轉移灶HER等分子特征。根據不同的分子特征，更精準地選擇治療方案，提高治療的針對性和有效性。例如，對于具有特定分子特征的患者，可以優先選擇靶向治療或免疫治療，而不是傳統的化療。2.

局部治療的強化：強調腫瘤細胞減滅術和腹腔熱灌注化療在綜合治療中的核心地位，進一步規范手術操作和灌注技術。同時，對于一些無法進行根治性手術的患者，探索局部姑息治療的新方法，以緩解癥狀，提高生活質量。3.

全身治療的優化：根據最新的臨床研究結果，對全身化療、靶向治療和免疫治療的藥物選擇、劑量調整和聯合方案進行了更新。例如，在化療方案中，根據患者的基因狀態和身體狀況，更合理地選擇藥物組合；在靶向治療和免疫治療中，明確了不同藥物的適用人群和最佳使用時機。六、臨床實踐挑戰與展望6.1臨床實踐挑戰治療方案多樣且復雜，包括手術、化療、靶向治療、免疫治療以及腹腔熱灌注化療等多種手段。不同治療方案的適應證、療效和不良反應各異，如何根據患者的具體情況，如年齡、身體狀況、腫瘤的分子特征、轉移范圍等，選擇最適合的治療方案，是臨床醫生面臨的一大挑戰。例如，對于老年患者，可能無法耐受高強度的化療，而對于某些基因變異的患者，靶向治療可能效果更好，但如何準確篩選出這些患者，需要綜合考慮多種因素。此外，治療過程中還需要考慮患者的經濟狀況和心理承受能力，確保治療方案的可行性和可接受性。6.2未來研究方向展望1.

液體活檢技術的深入研究：進一步探索液體活檢技術在結直腸癌腹膜轉移早期診斷、療效監測和預后評估中的應用價值。例如，研發更靈敏、特異的生物標志物，優化檢測方法，提高檢測的準確性和可靠性。同時，研究如何將液體活檢技術與其他診斷方法相結合，實現更精準的診斷。2.

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