《高齡脊柱融合術加速康復外科關鍵措施管理指南（2024版）》解讀一、引言隨著全球人口老齡化進程的加速，高齡人群（通常指年齡大于75歲）中脊柱疾病的發病率顯著上升。對于保守治療無效且癥狀嚴重的高齡脊柱疾病患者，脊柱融合術是重要的治療手段，然而，高齡患者常伴有多器官功能衰退、多種基礎疾病共存以及機體儲備能力下降等問題，使得手術風險增加，術后并發癥發生率升高，康復進程緩慢。加速康復外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）理念于1997年由HenrikKehlet首次提出，是基于多學科循證醫學證據的圍手術期管理策略，旨在通過一系列優化措施，減少患者手術應激反應，加速患者康復進程，提高患者手術主觀舒適度。《高齡脊柱融合術加速康復外科關鍵措施管理指南（2024版）》的發布，為臨床醫生在高齡脊柱融合術圍手術期管理中實施ERAS提供了科學、規范且實用的指導，對于改善高齡患者手術預后、提高生活質量具有重要意義。二、高齡脊柱融合術的特點與挑戰2.1高齡患者生理特點高齡患者身體各器官功能呈現生理性衰退。心血管系統方面，心臟順應性降低，心肌收縮力減弱，心輸出量減少，血管彈性下降，常伴有高血壓、冠心病等心血管疾病。呼吸系統中，肺功能減退，肺活量降低，呼吸肌力量減弱，氣道黏膜纖毛清除功能下降，易發生肺部感染、呼吸衰竭等并發癥。神經系統功能減退，認知能力、記憶力和反應速度下降，術后譫妄等神經系統并發癥的風險增加。此外，高齡患者的腎功能減退，對藥物的排泄能力下降，藥物在體內的半衰期延長，增加了藥物不良反應的發生風險。2.2脊柱疾病特點高齡患者脊柱退變嚴重，常表現為脊柱骨質增生、椎間盤退變、椎管狹窄等。這些病變不僅增加了手術操作的難度，還可能導致術中出血增多、神經損傷風險增加。同時，由于脊柱結構的穩定性下降，手術過程中需要更精細的操作來重建脊柱的穩定性。此外，高齡患者的骨質疏松較為常見，使得內固定的穩定性受到影響，增加了術后內固定松動、移位等并發癥的發生概率。2.3手術面臨的挑戰高齡患者耐手術打擊能力較差，手術應激反應可能導致器官功能進一步受損，增加術后并發癥的發生率。術后康復進程緩慢，長期臥床易引發肺部感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發癥，影響患者的預后和生活質量。而且，高齡患者常合并多種基礎疾病，如糖尿病、高血壓、心臟病等，這些疾病相互影響，使得圍手術期管理變得更加復雜。如何在保證手術效果的同時，減少手術應激反應，促進患者術后快速康復，是高齡脊柱融合術面臨的關鍵挑戰。三、加速康復外科理念在高齡脊柱融合術中的應用意義3.1減少手術應激反應ERAS理念通過優化術前準備、術中麻醉管理和手術操作以及術后護理等一系列措施，可有效減少手術應激對高齡患者機體的影響。例如，縮短術前禁食水時間，可避免患者因長時間饑餓、口渴導致的焦慮和應激激素分泌增加；采用精準的麻醉技術和合理的麻醉藥物選擇，能夠減少麻醉對機體生理功能的干擾；微創手術方式和精細的手術操作可降低手術創傷，減少炎癥反應和應激激素的釋放。3.2促進術后康復ERAS強調術后早期活動、早期進食和有效的疼痛管理，有助于促進高齡患者術后胃腸功能恢復，增強機體免疫力，減少肌肉萎縮和血栓形成等并發癥的發生，從而加速患者康復進程。早期活動可促進血液循環，改善肺部通氣功能，預防肺部感染和深靜脈血栓形成；早期進食能夠提供機體所需的營養物質，促進傷口愈合和組織修復；有效的疼痛管理可減輕患者痛苦，提高患者配合康復訓練的積極性。3.3提高患者滿意度通過實施ERAS，患者術后恢復加快，住院時間縮短，醫療費用降低，同時減少了并發癥的發生，提高了患者的生活質量。這些積極的變化使得患者對手術治療的滿意度明顯提高，增強了患者對治療的信心，有利于患者術后的長期康復和生活。四、指南核心內容解讀4.1術前評估與優化1.

多學科綜合評估：建議在門診建立“高齡患者一站式多學科評估、診療、預康復與隨訪中心”，入院前進行全面的老年綜合評估（ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA）。CGA不僅包括對脊柱專科疾病的評估，如病變部位、程度、神經功能等，還涵蓋對患者全身狀況的評估，包括心血管功能、肺功能、腎功能、認知功能、營養狀況以及心理狀態等。通過多學科協作，由骨科、麻醉科、心內科、呼吸科、神經內科、營養科、心理科等相關科室專家共同參與，全面了解患者病情，制定個性化的術前優化方案。例如，對于合并冠心病的患者，心內科專家可評估心臟功能，調整藥物治療，確保患者在手術中能夠耐受麻醉和手術創傷；對于存在認知障礙的患者，神經內科和心理科專家可進行干預，改善患者認知狀態，提高患者對治療的依從性。2.

基礎疾病管理：對于合并高血壓、糖尿病等基礎疾病的患者，應積極控制血壓、血糖。血壓應控制在140/90mmHg以下，對于能耐受的患者，可進一步降低至130/80mmHg以下。糖尿病患者的空腹血糖應控制在7.0mmol/L左右，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L左右。通過合理調整藥物劑量、飲食控制和適當運動，使患者的基礎疾病得到有效控制，降低手術風險。對于長期血壓、血糖控制不良的患者，應勸導其改變不良生活習慣，必要時轉至相關專科進行強化治療。3.

營養支持：高齡患者術前營養不良的發生率較高，圍手術期營養不良與術后切口感染、壓瘡、延遲愈合等并發癥密切相關。指南推薦高齡脊柱手術患者圍手術期進行營養補充，建議高齡人群的蛋白質攝入量至少保持為1.0-1.2g/（kg·d），合并長期慢性病患者建議攝入量達到1.2-1.5g/（kg·d），對于術前存在嚴重營養不良的患者，可將蛋白質攝入量上調至2.0g/（kg·d）。鼓勵患者攝入富含優質蛋白的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、豆類等，必要時可補充口服營養補充劑（ONS）。同時，應注意糾正患者的電解質紊亂，監測患者圍手術期的生化指標，確保患者營養狀況良好，提高手術耐受能力。4.

預康復訓練：術前預康復訓練對于提高高齡患者的手術耐受力和術后康復效果具有重要作用。頸椎前路手術患者應在術前進行氣管、食管推移練習，以適應術中對氣管、食管的牽拉，減少術后吞咽困難等并發癥的發生。腰椎手術患者可在術前通過仰臥位五點支撐等方法進行腰背肌鍛煉，增強腰部肌肉力量，有利于術后脊柱穩定性的恢復。此外，還可指導患者進行呼吸功能訓練，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，提高肺功能，預防術后肺部感染。4.2術中管理1.

麻醉管理：推薦采用全靜脈麻醉復合局部麻醉藥切口浸潤鎮痛，應用短效鎮靜鎮痛藥物維持麻醉。這種麻醉方式可減少吸入麻醉藥物對高齡患者呼吸和循環系統的抑制作用，同時通過局部麻醉藥切口浸潤鎮痛，可有效減輕術后切口疼痛。術中應強化抗應激管理，實施目標導向液體管理聯合預防性縮血管藥物，維持臟器灌注壓及氧供需平衡。目標導向液體管理可根據患者的血流動力學指標，如每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等，精準控制輸液量和輸液速度，避免因液體過多或過少導致的心肺功能負擔加重或組織灌注不足。預防性使用縮血管藥物，如去甲腎上腺素等，可維持血壓穩定，保證重要臟器的血液灌注。此外，還應進行預防性抗炎管理，可在術前或術中給予適量的糖皮質激素等抗炎藥物，減輕手術創傷引起的炎癥反應，加速術后康復進程。2.

手術技術：倡導采用微創手術技術，如椎間孔鏡下脊柱融合術、微創經皮椎弓根螺釘內固定術等，以減少手術創傷和出血。微創手術具有切口小、組織損傷輕、恢復快等優點，可降低高齡患者手術風險。在手術過程中，應注意精細操作，避免損傷神經、血管等重要結構。對于骨質疏松的患者，可采用骨水泥強化等技術，提高內固定的穩定性。同時，應盡量縮短手術時間，減少手術應激對患者機體的影響。4.3術后管理1.

疼痛管理：采用多模式鎮痛和階梯化鎮痛方案，聯合使用不同作用機制、低于常規劑量的鎮痛藥物，如非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類藥物、加巴噴丁類藥物等，以減輕各種鎮痛藥物的副作用，減少阿片類藥物使用，降低鎮痛藥物并發癥發生率。術前一日可給予常規患者NSAIDs基礎用藥，如塞來昔布200毫克，每日2次，以減少胃腸道不良反應，必要時聯用加巴噴丁（1次300毫克）。術后根據患者疼痛程度，采用視覺模擬評分（VAS）進行評估，對于輕度疼痛（VAS評分1-3分），可采用NSAIDs或對乙酰氨基酚等藥物鎮痛；對于中度疼痛（VAS評分4-6分），可聯合使用NSAIDs和弱阿片類藥物，如曲馬多等；對于重度疼痛（VAS評分7-10分），可使用強阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼等，并根據患者疼痛緩解情況及時調整藥物劑量和種類。此外，還可采用物理鎮痛方法，如冷敷、熱敷、按摩等，輔助緩解疼痛。2.

管路管理：建議高齡脊柱疾病患者術后可于24小時內拔除尿管，對于既往有前列腺疾病的患者，術后出現尿潴留風險較高，可適當延長拔尿管時間至48小時以后。對于拔除尿管后出現排尿困難的患者，可先采用熱敷、心理治療、盆底功能鍛煉等方法，若無效可使用5-α還原酶抑制劑類藥物治療，仍無效時可臨時導尿。術后留置引流管的主要目的是減少脊柱后路手術術后硬膜外血腫及頸前路切口內血腫的發生，尤其是頸椎前路術后的血腫，易增加窒息風險，增加死亡率。建議高齡患者脊柱手術后常規放置引流管并注意通暢引流，當脊柱手術術后引流液少于50毫升/24小時，即可拔除引流管。對于出現腦脊液漏的患者，可延長至5-7天再拔除。早期拔除各類管路可減少導管源性感染風險，提高患者的舒適度，促進患者早期活動。3.

早期活動與康復訓練：鼓勵高齡脊柱腰椎短節段及頸椎手術術后24小時可早期下地活動。對于脊柱長節段手術患者，可延長至72小時下地活動。對于下肢無力、下地困難的患者應先進行床上功能鍛煉。術后早期活動不僅能防止肌肉萎縮，促進生理功能的早期恢復，還有利于降低術后疼痛以及術后并發癥的發生風險，縮短患者住院時間。頸椎后路手術術后功能鍛煉應關注頸部肌群的主動屈伸活動及雙側上肢的被動及主動屈伸活動。頸椎前路手術術后應重點進行上肢和手部功能鍛煉。高齡患者合并衰弱風險較高，術后早期活動時應注意預防跌倒，必要時轉至康復科進行轉移訓練或在下肢輔助機器人輔助下進行下肢訓練。同時，應根據患者的恢復情況，制定個性化的康復訓練計劃，逐漸增加活動強度和范圍。4.

飲食管理：術后早期進食有利于促進胃腸功能恢復，提供機體所需營養物質。建議術后6小時可少量飲水，若無惡心、嘔吐等不適，術后12-24小時可開始進食流食或半流食，逐漸過渡到普食。飲食應富含蛋白質、維生素和膳食纖維，以促進傷口愈合和預防便秘。對于不能經口進食或進食不足的患者，可給予腸內營養支持，必要時可考慮腸外營養支持。五、指南實施過程中的注意事項與難點5.1患者依從性問題高齡患者由于認知能力下降、記憶力減退以及對手術的恐懼等原因，可能對ERAS方案的依從性較差。在實施指南過程中，應加強對患者及家屬的健康教育，采用通俗易懂的方式向他們講解ERAS的重要性和具體內容，提高患者及家屬的認知度和配合度。同時，醫護人員應密切關注患者的心理狀態，及時給予心理支持和疏導，增強患者對治療的信心。5.2多學科協作的協調問題ERAS的實施需要多個學科的密切協作，然而在實際工作中，可能存在各學科之間溝通不暢、協調困難的問題。為解決這一問題，應建立完善的多學科協作機制，明確各學科的職責和分工，定期組織多學科病例討論和學術交流活動，加強各學科之間的溝通與協作。同時，可利用信息化技術，建立患者信息共享平臺，方便各學科醫生及時了解患者的病情變化和治療進展。5.3基層醫療機構的推廣問題基層醫療機構在實施ERAS理念方面可能存在技術水平有限、設備不足以及人員培訓不到位等問題，導致指南的推廣和應用受到限制。為促進基層醫療機構實施ERAS，應加強對基層醫護人員的培訓，提高他們對ERAS理念和技術的掌握程度。同時，上級醫療機構應加強對基層醫療機構的技術支持和指導，通過遠程醫療、專家會診等方式，幫助基層醫療機構解決實際工作中遇到的問題。此外，還應加大對基層醫療機構的設備投入，改善醫療條件，為ERAS的實施提供保障。六、未來研究方向6.1探索個性化的ERAS方案不同高齡患者的身體狀況、基礎疾病和手術方式存在差異，目前的ERAS方案可能無法完全滿足所有患者的需求。未來應進一步研究，根據患者的個體特征，如基因多態性、腸道菌群、免疫功能等，探索更加個性化的ERAS方案，以提高ERAS的實施效果。6.2研發新型的圍手術期管理技術和藥物研發新型的麻醉藥物和技術，以進一步減少麻醉對高齡患者機體的影響；開發新型的鎮痛藥物和方法，提高疼痛管理效果，減少鎮痛藥物的不良反應；探索新的營養支持途徑和藥物，改善高齡患者的營養狀況。此外，還可研究新型的康復訓練設備和技術，促進高齡患者術后功能恢復。6.3評估ERAS對高齡患者遠期預后的影響目前關于ERAS對高齡患者遠期預后的研究較少，未來應開展更多的長期隨訪研究，評估ERAS對高齡患者生活質量、脊柱功能恢復、并發癥發生率以及生存率等方面的遠期影響，為ERAS的臨床應用提供更充分的