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文檔簡介

農村醫療調解協議書?甲方(患者方):姓名:__________性別:__________年齡:__________身份證號:__________住址:__________聯系電話:__________甲方委托代理人:姓名:__________性別:__________年齡:__________身份證號:__________住址:__________聯系電話:__________乙方(醫療機構方):名稱:__________法定代表人:__________職務:__________地址:__________聯系電話:__________鑒于患者[患者姓名]于[就醫時間]在乙方處接受醫療服務過程中產生了相關醫療爭議,現甲乙雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就該醫療爭議達成如下調解協議:一、醫療服務情況及爭議概述1.醫療服務過程患者[患者姓名]因[具體病情]于[就醫時間]前往乙方處就診,乙方為患者提供了包括但不限于診斷、檢查、治療等一系列醫療服務。具體診療過程如下:[詳細描述醫療服務的各個環節,包括檢查項目、治療措施、用藥情況等]。2.爭議焦點甲方認為乙方在醫療服務過程中存在[具體過錯行為,如誤診、誤治、未盡告知義務等],導致患者病情[描述病情變化情況,如未得到有效控制、出現新的并發癥等],給甲方及患者造成了損害。乙方則認為自身醫療行為符合醫療規范,不存在過錯。二、雙方權利義務1.甲方權利義務權利有權了解乙方的醫療服務過程及相關病歷資料。有權要求乙方對醫療爭議進行解釋和說明。在本協議約定的范圍內,有權獲得相應的賠償。義務如實向乙方陳述患者的病情及病史。配合乙方提供相關病歷資料及檢查報告等。按照本協議約定履行相關義務。2.乙方權利義務權利有權對甲方提出的醫療爭議進行辯解。有權要求甲方提供與醫療爭議相關的證據材料。在本協議約定的范圍內,按照約定承擔責任。義務向甲方提供真實、完整的病歷資料及醫療記錄。對醫療爭議進行合理的解釋和說明。積極配合調解工作,按照本協議約定履行賠償等義務。三、賠償事項及金額1.賠償項目及金額醫療費:經雙方核對確認,患者在乙方處就醫產生的醫療費共計人民幣[X]元,其中已由甲方支付的部分為[X]元,乙方應承擔的部分為[X]元。誤工費:考慮到患者因本次醫療爭議導致的誤工損失,乙方同意賠償甲方誤工費人民幣[X]元。具體計算依據為患者的工作收入證明及誤工期限,誤工期限根據相關醫療機構的診斷證明確定為[X]天,患者日均收入為[X]元。護理費:因患者需要專人護理,乙方賠償甲方護理費人民幣[X]元。護理費標準按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算,護理期限為[X]天。住院伙食補助費:乙方賠償甲方住院伙食補助費人民幣[X]元。住院伙食補助費按照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算,患者住院天數為[X]天。營養費:根據患者的病情及醫生建議,乙方賠償甲方營養費人民幣[X]元。營養費標準按照每天[X]元計算,營養期限為[X]天。交通費:考慮到患者就醫及處理醫療爭議過程中產生的交通費用,乙方賠償甲方交通費人民幣[X]元。甲方應提供相應的交通票據作為憑證。精神損害撫慰金:鑒于本次醫療爭議給患者及甲方造成了一定的精神痛苦,乙方同意賠償甲方精神損害撫慰金人民幣[X]元。2.賠償支付方式乙方應在本協議生效后的[X]個工作日內,將上述各項賠償款項共計人民幣[X]元一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________賬戶名稱:__________賬號:__________四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定履行義務,如未如實陳述病情、不配合提供相關資料等,導致調解協議無法正常履行或給乙方造成損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。2.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金。3.任何一方違反本協議約定的保密義務,向第三方泄露本協議內容或相關醫療信息的,應向對方支付違約金人民幣[X]元,并賠償對方因此遭受的損失。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.若雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行協商補充,并以書面形式作為本協議的附件,與本協議具有同等法律效力。甲方(簽字或蓋章):__________甲方委托代理人(簽字或蓋章

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