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急診科護理大病歷書寫規范演講人：日期:目錄CATALOGUE0102急診病歷核心內容規范急診病歷書寫基本要求01急診病歷書寫基本要求PART書寫人員急診病歷應由接診醫生書寫，實習醫生或進修醫生可在上級醫生指導下書寫，但須有上級醫生審核并簽字。書寫時限急診病歷應在患者就診時及時書寫，要求在患者就診后一定時間內完成，具體時間根據醫院規定執行。書寫人員與時限要求內容完整性規范基本信息包括患者姓名、性別、年齡、聯系方式等基本信息，以及就診時間、科室、初步診斷等醫療信息。02040301體格檢查全面記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及皮膚、黏膜、淋巴結等部位的異常情況。病史記錄詳細記錄患者主訴、現病史、既往病史、個人史、家族史等，為診斷和治療提供依據。輔助檢查詳細記錄患者接受的實驗室檢查、影像學檢查等輔助檢查結果及其分析。急危重癥患者涉及法律糾紛患者意外事件患者傳染病患者對于急危重癥患者，應重點記錄搶救過程、治療措施及效果，確保病歷的及時性、準確性和完整性。對于涉及法律糾紛的患者，應客觀、真實地記錄診療過程，避免主觀臆斷和誤導，確保病歷的法律效力。對于因意外事件（如交通事故、工傷等）就診的患者，應詳細記錄事件發生的時間、地點、經過及患者受傷情況，以便后續處理。對于傳染病患者或疑似傳染病患者，應詳細記錄其流行病學史、癥狀、體征及檢查結果，按照規定及時上報，并采取相應的隔離和治療措施。特殊情形處理原則02急診病歷核心內容規范PART準確記錄患者性別，無性別歧視。性別按周歲計算，嬰兒精確到月，兒童精確到歲。年齡01020304需使用患者法定姓名，與身份證信息一致。姓名記錄患者或其家屬的有效聯系方式，包括電話和地址。聯系方式患者基本信息填寫標準以攝氏度為單位，記錄患者實際體溫。體溫生命體征記錄要求記錄每分鐘脈搏次數，異常時需連續監測。脈搏記錄每分鐘呼吸次數，注意呼吸節律和深度。呼吸記錄收縮壓和舒張壓，以毫米汞柱為單位。血壓主訴簡潔明了地記錄患者最主要的癥狀或體征及其持續時間。現病史詳細記錄患者發病的時間、地點、原因、病情發展過程和就診前的處理情況。主訴與現病史書寫要點實驗室檢查詳細記錄X線、CT、MRI等影像學檢查結果。影像學檢查其他檢查包括心電圖、超聲等輔助檢查結果，需準確

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