急性呼吸窘迫綜合征進展急性呼吸窘迫綜合征進展2

急性呼吸窘迫綜合征

以前多稱為成人型呼吸窘迫綜合征（ARDS），是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。近幾年的研究表明，ARDS不是一個病理過程僅限于肺部的獨立的疾病，而是全身炎癥反應綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）在肺部的嚴重表現。作為連續的病理過程，其早期階段為急性肺損傷（acutelunginjury，ALI），重度的ALI即ARDS。ARDS晚期多發展為或合并多臟器功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），甚至多臟器功能衰竭（multipleorganfailure，MOF），故病死率很高，為臨床常見的急、重癥之一。急性呼吸窘迫綜合征進展3定義和概念

急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：ALI是指機體遭受嚴重損傷出現以彌漫性肺泡毛細血管膜為主要損傷部位，導致以肺水腫和微小肺不張為病理特征，呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為突出表現的全身炎癥反應綜合征。ALI嚴重到一定程度，達到診斷標準時即為ARDS。其實，從ALI發展到ARDS的時間短促，在臨床中無法將ALI和ARDS截然區分。急性呼吸窘迫綜合征進展4ALI和ARDS可以單獨存在，也可以是MODS或MOF的組成部分。發生ARDS時患者必然經歷過ALI，但并非所有的ALI都是或都要發展為ARDS。

急性呼吸窘迫綜合征進展

自1967年Ashbaugh報道急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）以來，在過去的近30年中，盡管在機理方面進行了廣泛的研究，治療仍未能取得突破。因此對ARDS發病機制、早期診斷和治療的研究依然是重癥醫學的主攻方向。急性呼吸窘迫綜合征進展一、病因急性呼吸窘迫綜合征進展PredisposingConditionsSepsis(#1cause)SeverePNAAspirationNearDrowningSmokeinhalationMultiplebloodproducttransfusionsSevereTraumaDICDrugoverdose:Heroin,methamphetamine,cocaineAcutepancreatitisSevereBurnLookforthe+TubeSign!!!!急性呼吸窘迫綜合征進展二、發病機制急性呼吸窘迫綜合征進展NORMALALVEOLUSTypeIcellEndothelialCellRBC’sCapillaryAlveolarmacrophageTypeIIcell急性呼吸窘迫綜合征進展ACUTEPHASEOFARDSTypeIcellEndothelialCellRBC’sCapillaryAlveolarmacrophageTypeIIcellNeutrophils急性呼吸窘迫綜合征進展

急性呼吸窘迫綜合征進展ProliferativePhase急性呼吸窘迫綜合征進展PATHOPHYSIOLOGYAbnormalitiesofgasexchangeOxygendeliveryandconsumptionCardiopulmonaryinteractionsMultipleorganinvolvement急性呼吸窘迫綜合征進展

*全身炎性反應綜合征(SIRS)和代償性抗炎反應綜合征（CARS）二者失衡。

*ARDS發病的三個階段局部炎癥反應階段：有限全身炎癥反應階段：介質入血

SIRS/CARS失衡階段：瀑布樣釋放炎癥擴散，失控。細胞因子，保護自身破壞。急性呼吸窘迫綜合征進展

（一）多形核中性粒細胞（PMNs）凋亡

在ARDS中的調控作用：PMNs對于機體抵御早期感染或損傷具有重

要作用，(生活周期8小時)PMNs凋亡是炎癥過程中調節其數目和反應性的有效措施。凋

亡延遲或抑制可使PMNs存活時間延長，毒性產物和氧自由基產生增多，引起炎癥部位損傷加重。急性呼吸窘迫綜合征進展

Bello證實，支氣管肺泡灌注液，PMNs凋

亡延遲；*粘細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）*粘細胞集落刺激因子（G-CSF）*TNF-2、IL-1β、IL-6

這些介質對PMNs凋亡的抑制作用①延長PMNs生命周期②維持了白細胞的多種功能。急性呼吸窘迫綜合征進展

（二）核因子κB（NF-κB）對ARDS細胞因子網絡的調節：

NF-κB是能與多種基因啟動子部位的κB位點發生特異性結合并促進轉錄的蛋白質。NF-κB通過影響一些細胞因子的轉錄而對細胞因子網絡產生影響。阻斷NF-κB的活化，可以防止細胞因子過度產生。

ARDS病人NF-κB活性顯著增高。

急性呼吸窘迫綜合征進展

（三）中性粒細胞流變學特性的改變在ARDS發病中的作用：

ARDS時中性粒細胞在炎性介質作用下，發生流變學特性改變（如變形性降低、體積增加）。再加上肺循環的低灌注壓、大流量、分枝減少使得中性粒細胞在肺內大量聚集并導致組織損傷。急性呼吸窘迫綜合征進展ARDS時中性粒細胞在肺部聚集的原因*肺循環具有低灌注壓、大容量、分枝少的特點。肺血管中性粒細胞含量較其他部位大血管高40~80倍。*中性粒細胞通過肺毛細血管時間延長；26s(2~120s)，紅細胞1~2s。

Drost用細胞通過分析儀研究膿毒血癥病人中性粘細胞流變學特性，這些細胞通過直徑為8um，長為20um微管。急性呼吸窘迫綜合征進展*移動方式：跳躍式快速移動與停頓，變形，在<5.3μm毛細血管變形時間延長。硬化(rinidity)，變形性降低，體積增大20~100%。（Na+/H+)*粘附形成雙聯體。幼稚粒細胞增加。

急性呼吸窘迫綜合征進展

ARDS時中性粒細胞流變學的改變導致中性粒細胞在肺部滯留，對這一機理的進一步探討，必將深化對ARDS病理生理的認識，并因此帶來新的治療途徑。急性呼吸窘迫綜合征進展

三、ARDS的診斷標準急性呼吸窘迫綜合征進展

1992年歐美ARDS聯席會議認為，ARDS不是一個獨立的疾病而是一個連續的病理過程。*早期稱為急性肺損傷（ALI）*重度的ALI即為ARDS

建議采用這兩個術語來描述此類急性呼吸衰竭并推薦統一診斷標準。急性呼吸窘迫綜合征進展

ALI的診斷標準:1.急性起病；2.氧合指數PaO2/FIO2≤300mmHg

（40kPa）（無論是否使用PEEP）;3.正位胸片示兩肺斑片狀陰影；4.PAWP≤

18mmHg（2.4kPa），或無左房壓力增高的證據。急性呼吸窘迫綜合征進展ARDS的診斷標準:ALI診斷標準基礎上，氧合指數PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可診斷為ARDS。急性呼吸窘迫綜合征進展Cardiogenicvs.Non-CardiogenicEdemaviaCXRCardiogenicNon-CardiogenicBilateralinfiltratespredominatelyinlungbases.KerleyB’s.Cardiomegaly.DiffuseBilateralpatchyinfiltrateshomogenouslydistributedthroughoutthelungs.Positivetubesign.NoKerleyB’s.急性呼吸窘迫綜合征進展Cardiogenicvs.Non-CardiogenicEdemaviaCTCardiogenicNon-Cardiogenic

Noseptalthickening.Diffusealveolarinfiltrates.Atelectasisofdependentlobesusuallyseen(notwellshownhere)Septalthickening.Moresevereinlungbases.急性呼吸窘迫綜合征進展UseofPulmonaryArterialCathetersinARDS

Swan-GanzCatheter急性呼吸窘迫綜合征進展ABNORMALITIESOFGASEXCHANGEHypoxemia:HALLMARKofARDSIncreasedcapillarypermeabilityInterstitialandalveolarexudateSurfactantdamageDecreasedFRCDiffusiondefectandrighttoleftshunt急性呼吸窘迫綜合征進展

ALI作為ARDS的早期階段可以達到以下效果:*可以對ARDS進行早期防治，從而改善治療效果，提高生存率；*由此而產生的標準應用于診斷高危的

ARDS病人，敏感性和特異性均較高，還可以排除不同的醫療條件對ALI和

ARDS診斷的影響。

急性呼吸窘迫綜合征進展

此標準與以往診斷標準不同之處在于：1）不考慮PEEP水平；2）不把機械通氣作為診斷條件。急性呼吸窘迫綜合征進展四、ARDS早期預測急性呼吸窘迫綜合征進展1.血清表面活性蛋白-AARDS病人支氣管肺泡灌洗液（BALF）中SP-A水平降低，而血清水平明顯增高。因此，血清SP-A可以作為預測ARDS發生的高危因素。急性呼吸窘迫綜合征進展

2.抗IL-8/IL-8復合物具有ARDS高危因素的病人中，BALF

抗IL-8/IL-8復合物含量越高，發生ARDS

的幾率越大，死亡率也越高。與PMNs在肺泡的濃度呈正相關。急性呼吸窘迫綜合征進展

3.HT156

ALI發病機理中，肺泡上皮屏障的損傷處于中心位置，HT156是人類I型肺泡上皮細胞膜蛋白成分。ALI病人肺水腫液及血漿中含量數倍于正常人，表明HT156可以作為肺泡上皮損傷的生化標記物，有助于預測ALI的發生。急性呼吸窘迫綜合征進展五、ARDS的治療進展急性呼吸窘迫綜合征進展

根據對ARDS發病機制的了解，目前ARDS的治療包括兩個方面：1）急性呼吸衰竭的處理，目標為重建完整的呼吸屏障；2）全身炎性反應綜合征的處理，目標為糾正原發病，減少繼發性全身損害。急性呼吸窘迫綜合征進展（一）呼吸支持1.通氣治療目標，機械通氣—高壓肺損傷—傳統機械通氣肺泡改變：保證氧供，排除CO2，減少呼吸負荷；2.通氣效果評價*從PaO2—組織氧供*PaO2≥50mmHg（6.67kPa）*CI≥2.21/分/米2

為適宜的氧合標準。急性呼吸窘迫綜合征進展

3.低氣道壓的維持*低潮氣量+適度PEEP*最大肺泡跨膜壓不能超過25~30cmH2O4.肺泡重建最佳PEEP：①分流15%；

②PaO2/FIO2≥300mmHg；③PaCO2-PetCO2差最小5.適度的鎮靜措施急性呼吸窘迫綜合征進展LowTidalVolumeStrategiesinARDSHighlunginflationvolumesoverdistendmorecompliantportionsofthelung.Inthepastourhightidalvolumestrategiesmayhaveactuallycausedlunginjury(“ventilatorlung”).Usinglowerlungvolumesmaypreventoverdistensionandreduceventilatorinducedlunginjury.急性呼吸窘迫綜合征進展MortalityPriortoHospitalDischarge6ml/kg12ml/kgP=0.0054急性呼吸窘迫綜合征進展Piantados