急性呼吸窘迫綜合征

（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）

急性呼吸窘迫綜合征ARDS一、概念

ARDS是在多種原發病和誘因作用下發生的嚴重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。需要說明的幾個問題：●概念的引出1967年Alshbugh首先提出●急性而非成人：adult→acute，急性能反映ARDS起病的過程。●急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）與ARDS是連續的病理生理過程。有助于早期識別和早期處理。●ARDS是SIRS的肺部表現，MODS的一部分。急性呼吸窘迫綜合征ARDS二、病因與危險因素直接損傷：①誤吸；②彌漫性肺部感染；③肺鈍挫傷；④溺水；⑤肺栓塞；⑥放射性肺損傷。間接損傷：①嚴重感染及感染性休克；②嚴重的非胸部創傷；③急診復蘇導致高灌注狀態；④大面積燒傷；⑤急性重癥胰腺炎；⑥嚴重中樞性損傷。急性呼吸窘迫綜合征ARDS病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴重感染時ALI/ARDS患病率可高達25%-50%，大量輸血可達40%，多發性創傷達到11%-25%，而嚴重誤吸時，ARDS患病率也可達9%-26%。同時存在兩個或三個危險因素時，ALI/ARDS患病率進一步升高。危險因素持續作用時間越長，ALI/ARDS的患病率越高，危險因素持續24、48及72h時，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。

急性呼吸窘迫綜合征ARDS三、發病機制ARDS的發病機制仍不十分清楚。炎癥細胞、血小板和內皮細胞在ARDS發生中的作用炎癥介質在ARDS發生中的作用ARDS與SIRS/CARSSIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是機體在嚴重損傷下,生成多種細胞因子和炎性介質,引起廣泛性炎癥反應的臨床過程。MODS是SIRS進行性加重的結果。

SIRS失控導致MODS的發生也與機體內源性抗炎反應的狀況有關。因此，有學者提出“代償性抗炎反應綜合征”(compensatoryanti－inflammatoryresponsesyndrome,CARS)的概念。急性呼吸窘迫綜合征ARDS四、病理病理學特征

1.病變部位不均一

2.病變過程不均一

3.病因相關的病理改變多樣性分期

1.滲出期24-96h2.增生期3-7d3.纖維化期7-10d急性呼吸窘迫綜合征ARDS五、病理生理基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。

●肺容積減少：肺總量、肺活量、潮氣量、功能殘氣量↓↓，嚴重者，參與通氣的肺泡僅占1/3。●肺順應性降低：●通氣/血流（V/Q）比例失調●肺循環改變急性呼吸窘迫綜合征ARDS●通氣/血流（V/Q）比例失調①V/Q↓及真性分流肺泡萎縮間質肺水腫壓迫小氣道，小氣道痙攣收縮廣泛肺不張、肺泡水腫，即真性分流。②V/Q↑（即死腔樣通氣）肺微血管痙攣或狹窄，廣泛肺栓塞，血栓形成。肺單位通氣不足V/Q比例↓急性呼吸窘迫綜合征ARDS●肺循環改變①肺毛細血管通透性明顯增加，滲透性肺水腫②肺動脈高壓肺彌漫性肺毛細血管膜損害肺毛細血管內皮細胞損傷肺毛細血管通透性↑肺順應性↓肺容積↓肺間質和肺泡水腫II型肺泡細胞破壞PS↓肺不張，透明膜形成V/Q比例失調彌散功能障礙缺O2急性呼吸窘迫綜合征ARDS六、臨床特征ALI/ARDS具有以下臨床特征：①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內發病；②常規吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進展后，可出現肺內實變，表現為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤影；⑤無心功能不全證據。

急性呼吸窘迫綜合征ARDS七、診斷1992年歐美聯席會議急性肺損傷(ALI)和ARDS診斷標準：急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）診斷標準：①急性起病；②PaO2/FiO2≤300mmHg（不管PEEP水平）；③胸片示雙肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀密度增高影等間質性或肺泡性水腫、浸潤影；④PCWP≤18mmHg,或無左心房壓力增高的臨床證據。ARDS：PaO2/FiO2≤200mmHg，其它項目均與ALI相同,

但其臨床表現比ALI嚴重。急性呼吸窘迫綜合征ARDS歐美診斷標準(AmJRespirCritCareMed1994)DiagnosticCriteriaforAcuteLungInjury(ALI)andARDSOnsetOxygenation*ChestRadiographPAOPALIAcutePaO2/FiO2≤300Bilateralinterstitial≤18mmHgifmeasuredormmHgoralveolarinfiltratesnoclinicalevidenceofleftatrialhypertensionARDSAcutePaO2/FiO2≤200Bilateralinterstitial≤18mmHgifmeasuredormmHgoralveolarinfiltratesnoclinicalevidenceofleftatrialhypertension*Regardlessoflevelofpositiveend-expiratoryressure(PEEP)急性呼吸窘迫綜合征ARDS八、鑒別診斷主要與心源性肺水腫相鑒別急性呼吸窘迫綜合征ARDS九、治療（一）原發病治療

全身性感染、創傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導致ALI/ARDS的常見病因。嚴重感染患者有25%-50%發生ALI/ARDS，而且在感染、創傷等導致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發生衰竭的器官。目前認為，感染、創傷后的全身炎癥反應是導致ARDS的根本病因。控制原發病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，是預防和治療ALI/ARDS的必要措施。

急性呼吸窘迫綜合征ARDS（二）呼吸支持治療

1.氧療ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈氧分壓（PaO2）達到60-80mmHg。可根據低氧血癥改善的程度和治療反應調整氧療方式，首先使用鼻導管，當需要較高的吸氧濃度時，可采用氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數患者一旦診斷明確，常規的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。

急性呼吸窘迫綜合征ARDS2.無創機械通氣

無創機械通氣（NIV）可以避免氣管插管和氣管切開引起的并發癥，近年來得到了廣泛的推廣應用。

NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應用卻存在很多爭議。

預計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者或合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創機械通氣。應用無創機械通氣治療ALI/ARDS應嚴密監測患者的生命體征及治療反應。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應用無創機械通氣。

急性呼吸窘迫綜合征ARDS3.有創機械通氣

（1）機械通氣的時機選擇

ARDS患者應積極進行機械通氣治療（2）肺保護性通氣策略（3）肺復張策略

急性呼吸窘迫綜合征ARDS（2）肺保護性通氣策略小潮氣量、允許高碳酸血癥(PHC)

缺點：①腦血管擴張及外周血管擴張，近期發生腦血管意外、腦水腫、顱內高壓患者禁忌使用；②清醒患者不能耐受，要使用鎮靜劑，肌松劑。

優點：防止氣壓傷

有關PHC中PaCO2及pH的標準，目前尚無一致意見。一般認為pH不應低于7.20，PaCO2不應高于80mmHg。

急性呼吸窘迫綜合征ARDS最佳呼氣末正壓（PEEP）①防止肺泡萎縮，增加功能殘氣量和氣體交換面積，改善肺泡通氣。②消除肺泡反復開放與萎縮產生了剪切力，防止氣壓傷。③減少肺泡毛細血管滲出，改善肺泡順應性。根據靜態P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O來確定PEEP氣道平臺壓不應超過30-35cmH2O急性呼吸窘迫綜合征ARDS急性呼吸窘迫綜合征ARDS（3）肺復張策略

肺保護性通氣仍存在大量肺泡萎陷。因此多數學者提出“肺復張策略”肺復張是指在限定時間內通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實現最大的生理膨脹以實現所有肺單位的復張肺開放策略的主要內容開放萎陷肺泡——肺復張手法使已開放的肺泡盡量維持于開放狀態——適當PEEP維持肺泡開放

常用的肺復張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV）肺復張手法的效應受多種因素影響：復張手法的壓力和時間設定、ARDS病因、ARDS病程等復張急性呼吸窘迫綜合征ARDS（4）其他半臥位若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應采用30-45度半臥位，可顯著降低機械通氣患者VAP的發生。俯臥位通氣常規機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。俯臥位通氣通過降低胸腔內壓力梯度、促進分泌物引流和促進肺內液體移動，明顯改善氧合。做法：每2-3h，改變體位一次，從常規仰臥位改為俯臥位，再從俯臥位改為仰臥位。常見的并發癥：動靜脈導管、中心靜脈導管、氣管插管、鼻飼管等松動或脫落,頭面部皮膚受壓,一過性血流動力學不穩等。

急性呼吸窘迫綜合征ARDS自主呼吸

ARDS患者機械通氣時應盡量保留自主呼吸，自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區的通氣，改善通氣血流比例失調，改善氧合。鎮靜鎮痛與肌松對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮靜方案，不推薦常規使用肌松劑。

急性呼吸窘迫綜合征ARDS4.液體通氣

多以全氟碳化物（perfluorocarbons,PFC）作為O2和CO2的載體，PFC具有以下特點：①表面張力低，比重高，而粘度與水相似；②飽和蒸氣壓低；③氣體溶解相高，1個大氣壓，37℃條件，100mlPFC可溶解O253ml，CO2210ml；④為惰性液體，不能通過細胞膜，不會因灌注肺內而“溺死”；⑤尚未發現毒作用。方法：在機械通氣時向肺泡內引入這種液體,取代肺殘氣量,以改善氣體交換,尤其適用于常規機械通氣無效患者。并發癥：氣胸和黏液栓形成。目前正在進行隨機對照研究中。急性呼吸窘迫綜合征ARDS

5.體外膜氧合技術（ECMO）

建立體外循環后可減輕肺負擔、有利于肺功能恢復ECMO并不改善ARDS患者預后急性呼吸窘迫綜合征ARDS呼吸機簡介基本參數：TV8～12ml/KgR8～20bpmI:E1:1.5～1:2FiO2PEEP5～15cmH2O觸發敏感度壓力-0.5～-1.5cmH2O

流量1～3L/min急性呼吸窘迫綜合征ARDS呼吸機治療的目的

維持適當的通氣量，使肺泡通氣量滿足機體的需要；改善肺氣體交換功能，維持有效的氣體交換，糾正低氧血癥及急性呼吸性酸中毒等；減少呼吸肌作功，恢復呼吸肌疲勞，減輕呼吸窘迫，降低呼吸氧耗；改變壓力容積關系：防止或逆轉肺不張，改善肺的順應性，防止肺的進一步損傷；肺內霧化吸入治療；急性呼吸窘迫綜合征ARDS呼吸機治療的相對禁忌癥

大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴有肺大泡的呼吸衰竭；張力性氣胸；

嚴重心衰繼發的呼吸衰竭。

急性呼吸窘迫綜合征ARDS常用呼吸模式容量控制/輔助通氣（A-CV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續氣道正壓（CPAP)雙相正壓通氣（BiPAP)急性呼吸窘迫綜合征ARDS急性呼吸窘迫綜合征ARDS急性呼吸窘迫綜合征ARDS（三）ALI/ARDS藥物治療

1.液體管理

減少血管的容量和壓力,可以減少肺水腫,改善肺功能。但通過利尿和適當限制輸液量，必須顧及維持有效循環血容量,以保證心輸出量和周圍組織灌注,特別是在應用高水平PEEP時。

通常以液體輕度負平衡(-300～-500ｍｌ/24ｈ)為比較合理的選擇。存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應用利尿劑，有助于實現液體負平衡，并改善氧合。急性呼吸窘迫綜合征ARDS2.糖皮質激素

糖皮質激素既不能預防ARDS的發生，對早期ARDS也沒有治療作用。對于過敏原因導致的ARDS患者，早期應用糖皮質激素經驗性治療可能有效。此外感染性休克并發ARDS的患者，如合并腎上腺皮質功能不全，可考慮應用替代劑量的糖皮質激素。糖皮質激素能抑制ARDS晚期持續存在的炎癥反應，并能防止過度的膠原沉積，從而有可能對晚期ARDS有保護作用。有研究發現：ARDS發病>14d應用糖皮質激素會明顯增加病死率。可見，對于晚期ARDS患者不宜常規應用糖皮質激素治療。

不推薦常規應用糖皮質激素預防和治療ARDS

急性呼吸窘迫綜合征ARDS3.一氧化氮（NO）吸入NO吸入可選擇性擴張肺血管，而且NO分布于肺內通氣良好的區域，可擴張該區域的肺血管，顯著降低肺動脈壓，減少肺內分流，改善通氣血流比例失調，并且可減少肺水腫形成。研究證實：NO吸入并不能改善ARDS的病死率。因此吸入NO不宜作為ARDS的常規治療手段，僅在一般治療無效的嚴重低氧血癥時可考慮應用。

不推薦吸入NO作為ARDS的常規治療

急性呼吸窘迫綜合征ARDS4.肺泡表面活性物質ARDS患者存在肺泡表面活性物質減少或功能喪失，補充肺泡表面活性物質可能成為ARDS的治療手段。目前肺泡表面活性物質的應用仍存在許多尚未解決的問題，如最佳用藥劑量、具體給藥時間、給藥間隔和藥物來源等。

盡管早期補充肺表面活性物質，有助于改善氧合，還不能將其作為ARDS的常規治療手段。急性呼吸窘迫綜合征ARDS5.前列腺素E1

前列腺素E1（PGE1）不僅是血管活性藥物，還具有免疫調節作用，可抑制巨噬細胞和中性粒細胞的活性，發揮抗炎作用但是PGE1沒有組織特異性，靜脈注射PGE1會引起全身血管舒張，導致低血壓，且療效不肯定。只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時，可以考慮