第一節

高血壓

Hypertension第一節高血壓第一節高血壓高血壓分為：●原發性高血壓：是指發病原因不明確的高血壓，90-95%的高血壓患者為原發性高血壓。●繼發性高血壓（癥狀性高血壓）：是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，占5－10%。第一節高血壓原發性高血壓高血壓是嚴重危害人類健康的一類綜合征，是最常見的心血管疾病，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器如心、腦、腎等器官的結構與功能，最終導致這些器官的功能衰竭，是心血管疾病死亡的主要原因之一。控制血壓是防治心血管疾病的關鍵。第一節高血壓［病因］

HY是遺傳易感性和環境因素相互作用的結果。一、遺傳因素：占40%

㈠飲食二、環境因素：占60%，包括

㈡精神應激三、其它因素：㈠體重㈡避孕藥㈢睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

㈣吸煙第一節高血壓[發病機制]遺傳和環境因素通過什么途徑和環節升高血壓，至今無完整統一的認識。㈠HY不是一種均勻同質性疾病，不同個體之間病因及發病機制不盡相同。㈡HY的病程較長，進展一般較緩慢，不同階段有始動、維持和加速等不同機制參與。㈢參與血壓正常生理調節的機制不等于HY的發病機制，某一種機制的異常或缺陷常被其他各種機制代償。㈣HY的發病機制與HY引起的病理生理變化很難截然分開，血壓的波動性和HY定義的人為性以及發病時間的模糊性也使始動機制很難確定。第一節高血壓

［臨床表現］一、癥狀因人、因病期而異，缺乏特殊的臨床表現。癥狀與血壓升高程度并無一致的關系。約1/5患者無癥狀，僅在體格檢查或由于其它原因測血壓時發現，或出現心腦腎并發癥時被發現。第一節高血壓常見的癥狀1.頭暈2.頭痛、頸項板緊3.煩躁、心悸、疲勞、失眠4.注意力不集中，近期記憶力減退5.肢體麻木、視力模糊6.出血第一節高血壓二、體征⒈血壓隨季節、晝夜、情緒等因素有較大波動●冬季血壓較高，夏季較低。●血壓有明顯晝夜波動。約80%高血壓病人的動態血壓曲線呈勺型，即血壓晝高夜低，夜間血壓比白晝血壓低10%～20%，形成雙峰一谷：6-10時、16-20時、夜間。小部分病人血壓晝夜均高，血壓曲線呈非勺型變化，此種高血壓類型可能對靶器官影響更大。第一節高血壓⒉自測血壓往往低于診所血壓白大衣高血壓（whitecoathypertension）

是由于環境刺激在診所測得的血壓值高于正常而實際并無高血壓。現叫單純診所高血壓，即診所血壓》140/90mmHg，24h動態血壓<125/80mmHg。發生率各家報導不一，約在30%左右。是良性或升高心血管危險性目前有爭論。第一節高血壓⒊體格檢查

聽診可有主動脈瓣區第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。血管雜音（頸部、背部兩側肋脊角、上腹部臍兩側、腰部肋脊處）、周圍血管搏動、心臟雜音等是重點檢查項目。第一節高血壓

三、惡性或急進性高血壓少數患者病情急驟發展，舒張壓持續》130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續蛋白尿、血尿與管型尿。病情進展迅速，預后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。病理上以腎小動脈纖維樣壞死為特征。發病機制不清，部分患者繼發于嚴重腎動脈狹窄。第一節高血壓［并發癥］動脈壓持續性升高，引發全身小動脈硬化，從而影響組織器官的血液供應，出現高血壓病的并發癥，以心、腦、腎的損害最為顯著。

一、高血壓危象二、高血壓腦病三、腦血管病四、高血壓性心臟病五、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病→心力衰竭六、腎動脈硬化及腎功能衰竭七、主動脈夾層第一節高血壓一、高血壓危象因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細胞瘤陣發性高血壓發作、突然停服降壓藥物等誘因，小動脈發生強烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應而產生危急癥狀。表現為頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴重癥狀，以及痙攣動脈（椎基底動脈、頸內動脈、視網膜動脈、冠狀動脈等）累及的靶器官缺血癥狀。高血壓早、晚期均可發生。第一節高血壓

二、高血壓腦病由于過高的血壓突破了腦血流自動調節范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。臨床表現以腦病的癥狀及體征為特點，表現為彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、抽搐。發生于重癥高血壓。第一節高血壓三、腦血管病包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、TIA。

高血壓患者血壓越高，卒中的發生率越高。致死率、致殘率高。第一節高血壓四、高血壓性心臟病

動脈壓持續性升高，增加心臟負擔，形成代償性左心肥厚。高血壓患者并發左心室肥厚時，即形成高血壓性心臟病。該病最終導致心力衰竭。

第一節高血壓五、冠心病高血壓損害冠狀動脈血管，發生粥樣硬化。高血壓患者血壓持續升高，左室后負荷增強，心肌強力增加，心肌耗氧隨之增加，合并冠狀動脈粥樣硬化時，冠狀動脈血流儲備功能降低，心肌供氧減少，因此出現心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。中美科學家近日公布的一項研究結果表明，中國人患冠心病的最主要因素是高血壓，其次才是高脂血癥。第一節高血壓六、腎動脈硬化及腎功能衰竭高血壓合并腎功能衰竭約占10%。高血壓與腎臟有著密切而復雜的關系，一方面，高血壓引起腎臟損害；另一方面腎臟損害加重高血壓病。高血壓與腎臟損害可相互影響，形成惡性循環。急驟發展的高血壓可引起廣泛的腎小動脈彌漫性病變，導致惡性腎小動脈硬化，從而迅速發展為尿毒癥。

第一節高血壓七、主動脈夾層血液滲入主動脈中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥，也是猝死的病因之一。高血壓是導致本病的重要因素。表現為突發劇烈的胸痛，常誤診為急性心肌梗死。疼痛發作時心動過速，血壓更高，可迅速出現夾層破裂，如破入心包引起急性心臟壓塞。第一節高血壓[實驗室檢查]一、常規檢查：尿常規、血糖、血生化（尤其是血鉀）、血鈣、血脂(CH、TG、HDL)、腎功能、尿酸、血常規（HB、HCT）心電圖。胸部X線、超聲心動圖、頸動脈超聲、CRP、尿微量蛋白、尿蛋白定量、眼底檢查。第一節高血壓二、特殊檢查⑴24小時動態血壓檢測（ABPM）目前尚無統一的標準，可參考：白晝均值＜135/85mmHg；夜間＜125/75mmHg；夜間均值比白晝降低＞10%；意義：排除白大衣HY，診斷發作性高、低血壓；

判斷血壓升高水平，了解血壓晝夜節律，指導降壓治療及評價降壓藥物療效。⑵腎和腎上腺超聲、兒茶酚胺及其代謝產物水平的測定、腎素、皮質醇與醛固酮水平測定、CT及心腦腎功能檢查。第一節高血壓

［診斷］

①確診高血壓：主要依靠診所測量的血壓值，采用經核準的水銀柱或經國際標準檢驗合格的電子血壓計，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓，必須以未服藥情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據。②鑒別診斷，除外繼發性高血壓；③高血壓分級；④評估靶器官損害、并存的臨床情況和相關危險因素，作心血管危險分層。

第一節高血壓第一節高血壓

［治療］目前無根治方法。降壓治療目的：減少高血壓患者心腦血管病的發生率和死亡率。第一節高血壓

治療原則對不同危險等級的高血壓患者采用不同的治療原則，具體如下：①低危患者：以改善生活方式為主，如上６個月后無效，再給予藥物治療。②中危患者：首先積極改善生活方式，同時觀察患者血壓及其他危險因素數周，然后決定是否開始藥物治療。③高危患者：必須立即給予藥物治療。④極高危患者：必須立即對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行強化治療。第一節高血壓

高血壓治療的兩駕馬車■生活方式■藥物第一節高血壓（一）改善生活方式

⑴減輕體重⑵合理膳食⑶適當運動⑷保持健康心態⑸戒煙、限酒第一節高血壓⑴減輕體重體重指數控制在24以下。體重下降1Kg，血壓平均下降1mmHg。生活方式第一節高血壓⑵合理膳食●減少鈉鹽攝入●補充鈣和鉀鹽●減少繕食脂肪●多吃蔬菜水果生活方式第一節高血壓●減少鈉鹽攝入<6g／天。限鹽主要是控制烹調時和餐桌上的用鹽量（80%）。應盡量少吃含鹽量高的食物如腌制品、動物內臟、蛤貝類、菠菜等。味精、加堿饅頭也含鈉。谷類、水果中含鈉較少。所以人們應該盡量食用清淡的食物，以減少鹽分的攝食。生活方式第一節高血壓

●補充鈣和鉀鹽含鉀多的食物，如海帶、紫菜、木耳、山藥、香蕉、馬鈴薯、魚類、西紅柿、蘑菇干等。含鈣較多的食物有大豆及豆制品，奶及奶制品，魚、蝦、蟹、蛋、木耳、紫菜、雪里紅等。

●減少繕食脂肪脂肪量應控制在總熱量的25%以下。過多的飽和性脂肪可使血管硬化，提高血壓。家畜食物如雞、豬、羊的皮、五花肉、內臟等都含大量的飽和脂肪。食用油如豬油、奶油、牛油、椰子油和棕櫚油也含大量飽和度高的脂肪。生活方式第一節高血壓

●多吃蔬菜水果增加蔬菜水果可減少脂肪攝入。素食者比肉食者有較低血壓，可能基于蔬菜、水果、食物纖維和低脂肪的綜合作用。人類飲食應以素食為主，適當肉量最理想。

生活方式第一節高血壓⑶適當運動合理的體育鍛煉有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管適應調節能力，使血壓下降，并減少某些并發癥的發生。運動方案因人而異，一般選擇低或中等強度的等張運動，運動強度指標可用運動時最大心率達到180（或170）減去平時心率，即最大心率的60%－85%作為運動適宜心率。每周期3－5次，每次30－60分鐘。生活方式第一節高血壓⑷保持健康心態生活節奏過快及壓力過大，易發生高血壓，且血壓往往較難控制。要減輕精神壓力，保持心理平衡。生活方式第一節高血壓不論吸煙多久戒煙都不晚，馬上戒煙，馬上開始受益。戒煙半年，心血管危險的發生率就會改善。如吸煙者不能徹底戒煙，可勸其減少吸煙量至每日5支以下。已有高血壓或其他心血管疾病時一定要戒酒。已有飲酒習慣的成年人，應限制飲酒量，每日不可超過相當于50g乙醇量。生活方式⑸戒煙、限酒第一節高血壓（二）藥物治療

第一節高血壓■降壓藥物治療對象⑴高血壓２級或以上患者；⑵高血壓合并糖尿病，或已有心、腦、腎靶器官損害和并發癥患者；⑶凡血壓持續升高６個月以上，改善生活方式行為后血壓仍未獲得有效控制患者。第一節高血壓■血壓控制目標值原則上應將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標值至少<140／90mmHg。糖尿病、合并靶器官損害或慢性腎臟病患者<130／80mmHg。老年收縮期高血壓SDP140－150mmHg，DBP<90mmHg，但不<65－70mmHg。

第一節高血壓■藥物治療原則⑴自最小有效劑量開始。⑵強烈推薦長效制劑，以保證24小時內穩定降壓。⑶單一藥物療效不佳時不宜過多增加單種藥物的劑量，應及早采用兩種或兩種以上藥物聯合治療。⑷判斷某種藥物是否有效以及是否需要更改治療方案時，應充分考慮該藥物達到最大療效所需的時間。⑸降壓速度：急癥病人要在較短時間內降至安全范圍如150－160mmHg，不要至正常；普通病人在2周降至正常，WHO要求１月。⑹高血壓是一種終身疾病，應堅持終身治療。第一節高血壓

■降壓藥物種類及作用特點

常用降壓藥物可歸納為五大類

⑴利尿劑⑵β－受體阻滯劑⑶CCB⑷ACEI⑸ARB第一節高血壓⑴利尿劑

分三類噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑主要作用為排鈉利尿，減少細胞外液容量與心排血量而降壓。排鈉作用為降壓的關鍵。起效較平穩、緩慢。用于輕中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖、心衰、更年期女性和老年人高血壓有較強降壓作用。劑量宜小，其降壓效果與副作用與劑量呈明顯的依賴關系。第一節高血壓不良反應

低鉀影響血脂、血糖、尿酸代謝乏力尿量增多腎素活性增加

痛風者禁用。妊娠、糖尿病和高脂血癥者慎用。第一節高血壓

氫氯噻嗪（Hydrochlorothizide）12.5mg，每日1-2次。呋噻米(Furosemide)僅用于并發腎功能衰竭時。●吲達帕胺具有鈣拮抗作用的新型利尿劑，主要作用為使血管擴張血壓下降，利尿作用較弱，利尿部位與噻嗪類利尿劑相同，以髓袢升支與粗段的皮質部位和遠曲小管前段為主。吲噠帕胺（Indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。第一節高血壓分三類選擇性（β1）非選擇性（β1、β2）兼有α受體阻滯通過抑制中樞和周圍的RAAS，使AngⅡ水平下降，去甲腎上腺素釋放減少面而降壓。此外心肌收縮力減弱，心輸出量下降，亦使血壓得以下降。⑵β－受體阻滯劑第一節高血壓起效較迅速、強力。適用于各種不同程度高血壓，尤其是腎素水平升高、交感活性增強、心率較快的中青年患者或合并心絞痛患者。對靜息狀態下血壓升高的療效不及對體力應激和運動狀態下血壓升高的療效。不良反應：心動過緩，疲乏無力，四肢發冷，支氣管痙攣，撤藥綜合征，血脂升高，增加胰島素抵抗，掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖癥。對心肌收縮力、房室傳導、竇性心律均有抑制作用，加重氣道阻力。

第一節高血壓

HF、SSS、AVB、支氣管哮喘和外周血管病禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用。

美托洛爾(Metoprolol)25－50mg，每日1-2次；阿替洛爾(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛爾(Bisoprolol)2.5－5mg，每日1次第一節高血壓⑶CCB

分三類

二氫吡啶類：心臟/血管選擇性1/20苯烷胺類：心臟/血管選擇性1/1苯噻嗪類：心臟/血管選擇性5/1主要通過阻滯鈣離子L型鈣通道，抑制鈣離子進入血管平滑肌細胞內，從而松弛血管平滑肌，降低心肌收縮力，使血壓下降；還能減輕AngⅡ、α腎上腺素能受體的縮血管效應，減少腎小管鈉重吸收，可舒張其它臟器平滑肌，擴張冠脈，改善冠脈側支循環，保護血管內皮功能，抑制平滑肌細胞增生，抗動脈硬化，保護靶器官，預防和逆轉左室肥厚與血管重構。第一節高血壓

對血脂和糖代射無不良影響。起效迅速而強力。適用于各種類型高血壓，特別是老年人以及合并冠心病心絞痛與外周血管病者。主要缺點：

反射性交感活性增強，心率增快，面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡定類可減慢心率，抑制房室傳導。房室傳導阻滯（Ⅱ或Ⅲ度）、心衰者禁用。第一節高血壓

非洛地平（Felodipine）緩釋片5－10mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控釋片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5－10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4－6mg，每日1次。第一節高血壓據化學結構分為主要通過抑制循環和組織的ACE，使AngⅡ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少，增加緩激肽與前列環素的生成；減少醛固酮分泌和鈉潴留，減少神經末梢腎上腺素的釋放等。起效緩慢，逐漸增強，在3－4周達最大作用。具有改善胰島素抵抗、減少蛋白尿、延緩腎損害，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟受損的高血壓患者具有較好的療效，特別適用于伴心衰、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病者。巰基（卡托普利）羧基（洛汀新、雷米普利）磷酰基（蒙諾）⑷ACEI第一節高血壓

刺激性干咳血管性水腫

不良反應

高鉀血癥、妊娠、雙側腎動脈狹窄禁用。血清肌酐（SCr）超過3mg／dl（265umol/L）慎用。第一節高血壓

卡托普利（Captopril）12.5-25mg，每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；賴諾普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次

第一節高血壓⑸ARB是一類新型抗高血壓藥物，被譽為20世紀九十年代心血管藥物的一個里程碑。通過阻滯組織的AngⅡ與其受體AT1結合，更充分有效地阻斷AngⅡ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構作用。起效緩慢，但持久而平穩，一般在6－8周才達最大作用。與藥物直接有關的不良反應很少，不引起咳嗽，持續治療的依從性高。氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次；纈沙坦（Valsartan）80-160mg，每日一次。第一節高血壓第一節高血壓

■降壓藥物治療方案⑴大多數無并發癥或合并癥者可單獨或者聯合使用上述五類降壓藥物，從小劑量開始，逐步遞增。⑵２級高血壓在開始就可以采用兩種藥物聯合治療，有利于血壓在相對短時間內達到目標值。⑶聯合治療應采用不同降壓機制藥物，比較合理的兩種聯合治療方案：

①利尿劑

β－受體阻滯劑

ACEI或ARB

②CCB

β－受體阻滯劑

ACEI或ARB第一節高血壓

⑷三種降壓藥物合理的聯合治療方案除有禁忌必須包含利尿劑。⑸有并發癥或合并癥患者，降壓藥和治療方案選擇應個體化。⑹降壓