第五篇泌尿系統疾病

第十一章慢性腎衰竭呂永曼學時數：2學時第五篇第十一章慢性腎衰竭講授目的和要求1、掌握慢性腎功能不全的分期標準、臨床表現及其發生機制。掌握慢性腎衰竭的診斷依據、治療原則2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發病機制、促使病情惡化的因素、透析療法第五篇第十一章慢性腎衰竭講授主要內容概述病因與發病機制臨床表現診斷治療第五篇第十一章慢性腎衰竭定義：

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)是常見的臨床綜合征。它發生在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現腎功能減退而至衰竭概述第五篇第十一章慢性腎衰竭

CRF分期

腎儲備能力下降期氮質血癥期腎衰竭期尿毒癥期第五篇第十一章慢性腎衰竭255075100內生肌酐清除率占正常值的%臨床表現氮質血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期第五篇第十一章慢性腎衰竭常見病因腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病病因與發病機制

第五篇第十一章慢性腎衰竭病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

發病機制1.健存腎單位日益減少第五篇第十一章慢性腎衰竭GFR↓(矯枉)濃度正常機體損害(失衡)(促進排泄)

血中某物質(P)↑某因子(PTH)

↑

發病機制2.矯枉失衡第五篇第十一章慢性腎衰竭

高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導致腎小球硬化和殘存腎單位進行性毀損的重要原因

發病機制3.腎小球過度濾過發病機制4.腎小管－腎間質損害

腎小管-間質的纖維化是慢性腎臟疾病發展至終末腎衰竭的主要原因第五篇第十一章慢性腎衰竭限制蛋白質攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，透析清除代謝廢物明顯改善尿毒癥癥狀

發病機制5.尿毒癥毒素學說發病機制6.脂質代謝紊亂

高脂血癥可激活單核-巨噬細胞，釋放生物活性物質，導致腎臟損害第五篇第十一章慢性腎衰竭

尿毒癥各種癥狀的發生機制

1、水、電解質和酸堿平衡失調

2、尿毒癥毒素在體內的蓄積●小分子含氮物質（尿素、尿酸等）●中分子毒性物質（激素等）●大分子毒性物質（胰升糖素等）

3、腎的內分泌功能障礙第五篇第十一章慢性腎衰竭

一、水、電解質和酸堿平衡失調

1、鈉、水平衡失調2、鉀的平衡失調3、酸中毒4、鈣和磷的平衡失調5、高鎂血癥臨床表現

第五篇第十一章慢性腎衰竭（1）高血壓（2）心力衰竭（3）心包炎可分為尿毒癥性或透析相關性（4）動脈粥樣硬化（5）呼吸系統癥狀二、心血管和肺癥狀第五篇第十一章慢性腎衰竭1.貧血：正常色素性正細胞性貧血

三、血液系統表現第五篇第十一章慢性腎衰竭①EPO生成減少②CRF時潴留的毒性物質抑制RBC的生成③RBC破壞加速

*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞*腎血管內纖維蛋白沉著，RBC流動，機械損傷④鐵的再利用障礙⑤出血貧血發生的機制：第五篇第十一章慢性腎衰竭

2.出血傾向

表現為皮膚淤斑、鼻出血、月經過多、外傷后嚴重出血、消化道出血等多認為是血小板質的變化而非數量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等第五篇第十一章慢性腎衰竭

WBC可減少，白細胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發生感染3.白細胞異常第五篇第十一章慢性腎衰竭

四、神經、肌肉系統癥狀

早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，神經肌肉興奮性增加，如肌肉顫動、痙攣和嗝逆等尿毒癥時精神異常、驚厥、昏迷等

第五篇第十一章慢性腎衰竭五、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者發病率較高）第五篇第十一章慢性腎衰竭

六、皮膚癥狀

皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差第五篇第十一章慢性腎衰竭七、腎性骨營養不良癥為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現為：纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)骨質疏松癥腎性骨硬化癥第五篇第十一章慢性腎衰竭腎性骨營養不良機制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發甲狀旁腺功能亢進骨質疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化⑶酸中毒：①促進骨鹽的溶解②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收第五篇第十一章慢性腎衰竭第五篇第十一章慢性腎衰竭八、內分泌失調

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長小兒性成熟延遲女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏第五篇第十一章慢性腎衰竭

九、代謝失調及其他

●體溫過低●碳水化合物代謝異常（CRF時原有的糖尿病需胰島素量會減少）●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）第五篇第十一章慢性腎衰竭十、易于并發感染1.原因細胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常2.尿毒癥常見的感染肺部，尿路，皮膚感染透析患者動靜脈瘺感染肝炎病毒感染第五篇第十一章慢性腎衰竭

一、基礎疾病的診斷

晚期腎衰的基礎疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎疾病可能仍有治療價值，如狼瘡腎炎、腎結核、高鈣血癥腎病等診斷

第五篇第十一章慢性腎衰竭

二、尋找腎功能惡化的誘因

血容量不足感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）尿路梗阻（結石）心力衰竭和嚴重心律失常腎毒性藥物抗生素、X線造影劑急性應激創傷（嚴重創傷、大手術）高血壓高鈣血癥、高磷血癥或轉移性鈣化第五篇第十一章慢性腎衰竭治療

一、治療基礎疾病和去除腎功能惡化的誘因二、延緩慢性腎衰竭的發展

應在慢腎衰的早期進行第五篇第十一章慢性腎衰竭1、飲食治療（1）限制蛋白飲食

GFR<50m1／min，限制蛋白質:GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優質蛋白

（2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖第五篇第十一章慢性腎衰竭（3）GFR其他飲食指導鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入:

尿量每日超過1L，無需限制鉀低磷飲食，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴格限水。但尿量＞1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入第五篇第十一章慢性腎衰竭2、必需氨基酸的應用

EAA適應證：腎衰晚期，可防止蛋白質營養不良的發生。α－酮酸與氨結合成相應的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平第五篇第十一章慢性腎衰竭3、控制全身性和(或)腎小球內高壓力

首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應慎用第五篇第十一章慢性腎衰竭4、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發生痛風，可用別嘌呤醇第五篇第十一章慢性腎衰竭大黃蒲公英黃芪

5、中醫藥療法

第五篇第十一章慢性腎衰竭

1、水、電解質失調

（1）鈉、水平衡失調

水腫者應限制鹽和水的攝入速尿２０mg，每日三次已透析者加強超濾和限制鈉水攝入三、

并發癥的治療第五篇第十一章慢性腎衰竭（2）高鉀血癥的處理

高鉀血癥＞6.5mmol／L

●

l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢IV

●5％NaHCO3100mlIV（5分鐘完）

●

50％葡萄糖50—l00ml+胰島素6—12Uivdrip

●透析第五篇第十一章慢性腎衰竭（3）代謝性酸中毒

輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１－２g，每日三次

如二氧化碳結合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補堿，使其提高到17.1mmol/L第五篇第十一章慢性腎衰竭（4）鈣磷平衡失調和腎性骨營養不良

限磷飲食口服腸道磷結合藥骨化三醇第五篇第十一章慢性腎衰竭（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析２、心血管和肺并發癥第五篇第十一章慢性腎衰竭

3、血液系統并發癥

小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）紅細胞生成素

EP0的副作用高血壓頭痛癲癇發作（偶發）第五篇第十一章慢性腎衰竭４、感染應選用腎毒性最小的抗生素劑量根據GFR調整第五篇第十一章慢性腎衰竭５、神經精神和肌肉系統癥狀充分透析可改善神經精神和肌肉系統癥狀腎移植后周圍神經病變可顯著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病癥狀第五篇第十一章慢性腎衰竭

６、其他（1）糖尿病腎衰竭：調整胰島素（2）皮膚搔癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入，強化透析第五篇第十一章慢性腎衰竭

１、透析療法

肌酐>70