一例顱內動脈瘤破裂伴蛛網膜下腔出血患者個案護理病例介紹9床，XXX,女性，62歲，漢族，退(離)休人員，學歷；1.病例介紹反射遲鈍。口唇不紺，頸稍亢雙肺呼吸音粗，可聞及少許干濕性啰音。心律齊，未聞及雜音。(3)高血壓病3級(極高危);(4)2型糖尿病；(5)腦梗死；(6)肺部感染；(7)梗阻性腦積水；(8)昏迷。2.護理評估T:36.5℃,P:79次/分，R:21次/分，BP神志意識模糊視力正常臥床聽力正常正常體型正常溝通能力低下留置尿管理解能力一般未解穩定正常緊張清淡飲食一般禁食關心2.護理評估9月3日0(完全依賴)9月3日65(高風險)9月3日15(低風險)9月4日0(完全依賴)9月4日65(高風險)9月4日13(中風險)9月5日0(完全依賴)9月5日9月5日19月6日0(完全依賴)9月6日65(高風險)9月6日13(中風險)9月7日0(完全依賴)9月7日9月7日/9月8日0(完全依賴)9月8日9月8日/9月9日0(完全依賴)9月9日9月9日19月10日0(完全依賴)9月10日65(高風險)9月10日13(中風險)9月11日5(重度依賴)9月11日40(中風險)9月11日15(低風險)2.護理評估意識9月3日8(Ⅱ度風險)意識不清9月4日9(Ⅱ度風險)意識不清9月5日14(Ⅲ度風險)意識不清9月6日意識不清9月7日意識不清9月9日13(Ⅲ度風險)意識不清9月10日10(Ⅱ度風險)意識不清9月11日10(Ⅱ度風險)意識不清疾病相關知識相關概念血管源性顱內出血導致的自發性非創傷性腦出血血管源性顱內出血導致的自發性非創傷性腦出血(intracranial●顱內動靜脈瘺●顱內動靜脈畸形等導致的流行病學SAH是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中，占所有腦卒中的5%~10%,年發病率為(6~20)/10萬，在大于等于50歲的人群最明顯，平均發病年齡是66.4歲，其中，女性是67.6歲，男性是65.5歲[1]。SAH多合并復雜嚴重的并發癥，即便存活，患者仍易殘因此，國內外研究者一直在積極探尋針對SAH有效的診斷及治療方案。大量的臨床試驗顯示，早期、積極及合理的Prevalence,per100000popPrevalence,per100000popz不同性別年齡特異性腦卒中患病率/圖源報告病因與病理病因尚不十分清楚，主要有動脈壁先天性缺陷和后天性退變2種學說。動脈環)的分叉處動脈壁先就地交通i大服動動高血壓破壞動脈內彈力板，動脈壁逐漸膨出形成爽性動脈瘤。其他相關因素其他相關因素體內感染病灶脫落的栓子，侵蝕病因與病理在睡眠中發生在睡眠中發生突發異常劇烈的頭部脹痛或爆裂樣疼痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性(是最具特征性的體征，以頸項強直最多見)精神癥狀重者可有短暫意識障礙或煩躁、譫妄、幻覺等精神癥狀。癲癇發作少數出現部分性或全面性癲癇發作。輔助檢查是確診顱內動脈瘤的檢查方法，可判斷動脈瘤的位置、數目、形態、內徑、有無血管痙攣。出血急性期頭部CT確診動脈瘤破裂出血，陽性率極高，根據出血部位初步判斷破裂動脈瘤位置。MRI掃描優于CT,磁共振血管造影(MRA)可提示動脈瘤部位，用于顱內動脈瘤篩選。輔助檢查9月3日r入院后CT復查：1.右側部分胚胎型大腦后動脈：實wc入院后CTA:1.右側部分胚胎型大腦后動脈；5第2.右側頸內動脈眼段及交通段動脈瘤。輔助檢查.流1流術后第二次CT:術后第二次CT:1.顱內動脈瘤術后改變，蛛網膜下腔出血；2.兩肺炎性病變，兩側胸腔積液。輔助檢查.9月7日-1.顱內動脈瘤術后改變，蛛網膜下腔出血；2.兩肺炎性病變，兩側胸腔積液。輔助檢查9月11日術后第五次CT:1.顱內動脈瘤術后復查：顱內見致密影；蛛網膜下腔2.右側腦室旁白質區缺血灶；3.兩肺炎性病變，兩側胸腔積液。協前85a8n想10齡韶E0L4種70aC來6D4只16MMN7MCA21C反應蛋白a4544444aaM2始2姓1姓1ew18ew18e2B口02B口02295408淋巴細胞姓弟牌哪哪4nt動40四B加8Pn血碼27B醉畫醉D-二聚體大單三2部w器aC網*(PL664君e衛衛隊4194第212222的12m四9出一般建議治療大多數直徑>7~10mm的非海綿竇內顱內動脈提(1)非手術治療：主要是防止出血或再出血，控制腦血管痙攣提,因有可能形成血栓。管該患者于2024年9月3日在該患者于2024年9月3日在全麻下進行“全腦血管DSA+經導管支架輔助顱內治療經過積極完善相關檢查，如血常規、凝血四項、感染性疾病篩查、頭顱+胸部CT等，明確診斷。√控制血壓(0.9%氯化鈉注射液30ml+鹽酸尼卡地平注射液20mg微量泵入);√抗纖溶(0.9%氯化鈉注射液100ml+氨甲環酸注射液1.0g靜脈滴注);√預防癲癇(0.9%氯化鈉注射液2ml+注射用苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射);√抗祛痰霧化吸入(鹽酸丙卡特羅吸入溶液0.5ml+吸入用鹽酸氨溴索溶液15mg);√保肝護胃(0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用奧美拉唑40mg靜滴);√預防并發癥、維持水電解質平衡等對癥支持治療；2.術后治療患者神志淺昏迷，低熱，Tmax37.3℃,保留氣管插管、機械通氣，血壓控制尚可，尼卡地平持續泵入，舒芬太尼持續鎮痛，右美托咪定+咪達唑侖持續鎮靜，保留尿管，右側腹股溝區加壓9月5日，GCS評分8分，停用鎮靜藥物，保留氣 管插管、機械通氣，血壓控制科，停用尼卡地平，尼莫地平持續泵入，持續胃腸減壓。頭孢他啶頭孢他啶甘露醇呋塞米9月6日，患者神志淺昏迷，保留氣管插管、機械通氣，生命體征平穩，繼續呼吸支持、脫水降顱壓、預防腦血管痙攣、預防癲癇、抑酸護胃、抗感染、霧化吸入、補液及營養支持，預防并發癥，維持內環境穩定。9月8日，神志模糊，舒芬太尼持續鎮痛，今晨改為鼻導管吸氧，胰島素持續泵入，尼莫地平持續泵入，血糖、血壓控制可，停止胃腸減壓，給予持續流質飲食。9月7日，今晨機械通氣試脫機成功，病情平穩，予以高流量氧氣吸入、生命體征平穩，其他治療同昨日。05術后第四天術后第六天9月9日，患者神志模糊，生命體征平穩，經胃管持續留置飲食，予以拔除腰大池引流管，其他維持昨日治療。9月11日，神志模糊，病情穩定，轉入神經外科繼續9月10日，患者神志模糊，病情上平穩，血糖控制可，治療同昨日。08術后第七天護理診斷與護理措施2.氣體交換受損3.潛在并發癥：腦疝2.氣體交換受損3.潛在并發癥：腦疝關1.意識障礙血有關7.潛在并發癥：VAP6.有管道滑脫的風險7.潛在并發癥：VAP6.有管道滑脫的風險8.知識缺乏1.意識障礙護理目標：病人不發生因意識障礙導致的誤吸、窒息、感染和壓力性損傷等并發癥。臥氣墊床，保持床單位清潔、干燥，減少對皮膚的機械性刺激，定時給予翻身、拍背，按摩骨突受壓處，預防壓力性損傷；做好大小便的護理，保持外陰部皮膚清潔，預防尿路感染；注意口腔衛生，防止口腔感染。給予高維生素、高熱量飲食，補充足夠的水分；遵醫喉鼻飼流質者應定時喂食，保證足夠的營養供給；進食時以及進食后30分鐘內抬高床頭給予高維生素、高熱量飲食，補充足夠的水分；遵醫囑鼻飼流質者應定時喂食，保證足夠的營養供給；進食時以及進食后30分鐘內抬高床頭嚴密監測并記錄生命體征及惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀2.護理措施護理目標：病人自主呼吸恢復，未發生呼吸機相關性肺炎等并發癥。監護病人的呼吸系統、循環系統、意識狀態、皮膚黏膜狀況、腹部情況及液體出入量。藥注意觀察痰液的顏色、性狀及量，實驗室檢查結果，并做好記錄。2按醫囑正確使用抗生素，以控制肺部感染。密切觀察用藥療效及不良反應。3定時檢查呼吸機各項通氣參數是否與醫囑要求設定的參數值相一致、各項報警參數的設置是否恰當，報警器是否處于開啟狀態。報警時及時分析報警的原因并進行有效的處理。氣道護理，吸入氣體的加濕和濕化、吸痰應注意輕柔及時間控制、呼吸治療如霧化吸入、確保氣管插管位置正確、維持適當氣囊壓、氣管切開護理、防止意外：脫出、誤吸。在氧療和改善通氣之前，必須采取各種措施，使呼吸道保持通暢，使用密閉系統進行吸痰和呼吸治療，保持呼呼吸機管道連接狀態，避免PEEP中斷[10]2.護理措施護理目標：配合藥物治療，預防腦疝發生，發生腦疝時能及時識別。備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、呼吸機、監護儀和搶救藥品等。應密切觀察瞳孔、意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，如病人出備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、呼吸機、監護儀和搶救藥品等。告醫生。1.病情評估2.注意用藥不良反應注意甘露醇的致腎衰作用，觀察尿量和尿液顏色，定期復查電解質。護理評價：病人顱內壓得以下降4.疼痛：頭痛護理目標：能正確運用緩解頭痛的方法，頭痛發作的次數減少或程度減輕。(1)抬高床頭15~30°,以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫[6。(2)給予病人持續鼻導管吸氧2~3L/min,改善腦缺氧，使腦血管收縮，減少腦血流量。通過減(3)遵醫囑應用脫水藥物甘露醇，快速靜脈輸注，250ml的劑量半小時內輸完，注意觀察穿刺點局部有無外滲，注意觀察尿量，定期復查電解質。4.疼痛：頭痛護理目標：能正確運用緩解頭痛的方法，頭痛發作的次數減少或程度減輕。(4)根據病人的疼痛程度，遵循三階梯治療原則應用止痛藥。(5)教會病人緩解疼痛的方法：如深呼吸、聽舒緩的音樂、轉移注意力等。(6)除此以外還要評估病人頭痛的性質、程度以及有無伴隨癥狀如惡心嘔吐意識改變，警惕動經現序族E中重成照曲中重成照曲NSAIDs±輔助用藥”NSAIDs±輔助用藥”a獨力中度疼痛排排,阿片類藥物劑量淹定護理評價：護士能有效運用減輕頭痛的方法，患者頭痛明顯緩解5.潛在并發癥：再出血護理目標：病人未發生再出血，能夠熟悉再出血誘因并有效避免。避免誘因避免誘因告知病人和家屬應避免導致血壓和顱內壓升高，進而誘發再出血的各種危險因素，如精神緊張、情緒激動、劇烈咳嗽、用力排便、屏氣等，必要時遵醫囑應用鎮靜藥、緩瀉藥等藥物。告知病人和家屬絕對臥床休息的重要性，避保持病室安靜、舒適，避免不良的聲、光刺激，嚴格限制探視，治療和護理活動集中進行。病人癥狀好轉、頭部CT檢查證實出血基本吸收或DSA檢查沒有發現顱內血管病變者，可遵醫囑逐漸抬高床頭、床上坐位、5.潛在并發癥：再出血護理目標：病人未發生再出血，能夠熟悉再出血誘因并有效避免。病情監測后14天20%~25%,1個月時為30%。病情觀察護理評價：病人能夠有效避免再出血誘因，經隨訪未發生再出血并發癥。6.有管道滑脫的風險護理目標：管道妥善固定，引流通暢，未發生管道滑脫。6.有管道滑脫的風險使用專用的固定裝置將引流管固定在患者身體上，避免松動。使用透明敷料或膠布進行固定，但要注意避免過緊導致皮膚受損。標記引流管的插入深度，以便觀察是否有移位。意識不清或躁動的患者，應適當約束肢體，防止意外拔管。意識不清或躁動的患者，應適當約束肢體，防止意外拔管。經常查看引流管的位置是否正確，有無脫出、扭曲或受壓。腰大池引流管觀察引流液的顏色、性質和量，若出現異常變化，及時報告醫生并檢查引流管情腰大池引流管2.護理措施護理評價：管道妥善固定，均按計劃拔管。6.有管道滑脫的風險護理目標：管道妥善固定，引流通暢，未發生管道滑脫。定期檢查固定帶的松緊度，以能容納一手指為宜，過松容易導致1妥善固定插管滑脫，過緊則可能引起局部皮膚損傷。記錄氣管插管的深度，班班交接，注意患者頸部的位置，避2觀察標記免過度伸展或彎曲導致插管移位。做好口腔護理，保持口腔清潔，防止口腔分泌物過多浸濕固定帶，導致固定不牢。定期更換固定帶和牙墊對于意識不清、煩躁不安的患者，給予適當的肢體約束，防止患者自行拔管。約束帶的使用要注意松緊適宜，定時觀察2.護理措施VAP的預防措施患者體位管理口腔護理患者體位管理口腔護理呼吸回路及時更換一—呼吸回路一般每周更換1~2次，如有污染應及時更換。濕化管理濕化管理氣囊管理——mH?O,2.護理措施8.知識缺乏和減少復發的意義，使病人了解遵醫囑絕對臥床并積極配合護理目標：缺乏疾病相關知識輕病人的焦慮、恐懼等不良心理2.護理措施向病人和家屬介紹疾病的病因、誘因、臨床表現、應進行的相關檢查、病程和預后、防治原則和自我護理的方法。SAH病人一般在首次出血后3天內或3~4周后進行DSA檢查，以避開腦血管痙攣和再出血的高峰期。應告知腦血管造影的相關知向病人和家屬介紹疾病的病因、誘因、臨床表現、應進行的相關檢查、病程和預后、防治原則和自我護理的方法。述復診時間及自我護理方法。床頭警示標識列入交班內容讓患者能清晰的看到警示標識，有效的避免諸多未知情況，并列入交班內容。必要時經患者及家屬同意使用約束用具、加強陪護。指導患者久臥床后，先坐在床上片刻才下床活動、請家人帶來病人慣用物品助聽器、鞋。及副作用正確指導用藥，引起跌倒高風險藥物應注意有無不良反應發生。求進食、喝水、協助病人取舒適體照明充足、地面干爽、通道無障礙物。3.預防跌倒護理對于容易發生跌倒/墜對于容易發生跌倒/墜床的患者，護士應預先告知，床尾掛警示牌，留家屬24h陪伴，告知注意事項，做好每天的床邊交接班。2長期臥床者下床活動時應專人陪護，并向其告知循序漸進活動原則。33對年老體弱以及肢體功能缺陷或障礙的患者，注意安全防范，原則上在室內或者床上排便，必要時專人陪同入廁。放置床欄，必要時使放置床欄，必要時使用保護性約束工具。陪護者應隨時陪伴患者，離開病房應告3教會患者及家屬呼叫器的使用方法。陪護者應隨時陪伴患者，離開病房應告②注意輪椅及便盆坐椅的固定。4指導患者正確的執行移位及上下床。4.康復護理在專業康復師的指導下進行，包括關節活動度的訓練，肌在專業康復師的指導下進行，包括關節活動度的訓練，肌肉力量訓練，平衡訓練，步態訓練等。康復指導與訓練康復評估定期評估患者的康復進展，及時調整康復計劃。康復評估定期評估患者的康復進展，及時調整康復計劃。根據患者的具體情況制定個性化的康復計劃，包括物理治療、運動療法、言語治療等。4.康復護理和營養管理和營養管理康復訓練4.康復護理在康復訓練過程中，應強調重建正常運動模一般在病后2~3周，即病人意識清醒，生命體征穩定便可進行康復訓練，按照由簡到繁、由易到難，順序進行：一般在病后2~3周，即病人意識清醒，生命體征穩定便可進行康復訓練，按照由簡到繁、由易到難，順序進行：床上移動翻身→坐位→坐位平衡→雙膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→上下樓梯。翻身和上下左右移動體位，腰背肌、腹肌和呼吸肌訓練，上下肢活動和洗漱、穿衣、進食、使用便器等ADL訓練。坐起和坐位平衡訓練：先從半坐位坐