甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業合同封面RESUMEPERSONAL

醫療保險理賠審核規范協議甲方（審核方）：甲方名稱：______甲方地址：______甲方聯系方式：______法定代表人（如有）：______乙方（理賠方）：乙方名稱：______乙方地址：______乙方聯系方式：______法定代表人（如有）：______一、理賠審核規范描述1.理賠材料要求乙方提交的理賠材料應包括但不限于：理賠申請書、醫療費用清單、診斷證明、發票等。理賠材料應符合國家相關醫療保險政策及甲方規定的格式要求。2.理賠審核標準理賠材料真實、完整、有效；醫療費用合理、合規；理賠申請符合相關政策規定。乙方保證所提交的理賠材料真實無誤，如有虛假信息，甲方有權拒絕理賠并追究乙方責任。二、理賠審核流程與時效1.理賠審核流程乙方提交理賠材料后，甲方將在______個工作日內完成審核。審核過程中，如需乙方補充材料，甲方將及時通知乙方。審核通過后，甲方將在______個工作日內支付理賠款項。2.理賠審核時效乙方應在發生醫療費用后______個月內提交理賠申請，逾期申請將不予受理。三、理賠爭議處理1.爭議解決方式若乙方對甲方的理賠審核結果有異議，可向甲方提出書面申訴。甲方將在收到申訴后______個工作日內進行復核，并將復核結果通知乙方。2.爭議解決期限乙方應在收到理賠審核結果或復核結果之日起______個工作日內提出爭議，逾期將視為放棄爭議權利。四、其他條款1.本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為______年。2.本協議未盡事宜，雙方可另行協商解決。3.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。五、雙方權利與義務1.甲方權利與義務權利：有權對乙方提交的理賠材料進行審核，如發現材料不符合要求，有權要求乙方補充或修正。有權根據醫療保險政策及實際情況調整理賠方案，但應保持理賠過程的公正性。義務：在收到乙方提交的理賠材料后，應及時進行審核，并在規定時限內給出審核結果。為乙方提供必要的理賠咨詢和指導，協助乙方完成理賠流程。2.乙方權利與義務權利：在提交完整的理賠材料后，有權要求甲方按照規定進行理賠審核。如對甲方的理賠審核結果有異議，有權申請復核或提出申訴。義務：按照醫療保險政策及甲方要求，及時、完整地提交理賠材料。配合甲方的理賠審核工作，提供必要的證明和解釋。六、檢驗與驗收1.檢驗方式甲方在收到理賠材料后，應進行初步審核，確保材料齊全、真實。乙方在收到理賠款項后，應進行自查，確認理賠金額與實際醫療費用相符。2.驗收標準驗收標準以醫療保險政策、甲方內部規定及國家相關標準為準。如驗收不合格，乙方應在收到通知后______個工作日內（具體時長）提供補充材料或進行解釋。七、付款方式與期限1.預付款在合同簽訂后的______個工作日內（具體時長），乙方支付給甲方合同總價的______%作為預付款，即______元（大寫：______）。2.理賠款甲方在完成理賠審核并確認無誤后，應在______個工作日內（具體時長）支付理賠款項給乙方。3.尾款在乙方完成所有理賠流程且甲方確認無誤后，應在______個工作日內（具體時長）支付尾款，即合同總價的______%，金額為______元（大寫：______）。八、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按時支付理賠款項，每逾期一天，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。如甲方無故拒絕理賠，應承擔因此給乙方造成的損失。2.乙方違約責任若乙方未按時提交完整的理賠材料，每逾期一天，應按照合同總價的______%向甲方支付違約金；逾期超過______天（具體時長），甲方有權終止合同，并要求乙方返還已支付的預付款。如乙方提供的理賠材料存在虛假信息，甲方有權追回已支付的理賠款項，并追究乙方責任。九、合同的變更與解除1.變更本協議的任何變更需經雙方書面協商一致，并簽訂書面變更協議。變更協議作為本協議的組成部分，具有與本協議同等的法律效力。2.解除除本協議約定的解除條件外，經雙方協商一致，可以解除本協議。若一方出現嚴重違約行為，另一方有權解除本協議，并要求違約方承擔相應的違約責任。十、不可抗力1.定義本協議所稱不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災害（如地震、洪水等）、戰爭、政府行為（如政策調整、禁令等）等。2.責任免除在不可抗力事件發生期間，雙方應互相通知，并提供相關證明文件。因不可抗力導致無法履行協議義務的一方不承擔違約責任，但應盡力采取措施減少損失。如果不可抗力事件持續超過______天（具體時長），雙方應協商解決協議的履行問題，如變更協議內容或解除協議等。十一、爭議解決1.協商本協議履行過程中發生的爭議，雙方應通過友好協商解決。2.訴訟若協商不成，雙方同意將爭議提交協議簽訂地的人民法院進行訴訟解決。十二、保密條款1.保密內容雙方應對在協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密以及其他機密信息（包括但不限于理賠流程、數據統計等）予以保密。2.保密期限保密期限自協議簽訂之日起至協議履行完畢后______年（具體時長）止。十三、協議生效與有效期1.生效本協議自雙方代表簽字（或蓋章）之日起生效。2.有效期本協議有效期自生效之日起至雙方權利義務履行完畢之日止。甲方代表（