2024年醫院感染管理部工作計劃

一、指導思想

為了進?步加強醫療機構感染預防與控制（以下簡稱感控）工

作，提高醫療質量，保障醫療安全，維護人民群眾身體健康與生

命安全，根據《醫院感染管理辦法》及《醫療機構感染預防與控

制基本制度》及時修訂主要工作內容：感控分級管理、培訓I、監測、

標準預防（手衛生、消毒隔離、環境清潔消毒、安全注射、診療器

械/物品清洗消毒和/或滅菌）、風險評估、多重耐藥菌防控、醫院

感染暴發報告、職業暴露、醫療廢物、侵入性器械/操作相關感染

防控。教育引導全體工作人員筑牢“人人都是感控實踐者”的理

念，將感控理念和要求融入到診療活動全過程、全環節、全要素

之中。依照醫院總體部署，圍繞醫院精神，結合本院實際，以保

障醫療安全為核心，圍繞“以患者為中心，提高醫療服務偵量”，

通過優質服務為人民群眾提供更規范的醫療、護理服務，保障醫

療、護理安全，以此達到全面提升醫院感染管理水平，持續改進

醫院感染管理質量。

二、工作目標

不斷加大醫院感控管理工作的力度，規范開展醫院感控各項

監測工作，及時發現醫院感染高危因素，及時采取有效措施，降

低醫院感染發病率，杜絕醫院感染暴發；落實醫院感控分級管理，

發揮科室醫院感控管理小組及感控專員職能，強化臨床科室一級

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質控，確保各項醫院感控預防與控制制度、措施落到實處，發揮

實效，保障醫療質量與醫療安全。

三、具體目標任務與措施

1、定期召開醫院感控管理三級組織會議，發揮醫院感染管理

三級組織作用

(1)每半年召開1次醫院感控管理委員會會議，公布階段性

監測數據分析，梳理存在問題，并在會以上提出改進措施或者征

求各感控委員的意見和建議，共同解決感控存在問題。

(2)監督臨床科室醫院感控管理小組會議，針對監測中發現

存在感控問題較多、較大的科室，組織并參加科室的感控小組會

議，聽取科室對問題的分析及采取的措施消滅感染風險，防止感

染暴發和感控重大事件的發生。

(3)發揮醫院感控管理三級組織作用，討論解決我院醫院感

控管理中遇到的問題，并布置工作。按照醫院感控管理責任要求，

充分發揮臨床科室醫院感控管理小組工作職責，強化臨床科室一

級質控體系，將醫院感控管理工作落實到位。

2、加強醫院感控管理質量督導檢查工作，促進醫院感控管理

質量持續改進

⑴充分做好傳染病疫情防控。根據疾控部門監測公布的傳

染病疫情情況，制定相應院內感染控制措施，并做好落實，如督

查工作并記錄，銷項管理，把好入口關，及時發現疫情防控存在

的漏洞，盡快整改，杜絕傳染病醫院感染的發生。

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(2)根據2023年的臨床科室感控監測及檢查工作發現的問

題，確定感控2024年工作重點。隨時按照各種國家及本市新發的

文件要求，重新梳理感控管理制度流程，依據科室感控特點規范

基礎資料。感染管理部常規對全院各科室進行質量督導檢查工作,

門急診及普通病區至少每月一次；重點部門每月四次，至少2次；

門診醫技科室原則上每月一次，至少每季度1次，每次檢查結果

記錄并現場給予反饋，各科室針對檢查存在問題進行整改，落實

整改措施，質控檢查結果與績效掛鉤，持續改進醫院感染管理質

量。

(3)醫院感染管理部根據全院不同專業特點及時修訂科室醫

院感控管理監控工作手冊，科室醫院感控管理小組依據監控記錄

中一級質控自查標準開展本科室的自查工作，每月進行1次，針

對自查存在問題，進行原因分析，進行整改，確保醫院感染管理

落實到位。

3、開展醫院感控管理質量控制指標監測工作

(1)醫院感染發病率監測

制定《2024年度醫院感控監測計劃》，設定醫院感控數據的

各項監測指標，完成醫院感染監測各項指標數據的收集工作，醫

院感控管理科對各項指標進行匯總，每月統計，每季度進行匯總

分析并反饋給臨床科室。科室醫院感控管理小組進行本科室的醫

院感染發病率監測，監測工作由本科室監控醫師負責，對確診的

醫院感染病例及時上報并進行登記，每月進行醫院感染發病率指

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標的統計，每季度進行醫院感染發病率相關數據的匯總分析。根

據全市三級醫院醫院感染率數據通報，我院感染率較高，2024年

將重點對于醫院感染病例進行審核，查找原因，制定措施，進一

步降低醫院感染率。提高臨床醫院感染24小時上報率。為了及時

發現及時處置，杜絕醫院感染暴發，臨床發現醫院感染病例應及

時上報，去年24小時上報率為70%。本年度將繼續狠抓此項指標，

加強培訓，發現未及時上報病例及時溝通，嚴格按照感控質控指

標進行扣罰，預計將此項指標提升到90加

⑵新生兒、ICU目標性監測

本年度繼續對ICU開展開展呼吸機相關性肺炎、中央導管相

關血流感染、導尿管相關尿路感染的監測；對新生兒醫院感染病

例監測。每月對相關監測數據進行統計，每季度對監測數據進行

匯總分析，并針對在目標性監測過程中出現的問題及時召開科室

感控小組會議，督促科室落實重點部位感染的預防控制措施。

(3)開展現患率調查

按照本市質控中心統一部署及時對全院各臨床科室進行現患

率調查，以此了解住院患者醫院感染、社區感染的發生與分布情

況及抗菌藥物使用及病原休檢出情況，為降低醫院感染發病率提

供依據，引導臨床醫師參與到醫院感染預防與控制中，要求實查

率應達到100%,并按照全國醫院感染監測管理培訓基地要求及時

在全國醫院感染橫斷面調查數據處理系統進行數據報告。

(4)繼續開展多重耐藥菌的監測

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與病原微生物實驗室配合開展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌

(CRAB)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯類腸桿菌

科細菌(CRE)監測。按照院感軟件預警系統的提示，發現多重耐藥

菌株要深入臨床科室，對多重耐藥菌的防控工作進行現場檢查、

督導，預防多重耐藥菌醫院感染流行或暴發事件的發生。繼續對

多重耐藥菌監測數據進行每月匯總，每季度對我院培養分離出的

細菌種類及其對抗菌藥物的耐藥性進行分析，及時以簡報形式反

饋給臨床，為臨床醫師抗菌藥物合理應月提供參考依據，

(5)持續開展醫務人員手衛生依從性、正確率的監測

臨床科室感控專員根據《醫院手衛生依從性監測表》，涉及

外科手消毒的相關手術部門手術室、產房等根據《外科手消毒觀

察表》，按照手衛生的時機進行手衛生監測日報，每日至少監測

兩人，每人最多監測三個手衛生時機，要將全科室所有人員均納

入到監測范圍內。感染管理部每月進行統計各科室手衛生依從率

和正確率，與感染管理部專職人員每月時各科室的手衛生觀察情

況對比來檢驗感控督導員監測數據的真實性，并將相關統計資料

反饋給臨床科室及督導員。同時，通過對臨床科室洗手液、手消

毒液、干手紙領用量的監控也能間接監督科室手衛生依從性。每

季度將各科室的手衛生監測結果進行統計分析并在醫院簡報上反

饋。醫院感染管理部將手衛生納入到醫院感控管理質量督導檢查

工作中，在督導檢查的同時隨機抽查醫務人員手衛生相關知識掌

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握情況及手衛生執行情況。依據監測數據，從中查找原因，實施

整改措施，通過整改措施的實施期望達到提高醫務人員手衛生依

從性的目的。要求普通科室門診醫技科室手衛生的知曉率100%,

手衛生依從性270%,洗手正確率295%：重癥監護病房、手術室

手衛生依從性應達100%,洗手止確率應達100%；其他重點部門(內

鏡室、門診口腔科、急診、消毒供應中心)手衛生依從性285%；

洗手正確率295%；外科手消毒正確率應達100%；全員手衛生知識

培訓覆蓋率應達100%。

(6)I類切口手術部位感染監測

2023年發生1類切口感染10例，感染率0.35%,,分別發生

在骨科和外科，綜合分析危險因素為高齡、手術時間長、急診手

術等因素。雖然低于國家標準，但仍然較市三級醫院平均水平高。

I類切口手術為無菌手術，感染風險低，我們應按照零感染的思路

進行管理，術前討論將感染風險加入并采取有效措施，如控制血

糖、術中控制體溫、規范無菌操作等等。新的一年繼續加大I類

切口感染的監測，發現一例分析一例，從多部門，多環節查找原

因，盡可能減少切口感染的發生。

(7)I類切口手術預防性應用抗菌藥物監測

我院一類切口手術主要以骨科和神經外科為主，雖然大部分

有植入物的手術，神經外科手術屬于高危手術，有預防用藥指征，

從2022年開始我院加大管控力度，嚴格用藥指征，已經將預防用

藥率降低到＜30%的指標。本年度將對此項指標進行專項管理，聯

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合醫務科、護理部、藥劑科、細菌室等相關科室成立管理小組。

針對骨科和神經外科各種手術預防用藥指征進行細化分析，實行

風險管理，將感染風險相對較低的手術不預防用藥來達到降低此

項指標的目的，同時查找圍手術期各種感染風險，如手術室環境、

溫度、外科洗手是否合格、手術無菌操作、術后護理換藥是否規

范等等進行逐項調查、規范。爭取在降低預防用藥率的前提下不

增加感染率。

(8)住院患者抗菌藥物使用與病原學送檢情況的監測

2021年10月28日國家衛健委發《提高住院患者抗菌藥物治

療前病原學送檢率專項行動指導意見》-國衛醫研函[2021]198號

要求感染管理部門牽頭做好提高抗菌藥物病原學送檢率工作，要

求接受抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前病原學送檢率

不低于50%；發生醫院感染的患者，醫院感染診斷相關病原學送檢

率不低于90機針對此項工作，感染管理部與病原微生物實驗室人

員、臨床藥師深度合作，參與抗菌藥物合理應用的管理，開展住

院患者抗菌藥物使用與病原學送檢情況的監測，完善多部門協作

聯動機制，每月匯總住院患者抗菌藥物使用與病原學送檢情況，

簡報形式反饋給感控委員會及臨床科室：及時協調相關部門解決

住院患者抗菌藥物使用與病原學送檢情況的存在問題，要求住院

患者抗菌藥物病原學送檢率保持70%以上，爭取達到90%o

(9)醫院感染暴發及突發事件監測

開展醫院感染暴發預警監測，落實醫院感染暴發報告制度，

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醫院感染管理部負責每季度在醫院感染暴發報告平合上進行醫院

感染暴發及疑似醫院感染暴發事件的報告，一旦有確診或疑似醫

院感染暴發情況，及時報告。開展醫院感染暴發應急演練，一旦

發生醫院感染暴發流行趨勢時應按照《醫院感染暴發報告處置應

急預案》進行處置，及時深入科室現場，協助科室查找流行趨勢

發生原因、醫院感控危險因素等，提出有效的醫院感控措施并督

導科室落實，對防控措施的落實情況進行追蹤總結。

4、開展醫院衛生學及消毒、滅菌效果監測

主要由醫院感染管理部、病原微生物實驗室及臨床科室醫院

感控管理小組完成采樣工作，病原微生物的分離或培養由病原微

生物實驗室負責。醫院感控管理科每季度抽樣監測一次，發現問

題及時采取措施，反饋至科室，采取措施并重新進行監測。全院

各科室醫院感控管理小組按照下發的《醫院衛生學及消毒滅菌效

果監測項目要求》進行醫院衛生學及消毒滅菌效果監測，對于監

測結果不合格的要有原因分析、改進措施，采取改進措施后的二

次培養記錄，以上原因分析、改進措施均應記錄保存在《科室醫

院感控管理小組工作手冊》上。

(1)空氣、物表、手監測：手術室、ICU、產房等重點部門每

月開展一次監測工作，普通科室每季度開展一次醫院衛生學監測。

(2)消毒滅菌效果的監測：消毒供應中心定期開展壓力蒸汽

滅菌效果和低溫滅菌器的滅菌效果的監測。

(3)臨床科室醫院感控管理小組感控護士負責本科室使用中

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紫外線燈管強度的監測，每半年開展一次，新燈管首次使用前同

樣由各使用科室的臨床科室醫院感控管理小組感控護士負責監測。

5、職業安全防護工作

(1)規范職業暴露管理流程，醫務人員發生職業暴露后及時

填寫醫務人員職業暴露登記表，本科室主任或護士長審核后提交

至醫院感染管理部，醫院感染管理部對職業暴露的醫務人員進行

追蹤隨訪，根據暴露種類及級別協助職業暴露者進行必要的阻斷

措施。科室建立工作人員職業暴露情況登記表，并完善相關登記

記錄。

(2)加強全院醫護人員職業安全防護培訓和指導，增強醫護

人員標準預防意識。

6、醫療廢物安全與管理工作

全面貫徹落實最新版的《醫療廢物分類目錄》、《醫療衛生

機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物管理條例》，聯合后勤總

務科繼續加強我院醫療廢物管理，通過多部門分工合作，嚴格落

實醫療廢物管理各項規章制度。醫院感染管理部將充分發揮監督、

、業務指導的職能，日常對全院醫療廢物分類收集、運送、暫存各

個環節進行監管，確保我院醫療廢物規范化管理。

7、醫院感染知識培訓與考核工作

制定《2024年度醫院感控知識培訓計劃》，針對全院各級各

類人員不同的專業特點，開展現場講座、線上培訓、觀看視頻、

應急演練、技能考核等多種形式的培訓活動，提高全員醫院感控

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的意識，確保培訓效果，要求培訓到全員每個人，包括外部公司

人員。不定期組織理論知識考核與技能操作考核，針對考核成績

不合格的人員，組織補考，直至達標。計劃進行培訓內容如下：

傳染病疫情防控知識、不同崗位的防護穿戴要求、防護用品的正

確使用、國家頒布的法律、法規、部門規章、標準；手衛生相關

知識與