醫院質量系統的維持內容大綱愿景與使命品管活動落實(Do)品管推動組織與計劃(Plan)品管成果與績效(Check&

Act)2前言：得獎與榮耀34521得獎與榮耀主題改善類金獎歷年獲獎殊榮項次醫療質量卓越中心獎醫療質量機構推行獎智慧醫療

銀獎兩座醫療質量4醫療質量、病人安全、服務質量獲獎殊榮本院積極參與衛生福利局、國民健

康署、醫策會、衛生局、生策會等計劃與活動，共榮獲236獎項機構質量:連續10年榮獲信譽品牌金獎5推動醫品病安深獲肯定國際競賽得獎醫院評鑒暨醫療質量策進會

我省醫療質量協會共53獎項

共

8獎項2013-2016年-28金、9銀、10銅...

機構推行獎、卓越中心獎616年第9屆政府服務質量獎106年第9屆「政府服務質量獎」高雄榮民總醫院以「領航我省心肌梗塞照護質量起飛，搶救我省的心跳聲」

在160個參賽機關中，脫穎而出，榮獲績優服務規劃機關。7專利創新貢獻-以醫品病安為導向1.

合作計劃2.

專利申請3.

研發成果4.

技術移轉授權5.

智慧財產之運用進行中的專利案：6

件進行中的產學合作案5

件關節鏡水電燒磨刀二合一

候藥顯示及監控裝置

平貼式外固定裝置隨身輻射偵測器

髓內釘之結構

手部護套智能型烤燈

藥品監控裝置

喂食管固定結構

喂食管感測結構呼吸器管檢測系統

快速心電圖檢測裝置

喂食管防止壓迫結構判斷洗腎漏管窄化之裝置四年核準專利共23項產官學合作研究發展管理會一種檢測愛知病毒之抗體及其檢測方法

多形性神經膠母細胞瘤之分群判斷方法脛骨近端平某后側加壓鎖定式鋼板8洗腎瘻管之血管通路功能評估方法可同時提供動態靜水壓及剪應力之循環灌流式生物反應器治療眼部脈絡膜血管新生之醫藥組合物

實時行動傳輸自動判讀12導程心電圖系統Achimeric

receptorwith

nkg2dspecificityforuse

incelltherapy

against

cancer

and

infectious

disease醫療質量

病人安全設計理念根據血流聲音判斷疾病之裝置與評估疾病治療效果之方法與裝置智能型烤燈骨外固定器定心布II定心布I手部護套幸福的高雄城市翻轉我省心肌梗塞病人的醫療后送模式高雄榮民總醫院心臟團隊SNQ

國家質量獎銀獎(金獎從缺)3座「醫策會」醫療質量獎金獎2座全國金獎品管圈發表大會獲「金獎」

行政局經建會「法制再造工作圈」心肌梗塞團隊-D2B流程改善獲肯定104

2座銀斧獎特色

醫療心肌梗塞團隊12311PDCAPDCAP

DCAD2E

團隊

訪視介入性

治療運送與轉院PDCAPDCAPDCA2006-2017連續12年以病人為中心

質量安全為目標48全國首創3世界首創2亞洲首創對策13項標準化流程27項品管指標不斷滾動的

PDCA持續品質的改善4創新心臟醫師開立復健醫囑、彈性復健時間、懸吊式軌道安全下床系統14創新實時心電圖自動判讀行動傳輸系統、獎勵制度定心布8創新創新到院后照護流程、信息化處方集、數字化衛教、高榮宅急便10~120分救護車送院14創新新檢傷分類、

緊急心導管醫療網、24

小時雙專線12創新網站、LED電

視墻、公益宣

導、馬拉松攤

位、衛教口訣急性后期照護1創新亞洲首創到院前救護車雙抗血小板藥物10分10分30分5分35

分跨領域團隊介入到院心導管治療10~60分全人整合醫療到院后照護病患認知與尋求

救護時間民眾認知就醫給藥團隊抵導管室復健治療救護車病患病患

送達12本院推廣全我省心肌梗塞搶救流程4屏東縣政府消防局16某北市政府消防局某中市政府消防局新北市政府消防局某南市政府消防局新竹縣政府消防局新竹市政府消防局彰化縣政府消防局2013-03-01高雄市政府消防局嘉義市政府消防局宜蘭縣政府消防局苗栗縣政府消防局云林縣政府消防局即將上線已經上線118例心肌梗塞32587搶救心肌梗塞病人次高雄市累積救護車心電圖執行?

目前共執行2016人次

心電圖?

成功搶救118位急性

心肌梗塞病人內部效益

外部效益高雄叁叁總醫院13高醫附設醫院12高雄長庚醫院26高雄榮民總醫院28市立大同醫院2阮綜合醫院10市立聯合醫院2左營叁叁醫院市立小港醫院3市立某南醫院2部立旗山醫院市立民生醫院義大附設醫院20高雄榮總心臟血管中心持續質量提升

2006-2008

改善心導管瘀青率

2007-2008改善到院灌流時間

2012-2013

改善心肌梗塞復健

2015-2016降低全院病房院內心跳停止發生142007-2008改善心肌梗塞照護品質2012-2016心肌梗塞民眾教育2013-2014

改善核醫檢查品質2015-2016提升高雄市心肌梗塞病人救護車使用104獎

項肯定2012-2014

到院前心電圖200620072008

200920102011

20122013

2014

2015

2016

2017

201860金、21銀、8銅、1佳作、11特別、3認證、28論文橫跨歐亞美洲13項國際獎項2014

日本東京ICQ世界

品管ICQ國際品管競賽2015韓國首爾TCT-AP

亞太心導管年會2015韓國首爾

SIIF

國際發明展2016某北TIIS某北國

際發明暨技術交易展2016泰國曼谷

ICQCC

國際品管圈大會2014高雄KIDE

高雄國際發明展瑞士東京韓國某北某北2016某北

AICT亞洲心導管治療大會2016美國匹茲堡

INPEX

國際發明展2015瑞士日內瓦國際

發明展Geneva

Invention2016某北

AICT亞洲心導管治療大會2016高雄KIDE

高雄國際發明展2014某北TIIS某北國

際發明暨技術交易展匹茲堡某北

某北高雄

高雄韓國泰國

重大傷害事件之產

生僅冰山一角。

我們只看到表面上

很小的部份。

自我就好像一座冰

山，外顯行為只是水面上的一小部份。冰山理論醫院使命與愿景●愿景與宗旨

●策略目標與六大任務17

提

供

合

作

與

水

準

投

入

國

際

醫

療及衛生活動優質安全的全人照護精進高榮醫院愿景、核心價值與使命愿景核心價值18使命名揚天下德術兼優的醫療團隊有益人類的生命科技

促

進

區

域

醫

療宗

旨

培

育

研

發19社會責任財務顧客流程學習成長1.配合南向政策3.強化偏鄉離島醫療服務創新國際醫療扎根計劃4.強化區域醫療聯盟2.開創長照A+BC服務模式1.籌建新健康照護大樓3.強化風險管理及內部稽核2.加強營運管理1.發展高齡醫學業務6.建構友善服務環境2.擴大榮民醫療體系三級整合7.增進醫療質量與病人安全3.發展「特色醫療」8.推動員工健康關懷計劃4.發展生殖醫學中心9.建構員工福利制度5.發展失智照護、護理之家1.落實全人醫療3.推動智能管理2.強化整合性信息管理4.推動精實醫療1.外圍大學策略聯盟4.培育師資，推動RRC專科醫師訓練2.提升教研激勵措施5.推動改善提案制度3.全方位人才培育計劃6.提升主管領導及團隊合作能力醫院策略目標，營造醫品病安文化醫療質量與病人安全優質教學研究創新醫療專業社會責任醫院發展目標?健康照護大樓啟用?興建停車場及宿舍?發展具國際競爭力之醫

療服務?

建構全國重癥醫

療典范?

建構三級整合標

竿醫院?

建構國際醫療重

鎮?

特色醫療、尖端技術?以實證醫學為基礎

之全方位整合醫療

服務?

深耕社區、建立與社區醫

療院所及民眾結合之模范?

整合三級醫療資源?

建構云端及整合性信息?

發展智慧醫療?

建構高效能資源管理措施?

獲得國家質量獎?

興建健康管理大樓?通過16年醫院評鑒及教學醫院評鑒?厚植人才培育?

教職制度建立?出國進修補助?強化教學研究?服務改造?行政業務精簡?籌建健康照護大樓?發展核心醫療服務

特色短期目標(2016-2017)中期目標(2018-2021)長期目標(2022-2025)深植關鍵技能精進策略創新

邁向優質愿景20將品安文化列入六大任務之首2016年全院主管共識營永續經營管理理念

確保核心競爭能力品安文化：醫療質量與

病人安全文化21六大任務策略驅動質量改善、實踐醫院核心價值醫療專業醫療質量與病人安全優質教學研究創新社會責任創新提案、評鑒認證需求等來設定主題六大策略主題：相關部門設定年度質量計劃精進高榮、名揚天下將主題轉化成

品管圈、特色醫療、認證申請及精實改善高質服務、雄心創新、榮耀生命、總歸愛心22解決方案稽核追蹤計劃實施品管推動組織與計劃(Plan)●推行組織及人員

●品管計劃及目標●制度與工具導入

●執行與稽核計劃23本院質量推行組織成立2014年2013年2004年2003年2002年成為正式編制2015年

質量管理中心任務編組注：醫品病安總委會：全名「醫療質量暨病人安全審議總委會」

242000年

醫療質量委員會成立2000年醫療質量獎

機構推行獎正式更名為「質量管理組」成立研考品管組任務編組合并為醫品病安總委會病人安全委員會成立2017年預定2017年質量管理中心納入醫務企管室總務室研考組醫療質量暨病人安全審議總委會內科系醫療質量管理會外科系暨手術醫療質量管理會

急診、外傷暨重癥質量管理會

感染管制暨生物安全管理會

病理檢驗質量暨輸血管理會

精神醫療質量管理會放射醫療質量管理會藥事質量管理會護理質量管理會自殺防治小組內科部主任

外科部主任

急診部主任

護理部主任

精神部主任

放射部主任

藥學部主任

病檢部主任

核醫部主任

感管室主任

教研部主任營養室主任

信息室主任

社工室主任

工務室主任

總務室主任

人事室主任主計室主任

補給室主任

政風室主任

醫管室主任某南分院代表

屏東分院代表質量相關管理會執行秘書：質量管理中心主任工作小組會議(指標改善、病人安全、服務質量等)總委會委員代表分院代表副召集人(醫療副院長)召集人(院長)簡稱醫品病安總委會質量管理中心組織架構指標信息科品管人員(2)醫療質量暨病人服務質量審議質量管理中心主任(1)標準作業業務職掌：1.

醫院認證業務ISO認證2.

標準作業管理3.

國家質量標章

(特色醫療)4.

提案系統業務職掌：1.

指標信息化TCPI/P4P/評

鑒指標2.

指標判讀教育訓練3.

臨床信息業務4.SPC業務職掌：1.

病安教育訓練2.

種子人員培訓3.

病人安全業務

RCA/TRM4.

異常事件通報5.

醫病共享決策業務職掌：1.

醫品教育訓練2.

輔導員培訓3.

行動小組業務4.

品管圈競賽5.

QC手法業務職掌：1.

內稽外稽業務2.

病安文化調查3.

服務滿意度業

務4.

病人抱怨事件業務醫療指標質量認證組品管人員(2)醫品病安科主任(1)品管人員(4)品管活動推行病人安全服務質量醫師兼主任2員、品管專員組員共

8

人風險管理與副院長

院長

危機處理管理會安全審議總委會管理會質量中心品管專業人員人員工作年資5年以上

3

-5

年

3年以下醫品病安課程品管相關課程1.醫品圈教育訓練1.感染管制教育2.輔導員教育訓練2.病人安全及權利3.鼓勵通報教育訓練3.高齡醫學訓練課程4.根本原因教育訓練4.職業安全教育5.醫品圈輔導5.危機管理6.統計流程管制（

SPC

）課程6.醫療倫理7.SNQ

國家質量標章參賽輔導7.全人醫療設定目標1.醫策會醫療質量學院中階課程完成證書2.醫品協會高階醫品師證書3.中衛輔導員證書27在職教育訓練:

品管專員每年至少上課30個小時以上品管專員共

8

人質量管理中心任務營造友善環境，打造品安文化大家快樂地進行品管改善活動愿景核心價值28?

讓質量改善變得更有趣，不會有壓力與負擔?

提供協助?

品管：教戰手冊、輔導訓練

?

行政：?

信息：指標數據分析?

美工：海報、簡報、影片

?

獎勵鼓勵員工參與29品管中心中程計劃品安文化提升持續質量改善質量管理中心策略地圖31構面院層級策略目標(8)本中心中程目標(11)衡量指標(32)社會

構面1強.化區域醫療聯盟1提.升區域醫療質量1顧客

構面2.建構友善服務環境2.建構友善服務環境33.增進醫療質量與病人

安全3增.進醫療質量與病人安全

4.推動醫病共享決策(SDM)15流程

構面4落.實「

全人醫療」5.推廣全人醫療平某應用15.推動智能管理6.建置病房早期警示系統7研.發自動化管理36.推動精實醫療8.推動精實醫療1學習

成長

構面7.推動改善提案制度9.推動改善提案制度38.全方位人才培育計劃10培.育品管專業人才11.辦理院內品管教育訓練5

院層級策略對應中程目標?

107-110年本院院層級策略目標共有26個，其中與本中心有關的重要策略有8個

1.持續提升臨床醫療照護質量2.落實質量指標管理與信息化

3鼓.勵院內同仁參與質量改善

4.提升質量管理人員專業素質

5.加強全院質量改善教育訓練

6.促進區域整體醫療質量提升中心每年重要工作目標33組織成立與品管工具的導入34醫品病安

總委會質量管理組服務質量

委員會品管工具品管工具組織成立組織成立管

制圖重

啟

KM

平

某SDM

的

推動行動小組質量指標ISO

9001導入指標信息化RCA標準作業滿意問卷病安文化病安通報ISO稽核國品標章F

MEAOSCETRM精

實

管理會

議

稽

核提案制度PFMISO

9001全院指標平某醫品計劃臨床稽核TCPI病人安全

委員會醫療質量

委員會質量管理

中心風險危機

委員會2001年

2002年2007年

2008年2014年2013年2010年2000年2016年2012年2017年2011年2006年2015年2004年2018年2005年2003年SPC2003-2013

2014

2015

2016

2017導入TCPI平某

P4P

I

P4P

II

臨床部科ISO

精實醫療高榮QCC

團隊資源管理指標信息化醫療共享決策RCA

急診ISO認證全人照護平某提案制度病安通報系統

教研ISO認證智慧醫療管制圖

臨床稽核制度品管中心成立帶動醫品病安文化護理信息系統發展早期警示系統三級整合失智專區榮民體系QCC

知識管理KM

機構認證病人層級指標

35

2015/02/01

品管中心任編成立組織、計劃與執行面執行秘書：品管中心主任行政、醫療、教學

副院長一級單位主管擔任委員執行小組工作計劃頻率1.

護理部病安小組2.

病人安全稽核小組3.

全院異常事件通報系統4.

病安文化調查5.自殺防治小組

研訂病人安全目標工作計劃執行策略

及病安指標監測4次/年

落實異常事件通報處理及RCA項目全年度

RCA工作坊教育訓練2次/年

病人安全教育練(必修課程)1次/年

自殺高風險個案篩檢及追蹤全年度1.

內、外科系指標改善小組2.

護理質量小組3.

品管行動小組

品管工作手冊擬訂1次/2年

定期會議紀錄追蹤4次/年

品管工作年度成效報告1次/年

品管工作品質指標監測全年度

改善項目提案每年一期

品管圈輔導每年三次1.

ISO內部稽核小組2.

第一線服務禮儀稽核小組

建立標準作業規范經常

推動「ISO國際質量認證」作業1

次/3年

內部稽核員訓練二梯次/年

服務滿意度教育訓練2次/年

第一線人員教育訓練2次/年1.

危機管理小組2.

內部控制審查/稽核小組3.

FMEA推動小組

落實風險案件通報依實際需要

風險管理與危機處理管理會議4次/年

危機教育訓練及演練2次/年

HFMEA項目推動依實際需要類別稽核/檢查施行頻率病人

安全

病安8大目標稽核每年2次

病安周舉辦與優秀案例交流每年10月/不定期

病安文化調查每年一次(全院性)醫療

質量

臨床會議質量稽核1-2次/年(35-40個臨床科部)

全面質量提升成果發表會1次/年(全院性)

質量指標盤點與驗證不定期

質量指標

同儕評比

(TCPI、P4P、三家榮總、南區醫學中心同儕比)每季/每半年風險

危機

處理

計算機故障、天然災害及大量傷病演練。2

次/年

每年危安、失竊、暴力等事件演練1

次/年

風險管理及危機處理內部稽核2次/年

H-FMEA項目成果報告1-2次/年服務

質量

第一線服務人員稽核依實際需要

電話禮儀機稽核4次/年

ISO內部，外部稽核2次/年、1次/年

門診、急診、住院滿意度調查2次/年品管活動落實(Do)●主管支持

●員工參與●活動過程●標準化實施

●持續性改善

●改善資料管理39院部會議院務會議院部督導委員會會議全員參與質量提升由上而下:主管共識營、院務會議、院日常管理品管圈、異常通報

員工建議、流程改善高

質量決策低質量改善(QCC)

、

員工提案等管道

進行溝通與交流部督導委員會、各部科室會

議等管道落實決策事項基層人員

中階主管高階主管由下而上:異常事件通報、各部科室

會議主管支持與員工參與41管

路

安

全

參

與長官親自參與質量提升活動品管圈成果發表SNQ表揚品

管

圈

表

揚42年度共識營長官用心品-質書籍我省醫療質量協會主編：鄭紹宇副院長$50.0043輔導活動內

容舉辦頻率經費品管圈活動l

品管圈項目邀請外聘品質顧問輔

導(如：中衛)三次/年384,200元質量訓練及認

證考試l

質量管理師訓練（醫策會質量管

理學院課程）l

品管圈輔導員認證考試?全年度?二次/年?15萬元/年?4萬元/年ISO導入及訓

練l

ISO

IWA1內部稽核員輔導l

ISO標準文件輔導二梯次/年20,000元統計流程管制

（SPC

）l

統計學概論l

管制圖繪制6-8次/年35,000元風險及危機l

HFMEA輔導、災害演習l

醫療糾紛、危安/公安事件全年度70-90萬元參賽輔導l

如：

國家質量標章參賽輔導5次/年8-10萬元品管行動小組教戰手冊問世第一版醫品圈(行動小組)教戰手冊問世45每年活動推廣與競賽制度

醫院選派

依評審成績品管行動小組中衛先鋒醫策會醫品協會ICQCC全國團結圈金獎品管圈醫療質量獎品管圈競賽品管圈發表效果維持

標準化組成改善

團隊(品管圈)教育訓練改善活動輔導口頭發表

評審書面、實地

評審4-5月

12月次年2-3月次年4月2-3月46質量活動內

容獎金獎勵行政獎勵品管行動小組l質量改善提案l品管圈活動(各種QC手法運用)l改善項目定期輔導及報告提案/1000進度獎勵/3000-院內成果發表l改善項目海報競賽l品管項目成果暨發表競賽活動最佳海報/2000獎金/5000~10000

輔導員/500-2000-國內競賽l醫療質量獎(醫策會)l全國團結圈(中衛發展中心)l全國金銀獎品管圈(先鋒基金會)l學會/協會競賽或

發明展競賽每項單一競賽獎金/5000~30000(不含院外獎金)小功嘉獎國外競賽l國際品管圈大會(ICQCC、ICQ)l國際發明獎每項單一競賽獎金/

5000~50000小功嘉獎院際觀摩/

交流l國際質量學會(ISQua)l標竿分享及

參訪活動公假、國內旅費全額補

助，國外項目申請小功嘉獎公開表揚l院務會議/醫師節/護士節長官公開表揚-48類別(依困難度區分)競賽名稱獎金獎勵(新某幣)行政獎勵A國家生技醫療產業策進會「國家生技醫療質量獎」金獎30萬、銀獎20萬、銅獎10萬

標章5萬金獎30點(1大功)、

銀獎20點(2小功)、

銅獎15點(1小功)、

標章10點(2嘉獎)B行政局「政府服務質量獎」10萬1大功21點(項目獎勵)C財團法人醫院評鑒暨醫療質量

策進會「醫療質量獎」1.機構(系統類):金獎5萬、銀獎3萬、銅獎1萬、佳作5,000元2.團體(品管圈)(1)6人以上:金獎3萬、銀獎2萬、

銅獎1萬、佳作5,000元(2)5人以下:金獎1萬、銀獎5,000元、銅獎3,000元、佳作1,000元金獎15點(1小功)

銀獎12點(2嘉獎)

銅獎10點(2嘉獎)財團法人中衛發展中心「全國

團結圈競賽」ICQCC、ICQ、ISQua國外競賽D我省醫療質量協會競賽無同C級先鋒質量管制學術研究基金會「全國品管圈大會」、「金銀獎品管圈選拔」品管競賽獎勵2016年，中衛輔導員認證考試：考場設在

高雄榮總、考前辦理六場讀書會

鼓勵更多同仁投入品管圈活動491.取得證書同仁，

列為品管顧問，于院務會議

頒發證書。2.16年(19期)投入各品管圈輔導員行列，累積更多經驗，培育更多種子教師。3.到各醫院輔導，

實現本院「促進區域醫療合作及水平」之使命。4.建立輔導員獎勵制度，爾后圈獲獎，輔導員亦有所獎勵。5.列入「精實醫療」讀書會成員。考試單元高榮（含分院）全國占率參加考試人數3016218.5%通過第一單元3011326.5%通過第二單元218923.6%錄

取

率70%55%

105年品管圈輔導員認證考試502016辦理全人醫療平某、

早期警示系統及病歷審查規定倡導，共

2015

31場。

辦理

KM倡導

16場，每年文件新增數從5,727件增加為75,143件。2014

辦理異常通報倡導計

12場，共307位醫師參加，醫師通報比例從7.2%增加為10.2%

。科部走透透

(全面倡導)

513月中辦理提案制度倡導，已累積

7場，共140人參加。2月底前辦理SDM倡導計27場，共542人參加。2017/39【衛福部】?衛生通報信息?高屏澎區域醫療

能量信息平某?病歷交換中心?醫院質量信息網

絡計劃?云端藥歷系統?電子轉診平某?防疫云傳染病電

子病歷通報【榮民醫療體系】?跨院病歷查詢?病人轉院轉診?醫療影像中心?遠距會診作業?數位學習平某?教育訓練管理?異常事件通報?員工考勤作業【院外遠距醫療】?偏遠地區醫療?社區癌癥篩檢?預防保健?居家照護?管理決策信息?員工考勤作業?員工考核作業?員工績效管理?新進人員報到?在職證明作業?人員歸屬作業?人才儲備作業?薪資管理?會計管理?設備管理?資材管理?公文管理?勤務管理?洗衣工場管理?膳庫存管理?網絡訂餐系統?問卷系統?院長信箱管理?本院導覽?統一及醫事收據?信息應用變更?多媒體室管理?電話費管理醫療照護?門診系統?住院系統?急診系統?健檢系統?病歷整合查詢?全人照護系統?癌癥照護系統?護理信息系統

?ICU信息系統?精神科病歷系統?傳統醫學系統?手術系統?麻醉系統?影像儲傳管理?檢查報告系統?檢驗信息系統?血庫系統?藥劑系統?病膳系統?社工個案管理醫務管理?質量指標管理?檢查異常值通報?異常事件通報?法定傳染病通報?院內感染通報?員工體溫監測?醫材不良品通報?掛號管理?入出院管理?醫療帳務管理?疾病分類系統?病歷管理?病歷調閱申請?病歷整合打印?病歷審查作業?死亡資料通報?醫師值班系統?醫師停代診作業?簡訊傳呼系統?供應中心管理教學研究【醫學教學】?數位學習平某?數字化圖書館?教育訓練管理?教學認證管理【醫療研究】?研究計劃與論文

查詢?研究計劃申請審

查?臨床中心實證醫

學研究網站?臨床影像專科聯

合討論平某?人體生物數據庫?臨床試驗管理?健保資料倉儲?病歷全文檢索(病

摘、病理報告等)【院外】?衛教資源網?網絡/語音掛號?看診進度查詢?檢查報告進度查

詢?病歷申請?藥物查詢?醫師專長查詢?預約慢箋領藥?行動繳費【院內】?本院導覽系統?自助掛號某?自助繳費機?手術進度展示?門急診叫號告示資料管理：信息系統以醫療質量為優先考量院外聯系民眾服務行政管理完整KM知識管理系統KM

系統功能齊全就文件管理而言會受多家醫院使用不無道理成效表、佐證資料連結由知識館內的資料來做分類所有文件儲存的地方53評鑒

協同系統分類主題知識館KM

系統資安防護危機處理

安全預防資安稽核個資保護經營管理資安品管信息整合教學研究電子病歷信息化規劃信息化執行信息化推展五大重點工作

提案制度

54/12雙向溝通開拓主管與部屬

間之雙向意見交

流途徑。創新思考全體員工參與創

新思考、解決問

題。員工參與增加員工的工作

滿足感及參與感。改善工作方法開發良好工作方

法、改善工作。增加經濟效益為機構帶來改善

后的經濟效益。提案制度品管行動小組提案審核寬松嚴格品管手法無必要參加比賽無院內獲獎則需比賽標準化無必要獎勵金最高獎金50萬最高獎金1萬元

(院內競賽)結果進階款提案制度VS品管行動小組55

入門款

一提案制度實施流程※辦法查閱、表單下載路徑：1.品管中心官網→

創意提案

→提案活動說明2.KM系統→知識館/行政單位/醫管室/質量管理組(質量管理中心)/提案制度→提案制度相關表單56/12計劃書審查通過者即可執行執行時程：預估一年期2/23起開始收案，

無截止日期哦！單位或個人提出idea（提案單）提案審查委員

進行計劃書審查提案審查委員

進行提案單審查提案審查小組

進行成果書審查由執行單位

撰寫計劃書獎勵辦法1,000-

2,000元最高獎金

50萬11/1250元提案通過誰都具備創意構思的能力計劃書

通過成果入選往下札根，向上結果?建立品管醫師制度(顧問、規劃、協調、推動)?

品安官制度(落實至每個單位)58?目的：鼓勵本院醫師、護理師及其他醫事人員投入品質改

善活動，并協助質量管理中心推動各項品管項目，持續促進全院質量提升。?

資格條件：凡是對品管有熱誠、有興趣及有經驗之醫師、護理師及其他醫事人員等，得自薦、單位主管推薦或院部長官推薦，向質量管理中心提出申請。?

主要任務如下：(一)推動品管項目(二)參與品管或項目會議(三)審查文件及報告(四)協助臨床溝通協調(五)協助教育訓練與輔導(六)協助品管稽核品管醫師暨醫事人員制度59持續性質量改善

PDCA60組品管圈

進行改善病人安全

文化建置A

B

C

D

E病安事件通報系統IHCA事件分析5前

中

后7標準化%早期警示系統加護病床調床機制建置警示系統全院訓練與推廣品管圈推動PDCA達到精進高榮、名揚天下的愿景61精進高榮

名揚天下同儕分析

改善契機水平展開實證探討%發

生

率效果確認8發

生

率42631

質量指標管理PDCA

A

作業標準化

P

指標改善計劃表年度指標監測

數達成指標

數年度達成

率未達成指標追蹤追蹤方式2013年27725893.1%191.

臨床醫品會每

季追蹤。2.品安會

每年追

蹤成果

報告2014年38435893.2%262015年38836193.0%272016年40337192.1%32年

度指標項目2013年2014年2015年2016年臨床成效指標(TCPI)102255281308質量績效指標(P4P)10102525評鑒持續性監測指標37414141是質量管理中心主責監測質量指標共計374項、10個子委

員會重點監測指標388項。解除列管并保存資料C

異常指標改善與追蹤2013~2016年醫品委員會指標監測數與達成率指標內容涵蓋：死亡率、占床率、平均住院天數、感染率(或密度)、剖腹產率及

疾病分類、血液透析、腹膜透析、RCC或RCW等月、季、年報表D

定期指標監測1.反饋單位2.持續監測3.

保存資料1.填寫醫療質量指標改善計劃表2.子管理會追蹤1.反饋單位2.持續監測3.

保存資料1.持續監測(列為下次報告)2.成立行動小組改善警戒指標(差于閾值,±2σ)異常指標(SPC異常,±3σ)正常指標指標判定定期指標收集與分析品安總委會報告判斷是否已

改善否落實病人安全PDCA多元病安教育訓練

推廣病安文化課程7場次參與人次2013年987,5532014年644,7502015年676,4972016年294,748總計25823,5481

參與病安通報異常事件調查根本原因分析年度2013年2014年2015年2016年RCA件數24346病安文化推廣5辦理病安教育RCA根本原因分析重大異常事件分析↓3效果確認4標準化2品安總委會

列管異常事件處理完成時限重大異常事件分析RCA根本原因分析品安總委會列管14個工作天完成6445個工作天品管成果與績效(Check&Act)●活動參

●主題完

件數

●提案(創新)件數●成●與率績優事跡

整體經營績效65項目/年度102年度103年度104年105年項目數/參加人數10/130