離職慰問金申請表編號：__________

甲方（申請方）名稱：__________

甲方（申請方）地址：__________

乙方（慰問金支付方）名稱：__________

乙方（慰問金支付方）地址：__________

鑒于甲方因__________原因即將離開乙方，根據國家有關法律法規和雙方勞動合同的約定，乙方同意向甲方支付離職慰問金。為明確雙方的權利義務，經雙方友好協商，特訂立本協議。

本協議的目的是明確甲方離職慰問金的支付標準、支付方式、支付時間等內容，確保雙方權益的實現。

雙方的責任和義務：

甲方責任和義務：

1.甲方應如實填寫《離職慰問金申請表》，并提供相關證明材料，包括但不限于離職證明、工資證明等，以證明其符合獲得離職慰問金的條件。

2.甲方應確保所提供的信息真實、準確、完整，若因信息不實導致乙方損失，甲方應承擔相應責任。

3.甲方應在規定的時間內提交申請材料，逾期提交的，乙方有權不予受理。

4.甲方應按照乙方指定的方式接受慰問金支付，不得以任何理由拒絕或延遲接受。

乙方責任和義務：

1.乙方應在收到甲方完整的申請材料后，對申請材料進行審核，確保甲方符合獲得離職慰問金的條件。

2.乙方應在審核通過后，按照本協議約定的支付標準和支付方式，及時向甲方支付離職慰問金。

3.乙方應保障甲方的合法權益，不得無故拖延支付慰問金。

4.乙方應妥善保管甲方的個人信息和申請材料，不得泄露給第三方。

5.乙方在支付慰問金過程中，如遇國家法律法規或政策調整，應依法調整支付標準和支付方式。

雙方的權利：

1.甲方有權要求乙方按照本協議約定支付離職慰問金。

2.甲方有權要求乙方保護其個人信息和申請材料的安全。

3.乙方有權要求甲方提供真實、完整、準確的申請材料。

雙方義務：

1.甲方有義務按照本協議約定，在規定時間內提交申請材料。

2.乙方有義務在收到申請材料后，及時進行審核并支付慰問金。

3.雙方均有義務遵守國家法律法規，不得以任何形式違反本協議的約定。

違約責任：

1.若甲方違反本協議約定，乙方有權拒絕支付慰問金，并要求甲方承擔相應的違約責任。

2.若乙方違反本協議約定，甲方有權要求乙方支付違約金，并賠償因此造成的損失。

合同金額與支付方式：

1.離職慰問金總額：根據甲方在乙方任職期間的工資水平、服務年限及公司相關政策，離職慰問金總額確定為人民幣__________元（大寫：__________）。

2.支付比例：離職慰問金按照以下比例支付：

-首次支付：人民幣__________元，在甲方提交完整離職申請材料并經乙方審核通過后的__________個工作日內支付。

-其余部分：人民幣__________元，在甲方正式離職手續辦理完畢后的__________個工作日內支付。

3.支付方式：

-乙方將以銀行轉賬方式向甲方指定的賬戶支付離職慰問金。

-甲方應在《離職慰問金申請表》中注明其銀行賬戶信息，包括賬戶名稱、開戶行、賬號等。

4.支付條件：

-甲方必須提交完整的離職申請材料，包括但不限于離職證明、工資證明等，以證明其符合獲得離職慰問金的資格。

-甲方需確保所提供的銀行賬戶信息準確無誤，否則乙方不承擔因賬戶信息錯誤導致的任何損失。

5.額外費用：

-若甲方在支付過程中產生任何銀行手續費或轉賬費用，甲方自行承擔。

-如因甲方原因導致乙方無法按時支付慰問金，乙方不承擔任何違約責任。

6.任何因國家法律法規、政策調整或乙方經營狀況變化等原因導致的合同金額變動，雙方應友好協商解決，并在必要時簽訂補充協議。

7.本協議項下的所有支付均為最終支付，甲方不得就同一事項再次提出支付要求。

違約與爭議解決機制：

1.違約行為及責任：

-若甲方未在規定時間內提交完整離職申請材料，或提供的材料不真實、不準確，導致乙方無法正常支付離職慰問金，甲方應承擔相應的違約責任，包括但不限于退還已支付的慰問金。

-若乙方未在規定時間內支付離職慰問金，除應按照合同約定支付違約金外，還應賠償甲方因此遭受的直接損失。

-若任何一方違反本協議其他條款，應承擔相應的違約責任，并賠償對方因此遭受的損失。

2.違約賠償：

-違約金的計算方式為：應支付金額的__________%，但最低不少于人民幣__________元。

-若違約行為造成對方重大損失，違約方應全額賠償對方損失。

3.爭議解決：

-本協議履行過程中發生的爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

-若雙方同意通過仲裁方式解決爭議，應選擇具有管轄權的仲裁機構進行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對雙方具有法律約束力。

-爭議解決過程中，除非仲裁或法院另有判決，否則雙方應繼續履行本協議的未履行部分。

4.適用法律：

-本協議的訂立、效力、解釋、履行、修改和終止均適用中華人民共和國法律。

-本協議如與中華人民共和國法律相抵觸，以中華人民共和國法律為準。

5.管轄法院：

-若雙方未選擇仲裁解決爭議，則爭議應提交至合同簽訂地人民法院管轄。

6.補充條款：

-本協議未盡事宜，雙方可另行協商簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。

-本協議的任何修改或補充均應以書面形式進行，并由雙方簽字蓋章后生效。

附則：

1.生效條件：

-本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

-本協議的生效不以任何其他文件或條件的成立為前提。

2.生效期：

-本協議自生效之日起至甲方離職慰問金支付完畢之日止，但最長不超過甲方離職之日起__________個月。

3.變更與補充：

-本協議的任何變更或補充均應以書面形式進行，并由雙方簽字（或蓋章）確認。

-未經雙方書面同意，任何一方不得單方面變更或補充本協議的內容。

4.終止條款：

-本協議因甲方離職慰問金支付完畢而自然終止。

-如因不可抗力導致本協議無法履行，雙方應協商解決，如協商不成，任何一方均可書面通知對方終止本協議。

-本協議終止后，雙方應按照本協議約定處理未了事宜，包括但不限于財務結算、資料交接等。

5.通知：

-本協議項下的通知應以書面形式發送，并按照以下地址進行送達：

甲方：__________

乙方：__________

-通知自送達之日起生效。

6.不可抗力：

-不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災害、戰爭、政府行為、社會異常事件等。

-發生不可抗力事件時，受影響的一方應立即通知對方，并采取一切可能的措施減輕損失。

-不可抗力事件持續期間，雙方應暫停履行本協議相關義務；不可抗力事件結束后，雙方應盡快恢復履行。

7.爭議解決：

-本協議的爭議解決機制如前文所述。

8.法律適用與管轄：

-本協議的訂立、效力、解釋、履行、修改和終止均適用中華人民共和國法律。

-任何因本協議引起的或與本協議有關的爭議，應提交至合同簽訂地人民法院管轄。

9.其他：

-本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

-本協議未盡事宜，可由雙方另行協商解決。

附件：

1.《離職慰問金申請表》：由甲方填寫并簽字，包括甲方的基本信息、離職原因、任職期間服務年限、工資情況等。

2.離職證明：由乙方出具的證明文件，確認甲方的離職事實及離職時間。

3.工資證明：由乙方出具的證明文件，證明甲方在離職前的工作工資情況。

4.銀行賬戶信息：甲方填寫的銀行賬戶信息，包括賬戶名稱、開戶行、賬號等。

5.甲方身份證復印件：甲方身份證正反面復印件，作為身份驗證材料。

6.甲方勞動合同復印件：甲方與乙方簽訂的勞動合同復印件，作為工作關系的證明。

7.甲方工作期間的相關獎勵證書或證明材料：如有，需提供相關獎勵證書或證明材料。

8.乙方支付憑證：乙方支付離職慰問金時的銀行轉賬憑證，作為支付依據。

9.本協議的補充協議及其他相關文件：如有，應作為本合同的附件。

雙方簽