醫療機構病歷管理規定2024年第一章醫療機構病歷管理概述

1.醫療機構病歷管理的定義與重要性

醫療機構病歷管理是指醫療機構在醫療活動中，對病歷的收集、整理、歸檔、保管、使用等環節進行規范化的操作與管理。病歷作為記錄患者病情、診療經過和醫療結果的重要載體，對于保障患者權益、提高醫療服務質量、維護醫患關系具有重要意義。

2.病歷管理的發展歷程

自20世紀初，我國醫療機構開始逐步建立病歷管理制度。隨著醫療技術的進步和醫療法規的完善，病歷管理逐漸發展成為一門獨立的學科。2024年，我國醫療機構病歷管理規定在原有基礎上進行了進一步的修訂和完善。

3.2024年醫療機構病歷管理規定的背景

近年來，我國醫療行業快速發展，醫療糾紛和醫療事故頻發。為加強醫療機構病歷管理，保障患者權益，提高醫療服務質量，國家衛生健康委員會對醫療機構病歷管理規定進行了修訂，并于2024年開始實施。

4.2024年醫療機構病歷管理規定的核心內容

2024年醫療機構病歷管理規定主要包括以下幾方面：

（1）明確了病歷管理的責任主體，醫療機構應當設立病歷管理部門，配備專職或兼職人員負責病歷管理工作。

（2）規范了病歷的收集、整理、歸檔、保管和使用流程，確保病歷的真實性、完整性、連續性和可追溯性。

（3）強化了對病歷的保密要求，醫療機構及其工作人員應當嚴格遵守保密規定，確保患者隱私不受侵犯。

（4）明確了病歷的查閱、復印、復制等權利和義務，保障了患者和家屬的合法權益。

（5）對醫療機構病歷管理進行了監督和考核，確保病歷管理工作的有效實施。

5.2024年醫療機構病歷管理規定的實施要求

醫療機構應當加強對病歷管理工作的領導，建立健全病歷管理制度，提高全體工作人員的病歷管理意識和能力。同時，醫療機構應當加大投入，完善病歷管理設施和條件，確保病歷管理工作順利進行。

6.醫療機構病歷管理的未來發展

隨著醫療技術的不斷進步和醫療法規的不斷完善，醫療機構病歷管理將面臨新的挑戰和機遇。醫療機構應當緊跟時代發展，積極探索病歷管理的新方法、新技術，不斷提高病歷管理水平和醫療服務質量。

第二章病歷收集與整理的實操細節

1.病歷收集的實操流程

在醫療機構中，病歷收集是病歷管理的第一步。醫護人員在接診患者后，首先要做的是詳細記錄患者的個人信息、主訴、現病史、既往史等。這些信息通常通過問診、體格檢查和輔助檢查獲得。實操中，醫護人員需確保以下細節：

-使用統一的病歷模板，便于信息的規范化和標準化。

-確認患者身份，避免出現病歷與患者不匹配的情況。

-對所有檢查報告單、處方、治療記錄等進行編號，確保資料的連貫性。

-對于急診患者，應立即啟動病歷收集流程，保證信息的及時性。

2.病歷整理的關鍵步驟

病歷整理是將收集到的資料進行有序排列和歸檔的過程。這一步驟要求醫護人員做到：

-按照時間順序整理病歷資料，便于查閱和理解患者的診療過程。

-對病歷中的關鍵信息進行標注，如診斷結果、重要檢查結果、治療變更等。

-檢查病歷的完整性，確保所有資料齊全，無遺漏。

-使用專業的病歷整理軟件或系統，提高整理效率，減少人為錯誤。

3.病歷歸檔的實際操作

病歷歸檔是將整理好的病歷資料存放于指定位置的過程。在實際操作中，應注意以下細節：

-確保病歷存放環境的干燥、清潔、安全，避免資料受損。

-使用防潮、防蟲的檔案盒或文件夾，保護病歷資料。

-建立病歷索引系統，便于快速檢索和調取病歷。

-定期對歸檔病歷進行檢查和維護，確保病歷的長期保存。

4.病歷管理的日常維護

病歷管理不僅是收集、整理和歸檔，還包括日常的維護工作。這包括：

-對病歷進行定期審查，確保信息的準確性和合法性。

-對病歷資料進行數字化備份，防止紙質病歷丟失或損壞。

-培訓醫護人員，提高他們對病歷管理重要性的認識。

-建立病歷管理的反饋機制，及時發現和解決問題。

第三章病歷歸檔與保管的注意事項

病歷歸檔和保管是醫療機構中非常重要的一項工作，這關系到病歷的安全性和患者隱私的保護。以下是一些病歷歸檔與保管的實操注意事項，用大白話來說就是：

1.歸檔前核對信息

-在把病歷放進檔案柜之前，得好好核對一下患者的姓名、ID號這些基本信息，免得歸錯了檔，將來找的時候跟找針似的。

2.按序存放，方便查找

-就像圖書館里的書一樣，病歷也得按順序存放。通常是根據患者姓名的首字母或者病歷號來排序，這樣誰想找病歷的時候，都能像翻書一樣，一下就翻到。

3.防潮防蟲，保護病歷

-病歷得放在干燥的地方，還得防蟲。這就跟家里的衣服一樣，不能讓它們受潮發霉，也不能讓蟲子咬壞。

4.使用專業的檔案柜

-病歷柜得是那種帶鎖的，不僅能防塵，還能防盜。柜子里的隔板要能調節，這樣不管病歷厚薄，都能放得整齊。

5.定期檢查，排除隱患

-得定期檢查病歷檔案，看看有沒有損壞或者丟失的情況。發現問題要及時處理，不能讓小問題變成大麻煩。

6.隱私保護，嚴格管理

-病歷里可是有患者的隱私信息，所以得嚴格控制誰可以接觸病歷。不是誰想看就能看的，得有權限才能翻閱。

7.電子備份，雙重保障

-現在都流行數字化，病歷也不例外。把重要的病歷信息電子化備份，就算紙質病歷出了問題，還有電子版可以查。

8.培訓員工，提高意識

-醫院得定期給員工培訓，讓大家知道病歷歸檔和保管的重要性。只有每個人都重視起來，才能確保工作順利進行。

9.應急預案，應對突發

-萬一遇到自然災害或者其他緊急情況，得有應急預案，知道怎么快速轉移病歷，保證資料不丟失。

10.跟進新技術，提升效率

-隨著技術的發展，病歷管理也得跟上時代。比如用電子病歷系統，可以提高歸檔和保管的效率，減少人為錯誤。

第四章病歷使用與查閱的規范操作

病歷這東西，不是誰想看就能看的，得按照一定的規矩來。以下是一些病歷使用和查閱的實操規范，咱們就用大白話來說一說：

1.查閱權限要分明

-不是所有的工作人員都能查閱病歷，得根據工作需要來定。比如，只有負責這個病人的醫生和護士才能看這個病人的病歷。

2.查閱病歷要登記

-每次查閱病歷，得在登記本上記一筆，寫清楚誰查的，什么時候查的，查的什么病歷，這樣萬一有什么問題，可以追溯。

3.保護隱私，避免泄露

-病歷里有很多患者的私人信息，比如病情、家庭情況等，這些都不能隨便泄露。查閱的時候得注意，別讓這些信息傳到不該傳的地方。

4.病歷不能隨意帶出

-病歷只能在醫院內部查閱，不能帶回家或者帶到其他地方去。這跟圖書館的書不一樣，不能借出去。

5.復印病歷要審核

-如果需要復印病歷，得有相關部門的審核批準。不能誰說復印就復印，得走正規流程。

6.病歷查閱要有目的

-查閱病歷得有明確的目的，比如為了給病人看病，或者是為了教學、研究。不能沒事就翻翻看，那樣是不允許的。

7.使用病歷要愛惜

-病歷是重要的醫療文件，使用的時候得愛惜，不能在上面亂畫，也不能折角或者弄臟。

8.病歷歸還要及時

-查閱完病歷后，得及時歸還到原來的位置，不能隨手放在一邊，免得別人找的時候找不到。

9.病歷信息要更新

-隨著病人的病情變化，病歷內容也得及時更新。新檢查的結果、新開的藥物都得加進病歷里。

10.遵守法規，規范操作

-最后，不管查閱還是使用病歷，都得遵守國家的法律法規，按照醫院的規章制度來，不能亂來。這樣既能保護患者隱私，也能避免給自己和醫院帶來麻煩。

第五章病歷復印與復制的正確流程

在醫療機構里，有時候病人或者家屬需要復印病歷，這可是個講究流程的活兒。下面我就用大白話來描述一下病歷復印和復制的正確流程。

1.提出申請

-想要復印病歷，首先得提出申請。病人或者家屬得到相關部門去填個表，寫清楚要復印哪些病歷內容。

2.提供證件

-申請的時候，還得出示有效證件，比如身份證、戶口本或者授權委托書，證明自己是病歷的主人或者是合法的代理人。

3.等待審核

-提交申請后，醫院的工作人員會對申請進行審核，確認沒問題后，才會同意復印。

4.支付費用

-病歷復印不是免費的，得按照醫院規定的標準支付費用。一般情況，費用不高，但是該交的錢得交。

5.進行復印

-付費后，工作人員會在專門的復印區域進行病歷的復印工作，確保復印件的清晰度和完整性。

6.核對信息

-復印完成后，病人或者家屬得現場核對復印件上的信息，確認沒有遺漏或錯誤。

7.簽字確認

-核對無誤后，病人或者家屬需要在復印單上簽字確認，表示已經收到并認可了復印件。

8.交付原件

-復印件確認無誤后，原件會被工作人員妥善歸檔，復印件則交付給病人或者家屬。

9.記錄備案

-醫院會記錄每一次病歷的復印情況，包括復印人、復印時間、復印內容等，以備查證。

10.遵守規定

-整個復印過程，病人或者家屬都得遵守醫院的規定，不能私自復印病歷，也不能損壞病歷的原件。

這就是病歷復印和復制的正確流程，每一步都得按照規矩來，不能馬虎。

第六章病歷隱私保護與保密措施

病歷里包含了很多患者的個人信息和隱私，保護這些信息是醫療機構的重要責任。以下是一些關于病歷隱私保護和保密措施的實操細節：

1.加密電子病歷

-現在很多病歷都是電子的，這就得用加密技術來保護信息。就像把病歷鎖在一個電子保險箱里，沒有密碼誰也打不開。

2.限制查閱權限

-不是所有人都能看到病歷的，只有跟病人治療相關的工作人員才有權限查閱。這就好比圖書館里，有些書不是誰都能借的。

3.嚴格保管病歷

-紙質病歷要放在專門的檔案室里，得有鎖有鑰匙，不能隨便讓人進進出出。就像家里的貴重物品，不能隨便放。

4.定期培訓員工

-醫院得定期給員工培訓，強調隱私保護的重要性，讓他們知道哪些信息能說，哪些信息不能說。

5.監控病歷使用情況

-醫院可以用一些技術手段，比如監控攝像頭，來監督病歷的使用情況，防止有人私自查閱或復印病歷。

6.建立隱私保護制度

-醫院得有一套完整的隱私保護制度，規定誰可以接觸病歷，怎么處理病歷，一旦違反規定會有什么后果。

7.違規行為有處罰

-如果有人不按規矩來，私自泄露了病歷信息，醫院得有相應的處罰措施，比如警告、罰款甚至開除。

8.隱私保護宣傳

-醫院可以通過宣傳欄、小冊子等方式，向患者和家屬宣傳隱私保護的重要性，提高大家的意識。

9.應對隱私泄露事件

-萬一發生了隱私泄露，醫院得有應急預案，知道怎么快速處理，減少對患者的影響。

10.加強國際合作

-隨著國際合作越來越多，病歷信息也可能跨國界流動。這時候，醫院得了解和遵守國際隱私保護法規，確保患者信息的安全。保護病歷隱私，就是保護患者的權益，也是維護醫院聲譽的重要環節。

第七章病歷管理與醫療糾紛的預防

病歷管理不僅是記錄和保存病歷，還關系到醫療糾紛的預防。以下是一些預防醫療糾紛的病歷管理實操細節：

1.完整記錄診療過程

-醫生和護士在診療過程中，要把每一個細節都記錄下來，包括病人的癥狀、醫生的診斷、使用的藥物和治療措施。這樣萬一有糾紛，可以清楚地展示治療過程。

2.及時更新病歷信息

-病人的病情是會變化的，病歷也得跟著更新。比如新的檢查結果、藥物調整等，都要及時記錄在病歷里。

3.病歷信息要準確無誤

-病歷里的信息得準確無誤，不能有錯別字或者寫錯數字，免得將來解釋起來麻煩。

4.加強醫患溝通

-醫生得跟病人多溝通，把病情和治療方案解釋清楚。溝通的時候，可以讓病人在病歷上簽字確認，這樣病人對自己的治療有更多的了解。

5.遵循知情同意原則

-在進行一些檢查或者治療之前，醫生得讓病人知道可能的風險和后果，病人同意后才能進行。這個過程也得記錄在病歷里。

6.保留醫患交流證據

-醫患之間的交流，比如電話通話、微信聊天等，最好都有記錄，必要時可以作為證據使用。

7.定期審查病歷

-醫院應該定期審查病歷，看看有沒有遺漏或者錯誤，及時糾正，這樣可以減少糾紛發生的概率。

8.建立醫療糾紛處理機制

-醫院得有一個處理醫療糾紛的機制，一旦發生糾紛，知道怎么快速響應，怎么協調解決。

9.培訓醫護人員應對糾紛

-醫院應該培訓醫護人員如何應對醫療糾紛，包括怎么與病人溝通，怎么處理投訴等。

10.加強病歷管理監督

-醫院得有專門的監督機制，確保病歷管理的規范性和有效性，減少因病歷問題引發的醫療糾紛。

做好了這些病歷管理的細節，不僅能減少醫療糾紛的發生，也能在糾紛發生時，有充分的證據來維護醫患雙方的權益。

第八章病歷管理中的信息化建設

現在這個時代，信息化建設是提升病歷管理水平的重要手段。以下是一些關于病歷管理信息化建設的實操細節：

1.電子病歷系統的引入

-醫院得引入一套電子病歷系統，把紙質的病歷電子化，這樣查閱、歸檔、更新都方便多了。

2.數據錄入要規范

-使用電子病歷系統時，醫護人員在錄入數據時要按照規定的格式和標準，不能隨心所欲，免得將來查找和統計時出錯。

3.網絡安全要重視

-電子病歷系統聯網后，網絡安全就很重要了。得有防火墻、病毒防護等措施，防止病歷信息被黑客攻擊。

4.數據備份要定期

-電子病歷的數據得定期備份，就像電腦里的資料，萬一系統出問題，還能從備份里恢復數據。

5.系統更新要及時

-電子病歷系統得及時更新，跟上技術的發展，修復可能的漏洞，保證系統的穩定性和安全性。

6.培訓員工使用系統

-醫院得培訓員工怎么使用這個系統，包括怎么錄入數據、怎么查找信息、怎么進行權限管理等。

7.用戶權限要分明

-系統里的用戶權限得設置好，誰可以查看哪些病歷，誰可以編輯病歷，都得規定清楚。

8.系統維護要有專人負責

-得有專門的IT人員負責電子病歷系統的維護，定期檢查系統運行情況，及時處理問題。

9.病歷信息共享要謹慎

-雖然電子病歷方便共享，但得注意，不是所有的病歷信息都能共享。特別是涉及患者隱私的部分，得加密處理。

10.系統評估要定期進行

-醫院得定期對電子病歷系統進行評估，看看系統是否滿足了醫院的需求，有沒有需要改進的地方。

信息化建設不僅能提高病歷管理的效率，還能提升醫療服務質量，是現代醫療機構發展的必然趨勢。

第九章病歷管理的監督與考核

病歷管理不是一次性的工作，而是需要持續監督和考核的。以下是關于病歷管理監督與考核的實操細節：

1.建立監督機制

-醫院得建立一個監督機制，定期檢查病歷管理工作，看看有沒有不符合規定的地方。

2.定期進行內部審計

-內部審計是監督病歷管理的重要手段，可以及時發現和糾正問題。

3.外部審計不可少

-除了內部審計，醫院還得接受外部審計，比如衛生行政部門的檢查，這樣可以從外部視角發現問題。

4.考核指標要明確

-病歷管理的考核指標得明確，比如病歷的完整率、準確率、及時更新率等，這樣考核起來才有依據。

5.考核結果要公開

-考核結果得公開，讓全體醫護人員都知道自己工作的表現，這樣可以激發大家的工作積極性。

6.考核與績效掛鉤

-病歷管理的考核結果可以和員工的績效掛鉤，做得好的有獎勵，做得不好的有懲罰，這樣能促進大家提高病歷管理水平。

7.定期培訓考核人員

-負責考核的人員也得定期培訓，了解最新的病歷管理規定和考核標準。

8.建立反饋機制

-考核不是目的，而是手段。考核后，醫院要建立反饋機制，讓被考核的部門知道問題在哪里，怎么改進。

9.改進措施要落實

-對于考核中發現的問題，醫院得制定改進措施，并確保這些措施能夠得到有效落實。

10.持續改進病歷管理

-病歷管理是一個持續改進的過程，醫院要根據考核結果和實際情況，不斷優化管理流程，提高管理水平。

監督和考核是確保病歷管理工作質量的重要手段，只有