臨床不同抗凝方案轉換及圍手術期抗凝藥物橋接實例華法林和直接型口服抗凝藥（NOAC）是常用的抗凝藥，在圍手術期可能需要中橋接抗凝。需要注意的是，橋接抗凝并非適用于所有患者。在臨床實踐中，應根據患者的具體情況制定個體化的抗凝治療方案。病例165歲女性患者，6周前首次診斷右側腘靜脈血栓（DVT），華法林抗凝治療。常規體檢發現右側卵巢癌無轉移，5天后擬行子宮及雙側卵巢切除術。INR值2.2，肌酐清除率60mL/min。術前5天停華法林，第二天予低分子肝素（LMWH），最后一次LMWH在術前24h給予半量，手術當日早晨查國際標準化比值（INR）值。術后一旦確認止血良好，立即積極應用藥物和機械方法預防DVT。治療量的肝素在術后停用至少48h，一旦出血停止應立即使用華法林。病例274歲女性患者，一周后擬行腸鏡切除息肉術。該患者因陣發性房顫長期服華法林預防腦卒中。既往無腦卒中、糖尿病、心力衰竭史。目前應用美托洛爾控制血壓和心率，INR控制良好，無大出血史。華法林在術前5天停用，手術結束后及時與術者進行溝通，在明確沒有并發癥發生，充分止血后，華法林在手術當日使用。以上病例中，病例1中的患者用了低分子肝素橋接抗凝，而病例2的患者在圍手術期沒有橋接抗凝。什么是橋接抗凝？橋接抗凝是圍手術期的一項重要的抗凝策略。對于長期接受口服抗凝藥（華法林）或抗血小板治療而需要外科手術或侵入治療的患者。術前停用抗栓藥物增加血栓栓塞風險，而圍手術期持續應用術后出血風險明顯增加。可以應用短效抗凝藥普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）替代長效藥物（華法林）進行橋接成為一種的選擇。特別注意的是，如果肝素誘導性血小板減少癥（HIT）患者，替代藥物包括阿加曲班、重組水蛭素或比伐盧定。磺達肝癸鈉經常用于HIT，但由于體內清除半衰期長（17～21h），一般不用作橋接治療。什么樣的患者需要橋接治療？抗凝治療的臨床實踐很大程度上受到權威的ACCP指南指導。ACCP為圍術期橋接抗凝推薦了「三分層方案」，并基于評分評估患者風險，用于決策哪些患者應該接受橋接抗凝。2022美國胸科醫師學會ACCP指南對抗血栓治療的圍手術期管理進行了更新。

美國胸科醫師學會建議對患者圍術期血栓栓塞進行風險分層對長期口服華法林治療擬行外科手術的患者，應仔細權衡血栓和出血風險。對具有較高血栓風險的機械瓣膜置換、房顫或靜脈血栓栓塞患者，在術前應采用普通肝素靜脈注射或低分子肝素皮下注射方式進行橋接治療；中度風險患者，主要根據患者的個人情況和手術情況來權衡；低風險患者，可不用橋接抗凝。如何橋接抗凝？理想的橋接抗凝應該具有兩個特點[3]：①無抗凝時間盡量短以減少栓塞風險；②侵入操作期間盡量無抗凝以減少出血風險。

下圖為2022美國胸科醫師學會ACCP指南，來看一看華法林抗凝如何橋接。圍手術期NOAC需要橋接抗凝嗎？沙班類、達比加群酯類等新NOAC的快速起效和清除排除了橋接抗凝的需要。患者手術出血風險不同及腎功能不同，NOAC術前停用時間也不同，大多數患者術前停藥24～48h，可以安全地接受手術治療。但對消化道手術后因腸麻痹而不能口服藥物的患者使用可橋接藥物。從NOAC轉換為肝素或低分子肝素，在下次服藥時注射給藥，腎功能不全的可能需要延遲給藥。

表2沙班類、達比加群酯類等藥物圍手術期停藥時間及恢復用藥時間如何正確使用和轉換抗凝藥？臨床中可能因為某些原因需要變換抗凝藥物的種類。如何正確合理的使用和轉換抗凝藥物呢？我們通過幾個實例，一起學習一下。案例1：利伐沙班

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華法林患者女，36歲，剖宮產術后，左股靜脈血栓形成，現口服利伐沙班抗凝。轉換原因：患者處于哺乳期，選擇對嬰兒影響較小的抗凝藥。動物研究數據顯示利伐沙班能進入母乳。目前尚未確定利伐沙班用于哺乳期婦女的安全性和療效。華法林哺乳風險等級為L2，該藥蛋白結合率高達99%，不經過乳汁代謝，乳汁分泌量極少，嬰兒攝入量也很小，可以用于哺乳期。轉換方法：華法林起效時間緩慢，利伐沙班應和華法林重疊服用，直至INR≥2.0后停用利伐沙班。華法林的起始劑量以2~3mg/日為宜，然后根據INR逐漸調整劑量，直到INR值達標。由于利伐沙班對INR存在額外影響，因此INR的監測時間點盡可能取下一次利伐沙班服用之前。在利伐沙班停用1個月內應加強INR監測。案例2：華法林

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利伐沙班患者男，58歲，因「陣發性心悸」入院，診斷為房顫，現服用華法林抗凝。轉換原因：患者服用華法林5m/d，服用7天后，INR值仍不達標（INR<2.0）為避免盲目增加華法林劑量而導致患者出血發生，進行了華法林基因檢測。基因檢測結果顯示該患者基因型為CYP2C9*1/*1和VKORC1-1639GA，提示患者為華法林快代謝者,對華法林藥效不敏感。醫生更換抗凝藥物為利伐沙班。轉換方法：該患者的INR<2.0，停用華法林后，可立即啟用利伐沙班。案例3：華法林

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低分子肝素患者女，72歲，6周前首次診斷右側腘靜脈血栓（DVT），華法林抗凝治療。常規體檢發現右側卵巢癌無轉移，5天后擬行子宮及雙側卵巢切除術。INR值2.2，肌酐清除率60mL/min。華法林轉換為低分子肝素。轉換原因：對長期口服華法林治療擬行外科手術的患者，術前停用華法林增加血栓栓塞風險，而持續應用出血風險明顯增加。高血栓栓塞風險且無大出血風險的患者應考慮用半衰期較短的肝素或低分子肝素橋接抗凝。轉換方法：患者術前5天停用華法林，第二天予低分子肝素（LMWH），在術前12~24h停用LWMH，手術當日早晨查INR值。術后一旦確認止血良好，即可恢復華法林，華法林與LWMH重疊使用5天左右，當INR值2.0~3.0并持續2天以上時，停用LWMH。案例4：達比加群酯

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利伐沙班患者男，74歲，陣發性房顫，現服用達比加群酯抗凝。轉換原因：達比加群酯需一日服用2次，患者自訴依從性不好，經常漏服，要求醫師開具只需一日服用一次的抗凝藥物，醫師更換為利伐沙班。轉換方法：患者在下一次服藥時間即可換服新的抗凝藥物利伐沙班。案例5：普通肝素

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利伐沙班患者男，74歲，髖關節置換術，住院期間使用普通肝素預防深靜脈血栓（DVT）的形成。轉換原因：患者出院由注射的普通肝素轉換為口服的利伐沙班。轉