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文檔簡介

流動兒童基本情況登記表

填報單位：（蓋章）填報日期：

姓名性別

出生日期民族

公民身份號碼是否登記戶口是口否口

兒

省（自治區、直轄市）地（市、州、盟）縣（區、市、旗）+詳細地

童戶籍地址

基址

本

省（自治區、直轄市）地（市、州、盟）縣（區、市、旗）+詳細地

信現居住地

址

息

共同居住人父母雙方口父母一方口其他監護人口

居住登記辦理居住證口暫住登記口未登記口

居住類型自購房口出租房屋口其他口

匐eg地日期_____年—月—日來現居住地日期月—日

較好口一般口較差口

監護情況父或母或其他監護人無監護能力口父或母或其他監護人監護能力不

足口無人監護口

兒

童學齡前口小學口初中口高中口中等職業教育口

就學情況

基特殊教育口無就學能力口失學口

本

是否學校寄宿

信就讀學校是口否口

息

學業狀況在讀口輟學口休學口畢業口結業口肄業口

健康狀況健康口殘疾口重病口慢性病口心理/行為異常口

0—6歲兒童健康

在戶籍地芟受口在居住地接受口未接受o

免費接受基本管理服務

公共衛生服務0—36個月兒童中

在戶籍地斐受口在居住地接受口未接受口

醫藥健康管理服務

—2—

保口

入醫

未納

保口

地醫

居住

納入

保口

地醫

戶籍

納入

情況

醫保

納入

兒

疾口

體殘

口肢

殘疾

言語

疾口

力殘

口聽

殘疾

視力

童無口

殘

具體

多個

列明

的需

殘疾

多重

口（

歹麻

多重

疾口

神殘

口精

殘疾

智力

類別

基殘疾

別）

本疾類

信

級口

口四

三級

級口

口二

一級

無口

等級

息殘疾

救助

康復

接受

否口

是口

情況

母親

父父親

母

號碼

身份

公民

號碼

身份

基公民

本

方式

聯系

方式

聯系

信

地址

戶籍

地址

息戶籍

住地

現居

住地

現居

留守兒童基本情況登記表

填報單位：（蓋章）填報日期：

姓名性別

出生日期民族

公民身份號碼是否登記戶口是口否口

省（自治區、直轄市）地（市、州、盟）縣（區、市、旗）+詳細地

戶籍地址

兒童址

基本省（自治區、直轄市）地（市、州、盟）縣（區、市、旗）+詳細地

現居住地

信息址

較好口一般口較差口

監護情況

父或母無監護能力口受委托照護人照護能力不足口無人監護口

健康狀況健康口殘疾口重病口慢性病口心理/行為異常口

兒童免費接受基本公共0-6歲兒童健康

已接叉口未接受口

基本衛生服務管理服務

信息0—36個月兒童中

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