第一篇醫院感染及傳染病工作制度 1一、醫院感染管理工作制度 1（一）無菌技術操作規程 1（二）消毒藥械管理制度與監控措施 2（三）一次性無菌醫療用品管理制度與監控措施2（四）院內感染病例報告制度 4（五）院內感染管理監測制度 5（六）預防重點部位醫院感染制度 6（七）醫院感染聚集、暴發流行監測制度 9（八）醫院感染管理預警制度及分級 （九）消毒滅菌效果監測制度 （十）合理使用抗生素制度 （十一）抗生素合理使用原則 （十二）細菌耐藥監測制度 （十三）醫療廢物管理制度 （十四）醫療廢物管理責任制度 （十五）醫療廢物分類收集管理制度 （十六）醫療廢物安全處置制度 （十七）醫療廢物培訓制度 （十八）醫療廢物處置人員安全防護制度 （十八）醫療廢物處置人員安全防護制度 （十九）醫療廢物轉移聯單保存管理制度 （二十）醫療廢物處理登記制度 （二十一）醫療廢物暫存室工作制度 （二十二）醫務人員職業暴露防護措施 制度 （二十四）員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度 （二十五）職業暴露處理規定 （二十六）消毒滅菌隔離制度 1、病房消毒隔離制度 2、注射室消毒隔離制度 3、治療室消毒隔離制度 4、監護室消毒隔離制度 5、手術室消毒隔離制度 6、手術室無菌物品存放和隔離制度 7、手術室特殊感染病人消毒處理制 8、產房消毒隔離制度 9、人流室消毒隔離制度 4010、產房特殊感染病人消毒處理制度 4111、新生兒室消毒隔離制度 4212、消毒供應中心消毒隔離制度 4413、門診消毒隔離制度 4414、口腔保健室消毒隔離制度 4515、兒保康復訓練室消毒隔離制度 4516、檢驗科消毒隔離制度 4617、洗衣房、被服組隔離制度 4718、垃圾污物處理隔離制度 4719、太平間消毒隔離制度 48二、傳染病管理工作制度 49（一）傳染病管理工作制度 49（二）傳染病疫情報告管理制度 50（三）傳染病網絡直報工作制度 52（四）傳染病管理自查獎懲制度 53（五）傳染病培訓制度 54（六）傳染性疾病病人轉診轉院制度 54（七）傳染病報告登記自查制度 55 56（九）檢驗科、放射科傳染病登記管理制度 57 57（十一）突發公共衛生事件報告程序及檢查制度 59第二篇醫院感染及傳染病工作職責 一、醫院感染管理委員會工作制度 二、醫院感染委員會會議制度 三、醫院感染管理委員會職責 （一）主任委員及副主任委員職責 （二）醫院感染管理科成員職責 （三）醫務科成員職責 （四）護理部成員職責 （五）后勤保障部成員職責 （六）藥劑科成員職責 （七）檢驗科成員職責 （八）臨床醫技科室負責人職責 四、院感科 （一）院感科科長職責 （二）院感專職人員職責 五、科室醫院感染小組職責 六、醫療廢物管理專（兼）職人員職責 七、傳染病管理人員工作職責 第三篇醫院感染管理 一、醫院感染管理 三、醫院感染質量控制目標 第四篇醫院感染監測 一、醫院感染定義 二、醫院感染診斷原則 （一）下例情況屬于醫院感染 （二）下例情況不屬于醫院感染 三、醫院感染病例的判斷方法 四、醫院感染常見部位 五、醫院感染病例上報流程 六、醫院感染暴發的定義 七、醫院感染暴發上報流程 第五篇手衛生 一、手衛生的相關概念 二、手衛生的步驟 三、手衛生的基本原則 四、手衛生的“五個時刻” 五、手套的使用原則 第六篇消毒和滅菌 一、消毒和滅菌的概念 二、消毒滅菌的基本原則 三、醫療器械的滅菌要求 四、常用消毒器械的消毒滅菌方法 五、穿刺部位的皮膚消毒 第七篇抗菌藥物使用 一、抗菌藥物分級原則 二、抗菌藥物的分級管理 三、抗菌藥物治療性應用的基本原則 四、抗菌藥物預防性應用的基本原則 五、圍手術期預防使用抗菌藥物的原則 六、圍手術期預防使用抗菌藥物的方法 七、抗菌藥物管理監測目標 第八篇多重耐藥細菌 一、多重耐藥菌的定義 二、多重耐藥菌管理與處理流程 三、多重耐藥菌接觸隔離的基本要求 四、細菌耐藥預警 第九篇感染預防 一、呼吸機相關性肺炎的預防措施 二、血導管相關性感染的預防措施 三、尿管相關性感染的預防措施 四、手術部位感染的預防措施 90第十篇職業暴露與防護 91一、血源性職業暴露定義 91二、醫務人員職業暴露后局部處理與報告 91（一）局部處理方法 91（二）發生HIV暴露后的報告流程 92三、HIV職業暴露后的風險評估 93四、暴露于HIV后預防用藥評估 93五、職業暴露后的監測與隨訪 93六、標準預防 94（一）標準預防的定義 94（二）標準預防具體措施 94（三）個人防護裝備 95（四）醫用口罩的正確戴法 95第十一篇傳染病管理 97一、傳染病的分類 97二、傳染病的上報時限 97三、傳染病的上報流程 98四、隔離的概念與原則 98五、隔離的種類 99六、進出隔離房間的防護要求 99第十二篇醫療廢物的管理 101一、醫療廢物的定義 101二、醫療廢物的收集要求 101三、臨床科室廢物分類原則 101四、常見醫療廢物分類 102（一）無菌技術操作規程一、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。二、執行無菌操作前先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環境清潔。三、夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。五、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內，不可暴露在空氣中過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開即視為絕對無菌，應進早使用。凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。七、碘酒、酒精等存放容器、溶液罐每周消毒更換兩次，容器內物品不應放置過滿。（二）消毒藥械管理制度與監控措施一、醫院使用的消毒藥械必須是獲得省級以上衛生行政部門《衛生許可證》的合格產品。包裝及標示二、根據消毒目的選擇適當的消毒藥械和處理方三、保證消毒藥品的有效質量和濃度。四、注意影響消毒效果的因素。五、加強消毒效果的監測。六、防止消毒液的再次污染。對使用中消毒劑經常監測有效濃度，定期更換（每周2次）并有記錄。對使用頻繁的消毒劑，縮短更換時間。一、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備部門統一集中采購。使用科室不得自行購入。取得省級以上藥品監督管理部門頒發的《醫療器械生產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器三、藥劑科每次購置一次性使用無菌醫療用品，必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致；并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證。生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。四、一次性使用無菌醫療用品外包裝上必須有規范的標識（品名、廠名、廠址、批號、滅菌標記、有品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。五、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。六、一次性使用無菌醫療用品物品必須專人管理，專室貯存上架存放于陰涼干燥、通風良好的物架存庫房內保持清潔，保持物品表面無污染、灰塵或變色。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用七、拆除外包裝后方可進入無菌物品存放間。八、消毒供應中心專人負責管理一次性使用無菌醫療用品；建立領用、發放、回收登記本，記錄每次數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期。出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓九、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。十、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。十一、使用后的一次性使用無菌醫療用品按照《醫療廢物管理條例》分類收集處理。（四）院內感染病例報告制度一、認真貫徹執行國家衛生部院內感染控制標準及有關規定，建立健全院內感染病例的發現、登記、報告、分析、反饋系統。二、臨床各科醫師為醫院感染病例的法定報告人，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的三、發現院內感染病例或暴發流行時，應立即按規定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范染病例報告執行情況，將院內感染控制在10寫，專職人員負責核對收集。住院醫師填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。七、醫院感染管理科對每月收集的院感病例資料（五）院內感染管理監測制度一、醫院感染管理科必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。二、醫院感染管理科應采取前瞻性監測方法進每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反三、每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的％，四、對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏五、根據本院的特點、醫院感染的重點和難點開六、對重點部位醫院感染（呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染）制定監控指標。七、消毒滅菌效果的監測。醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、個科室使用中消毒液，有效成分含量每日監測，每月細菌監測一次。八、環境衛生學的監測。包括對空氣、物體表面母嬰室、新生兒病房、供應中心無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時及時進行監（六）預防重點部位醫院感染制度一、呼吸機相關性肺炎。嚴格執行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創通氣的措施。有人工機械通氣操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規程。重復使用的每周更換1～2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。聯接呼吸機的管道上的冷凝水應及時引流、傾去，并有制度保證。定期進作重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎”診斷標準時，應在4小時內獲得抗菌藥治療，72小時無效重復病原學檢查。有完整的操作與觀察處置記錄。有呼吸機相關性肺炎（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析二、血管內導管所致血行感染。嚴格執行留置血管內導管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。有留置血管內導管（尤其是中心靜脈導管和周圍動脈導管）的操作指南、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓與授權，使其能夠熟知和嚴格遵循。應用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。三通鎖閉保持清潔，發現污垢或殘留血跡時，能管內導管所致血行感染”診斷標準時，應在4小時內完整的操作與觀察處置記錄。有導管相關血流感染三、留置導尿管所致尿路感染。嚴格執行留置導尿管的適應癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。有留置導尿管的操作常規、護理規范及相關感染的控制方法，并對相關人員進行培訓，使其能夠熟避免損傷，正確固定導尿管，并采用連續密閉的尿液引流系統。導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應保持尿流不受阻斷的引流。不使用抗菌藥物作連續膀保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培養時，應在導尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿小時無效重復病原學檢查。有完整的操作、觀察與處置記錄。有留置導尿管所致尿路感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監測、分析與反饋。四、手術部位感染。擇期手術病人，術前住院日應少于3天，I切口手術前有感染癥狀的應暫緩手術。如無指征，應術前洗澡，并使用抗菌皂。避免不必要的術前備皮。或在手術當天或手術室內備皮。備皮采用不損傷皮膚的脫毛方法。嚴格按照《抗菌臨床應用指導原則》中有關圍手術期預防性抗菌藥物的使用規范要求使用抗菌藥。有手術切口護理和引流按照手術風險程度（NNIS）分級登記手術術后感染，有手術部位感染（發病率、病原菌及其耐藥性）的監（七）醫院感染聚集、暴發流行監測制度為有效控制醫院感染,對暴發的院內感染流行強度進行估計,便于采取治療和隔離措施防止疾病擴散，特制定醫院感染聚集、暴發的監測制度。一、核實診斷。感染監控人員對來自于臨床醫生或護士的報告進行核實，要從臨床、實驗室檢查與流行病學資料相互結合分析做出判斷，確定信息是否正確，病例診斷是否可靠。二、建立病例定義。根據癥狀、體征及病原體制三、提出初步假設。在收集和初步分析首批流行和暴發病例原始資料的同時，醫務科、院感科及科室院感染控制小組人員查閱有關文獻，了解在其它重大流行或暴發事件中感染的傳染源、傳播方式和危險因素，并提出本次感染流行或暴發傳染源及傳播方式。四、確定監測目標。查明感染的性質、流行或暴發程序，受害人群的特點，傳染源和傳播途徑等。五、現場調查。查找病例、查明傳染源及傳播方式，采集運送樣本，采取應急的治療控制措施。六、調查資料分析。對調查資料進行分析，確定感染流行或暴發的流行病學特征，證實引起流行和七、制定控制措施并評價措施效果。隔離感染病人，保護易感人群；將護理感染病人的工作人員與護理非感染病人的工作人員分開，將感染病人相對集中安置，避免交叉感染；加強洗手和無菌操作技術；加強診療器械消毒和滅菌；做好環境衛生與消毒；控制某些特殊抗生素的使用。采取控制措施后，繼續監測感染發生情況，觀察有無繼發病例出現。（八）醫院感染管理預警制度及分級一、臨床科室短時間內（一周）發生3例及以上同種同源感染病例時上報院感科。二、院感科核實暴發:現場流行病學調查、環保護易感人群、專家組會診積極醫療救治等現場處三、院感科進行感染控制，總結經驗制定防范Ⅱ級：5例及以上醫院感染暴發；由于醫院感染及以上人身損害后果。Ⅲ級：10例及以上醫院感染暴發；發生特殊病原體或者新發病原體醫院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。（九）消毒滅菌效果監測制度一、預真空、脈動真空滅菌器每鍋必須做工藝監測，每包作化學監測。每鍋滅菌完后須檢查化學指示卡的變色情況，并記錄。二、預真空高壓蒸汽滅菌器，每天空載做B—D三、預真空滅菌器及無菌物品每周做生物監測，培養結果必須是無菌生長，定期接受疾病控制中心部四、無菌物品存放區、檢測打包區每日對空氣、地面、物表進行消毒，每月監測消毒滅菌效果。五、一次性無菌醫療器械每批要求索要并保留滅一、嚴格掌握抗生素的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據藥物敏感實驗，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。用過程中，應注意監測其耐藥性的變化，密切觀察菌三、盡量減少抗生素的使用不當和對其的依賴四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不五、發熱原因不明者，在弄清病原學診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現和病原體的檢出。對于病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血送培養后，可試選抗生素，待細菌培養結果出來，再按六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗生素。抗菌藥物的局部應用，易造成耐藥菌株的產生，引起皮膚的過敏反應，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺七、聯合使用抗菌素，必須有嚴格的指征。聯合使用抗生素，應能達到協同或相加的作用，并達到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產生的目的。不可無根據地隨意聯合用藥，特別是起無關作用和拮抗作用的。抗生素聯合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴重感染（包括敗血癥、細菌性心及需長期用藥防止細菌產生耐藥的情況。一般以二聯為宜，β-內酰胺類與氨基糖甙類宜聯合應用。八、選用抗生素要嚴格掌握適應癥。1、應根據細菌培養和藥敏結果選用毒副作用小2、盡量能避免應用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調，而導致耐藥菌株的產生。3、對于感染特別嚴重者，可按臨床估計的病原4、對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應謹慎選用抗生素及酌情調整給藥方案。脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產生毒性反應。抗生素的給藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。十、藥劑科定期統計各科抗生素消耗量及使用類型。按規定對某些抗生素實行限制性使用，并根據本院常見病原菌的耐藥譜，調整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產生。十一、嚴格控制抗生素的預防使用1、禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預防感2、對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性3、流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺胺類藥物，可考慮應用抗生素。4、婦產科手術的預防性用藥。抗生素的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間及疑為受細菌污染的手術。患者身體衰弱及免疫低下且對院內感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有十二、一般感染時，抗生素使用至體溫正常或癥狀消失后72—96小時停藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應根據藥敏結果選用其它敏感藥物。十三、為預防抗生素過敏反應的發生，在使用β-內酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內試驗。密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥二、嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的三、制定個體化給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。五、注重藥物經濟性，降低病人抗感染藥物費用六、抗感染藥物合理應用的建議1、已明確病毒感染一般不使用抗感染藥物。2、對發熱原因不明，且無可疑感染征象者，不宜使用抗感染藥物，對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。3、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適4、應用抗感染藥前及時正確留取標本送檢。6、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依強抗菌藥物應用的監督和管理，指導臨床護理使用抗菌藥物，根據衛生部《關于進一步做好抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作的通知》要求，結合醫院具體情況，制定本制度。一、臨床醫生在感染治療過程中，要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，做病原學檢查及藥敏實驗，根據藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥。驗，并負責對藥敏試驗結果數據的保管。三、醫院感染管理科負責對病原學檢查及藥敏實驗結果數據進行統計，每季度進行一次細菌藥物敏感、耐藥情況的綜合分析，將統計分析結果向業務院長、藥事管理委員會以及抗菌藥物合理應用指導小組報告，并向各臨床科室、藥劑科反饋。藥情況年度總分析，必要時將細菌耐藥情況與抗菌藥物銷售情況進行關聯分析，在全院通報總結分析結五、醫院藥事會、抗菌藥物合理應用領導小組根據細菌耐藥情況責成藥劑科對相關抗菌藥品品種進行重點監控，保證患者用藥安全、有效、經濟。六、各臨床科室要根據細菌耐藥情況報告，降低醫療費用，更好地為人民健康服務。二、建立健全全院醫療廢物管理監控網。三、每日由專兼職人員將醫療廢物分類、收集、運送、暫時貯存、處理。四、定期由護理部、院感科指導、檢查醫療廢物分類、收集、運送暫時貯存、處理過程中的落實情況五、院感科組織負責醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故發生的緊急處理工作。六、院感科負責定期培訓有關醫療廢物登記和檔七、認真作好有關醫療廢物登記和檔案資料的管八、及時分析和處理醫療廢物管理中的其他問（十四）醫療廢物管理責任制度為保障人民群眾身體健康和生命安全，根據國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部發布的《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》結合我院的具體情況，制定醫院醫療廢物管理規定。一、成立醫療廢物管理領導小組，由醫院感染管理委員會成員組成，負責全院醫療廢物管理組織領導工作，感染管理科為常設管理機構，履行監控職責。建立醫院醫療廢物安全處置方案和醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急預案。二、各科室由醫院感染管理小組管理醫療廢物的收集監督、指導，組織本科醫療廢物收集人員及時收集科室產生的醫療廢物，并按照類別收集處理（應毀形分置于防漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內（醫療廢物專用包裝物、容器應用明顯的容包括來源、種類、數量、交接時間、去向和經辦人簽名。運送工具使用后應及時進行消毒和清潔。三、醫院設立醫療廢物暫時貯存處，分三室：更衣室、醫療廢物暫時貯存室、轉運車清洗消毒室。有應達到醫療廢物管理的要求。醫療廢物暫時貯存時間，不得超過二天，對收集的醫療廢物應進行登記，注明來源、種類、數量或重量、交接時間、去向和經辦人簽名。暫時貯存室的設施、設備定期進行清潔和四、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及標準執行或交由專門機構處置。五、醫院定期或不定期對本機構工作人員進行全員培訓。嚴禁轉讓、買賣醫療廢物或在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。六、監控措施。各相關部門各司其責，分別對醫療廢物的分類、收集、運送、貯存及各交接環節進行監控。護理部負責對醫療廢物的分類、收集、過程進行監控；總務科負責對醫療廢物的運送及貯存進行監控；感染管理科應定期或不定期監督檢查實施情況，防止處理過程中發生流失、泄漏、擴散等問題。醫療廢物轉移聯單登記表匯總上交感染管理科，感染管理科每月5日前將全院醫療廢物轉移聯單登記表匯總，并上報市衛生局。分析檢查中存在的問題（資擴散等問題時應及時向管理小組匯報，并責成相關部門及時整改。管理小組定期（每季度）召開會議，研究解決存在的問題。八、獎懲。對遵守《醫療廢物處理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》作出突出貢獻的科室和個人給予表彰和獎勵，對有失職行為部門和個人，根據影響和造成損失的嚴重程度，追究當事人的責任，并按有關規定處理。（十五）醫療廢物分類收集管理制度一、根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置于符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或容器內。二、盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。三、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上說明。四、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的廢物的管理，依照有關法律、法規和國家有五、化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒應六、批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫療器具報廢等，應當交由專門機構處置。七、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物、應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收八、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排級標準醫方可排入污水處理系九、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。十、胎盤按照病理性醫療廢物處理。傳染病人的胎盤組織用雙層袋子密閉包扎后裝入防滲漏容器內并注明“特殊感染”字樣，按特殊感染性廢物及時交火化場處置，并作好記錄。違者按照醫院管理相關規理性廢物、損傷性廢物不得取出。（十六）醫療廢物安全處置制度一、醫療廢物進行分類收集，暫存設施設備符合要求，并有警示標識。二、使用后的一次性醫療器具和容易導致損傷的醫療廢物，必須放入專用的銳器盒內，放入銳器盒內三、醫院定期對醫療廢物分類、收集、運送、暫時儲存、處置等的工作人員和管理人員進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。四、醫院對醫療廢物管理和收集人員配備必要的防護用品，要求醫療廢物分類收集人員在進行收集、轉運過程中做好自我防護，定期進行健康檢查，必要五、醫院工作人員在工作中發生醫療廢物刺傷、擦傷等傷害時，及時采取相應的處理措施，并報告院六、醫院制訂有發生醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急預案，并進行培訓和演練，如果發生醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故啟動應急預案，減少危害，并向大安衛生局、市衛生局及大安環七、禁止任何個人轉讓、買賣醫療廢物。禁止非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或將醫療廢物混入其他一、醫院感染管理科定期對醫務人員和保潔工人培訓醫療廢物分類收集、運送、暫時儲存、處置等相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的二、醫院對新上崗人員崗前培訓內容中包括醫療三、醫院感染管理科對培訓后的內容進行登記并（十八）醫療廢物處置人員安全防護制度一、使用后的一次性醫療器具和容易導致損傷的醫療廢物，必須放入專用的銳器盒內，放入銳器盒內二、醫院定期對醫療廢物分類、收集、運送、暫時儲存、處置等的工作人員和管理人員進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。三、醫院對醫療廢物管理和收集人員配備必要的防護用品，要求醫療廢物分類收集人員在進行收集、轉運過程中做好自我防護，定期進行健康檢查，必要四、醫院工作人員在工作中發生醫療廢物刺傷、擦傷等傷害時，及時采取相應的處理措施，按照針刺傷處置流程及時報告。（十九）醫療廢物轉移聯單保存管理制度一、醫院交于醫療廢物處置單位的醫療廢物采用《危險廢物轉移聯單》管理。由處置單位醫療廢物運送人員和醫院暫存室管理人員交接時共同填寫，由醫院感染科和處置單位分別保（二十）醫療廢物處理登記制度一、醫院各科室在轉運醫療廢物到暫存地時必須完善醫療廢物處置登記表的填寫。二、醫療廢物暫存室管理人員在接收醫療廢物時重量或者數量、交接時間、最終去向、經辦人等。（二十一）醫療廢物暫存室工作制度一、醫療廢物暫儲室管理人員必須嚴格執行醫院對醫療廢物管理的有關制度和規定。二、醫療廢物暫儲室管理人員應重視自身防護，收集醫療廢物時必須穿隔離衣、高筒靴、戴口罩、帽子、橡膠手套。處理完成后立即更換隔離衣等，清潔三、對醫院各科室收集運送來的醫療廢棄物必須進行分類放置，密閉儲存，醫療廢棄物暫儲時間不得四、醫療廢物暫儲室管理人員完成醫療廢物交接登記，每次必須登記廢物來源、重量、種類、處置方法、交接時間等，交接人雙方簽名。廢物交接給特殊垃圾場時必須復核重量，嚴禁醫療廢物流失。五、禁止買賣醫療廢物，禁止在運送過程中丟棄禁止將醫療廢棄物混入生活垃圾。六、保持醫療廢棄物暫儲存室和周圍環境的清潔，每日對暫儲存室和周圍環境進行沖洗和消毒。（二十二）醫務人員職業暴露防護措施一、職業暴露的防護措施1、手及皮膚表面接觸血液、深層體液或可能受污染的器具后立即徹底清洗。2、在任何情況下處理深層體液時必須戴手套。3、工作完成后應應盡快脫去被血液、體液污染4、接觸每一位患者后應更換手套。5、脫去手套后，即使手套表面沒有破損也應馬6、在工作中預料會有血液、體液濺出應戴防護眼罩并穿不滲透防護服、圍裙。7、針頭使用后切勿套上針帽，應將針頭置于堅用稀釋的含氯的消毒劑消毒后清潔處理，再脫手套，9、應記錄及報告血液、體液暴露的情況。二、職業暴露的防護方法接觸患者前后，包括脫手套后，手或身體其他部位被患者血液、體液、人體組織污染后立即用肥皂和流動2、戴手套：預料手要接觸血液、體液污染時；手上有傷口時；在進行抽血、靜脈穿刺、傷口換藥、處理污染器械、持血標本等護理操作時必須戴手套操作；手套破損立即更換。3、其他防護措施：包括護目鏡、帽子、隔離衣、鞋套、口罩、面罩等。離開工作場所時應將防護用物脫去，放置在指定位置。三、意外暴露后的處理1、皮膚意外接觸到血液、體液，應立即用肥皂2、血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。3、被血液、體液污染的針頭刺傷后，用肥皂和4、意外暴露后必須立即報告有關部門并填寫報表，及時做基線測定。抗乙肝病毒高價抗體。于暴露后做基線檢測。7、可疑暴露于HIV感染的血液、體液時，盡快于暴露后做基線檢測，并進行專家評估。8、跟蹤期間特別是最初的0-12周內，不應獻血和母乳喂養，性生活時戴避孕套。求醫務人員按照規定進行操作，如一旦發生銳器刺傷情況，立即按下列規定進行：一、立即清洗傷口，盡量擠出傷口部分血液，使用消毒藥劑消毒處理，無菌敷料包扎傷口。二、盡可能了解銳器是否沾染了有傳染性疾病的三、立即報告院感科同時填寫《自貢市婦幼保健四、如被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝高價免疫球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，針刺傷者抗體陰性的注五、院感科負責督促銳器傷當事人按時進行疫苗六、對特殊特殊職業暴露感染者，醫院和有關知情者為針刺傷者嚴格保密，不得向無關人員泄露當事（二十四）員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度一、醫院制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業損傷意外事件的管理文件，提供員工以二、醫院根據國家現行法律、法規（如：安全生括化學污染）與職業損傷后的處理程序與整改措施。三、如實的追蹤員工遭受感染與職業損傷的原因，制定有避免類似事件再發生的措施。傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。（二十五）職業暴露處理規定一、科室任何個人發生職業暴露后立即報告院感科及科室負責人，并填寫好上報表，科室負責人對事情經過進行調查，并有書面材料，一同報院感科，如未及時報告，后果自負。二、醫院組織院感科、護理部、醫務科共同對事件發生經過進行調查，分析原因，判斷事件發生的性三、根據上述職能科室的分析，判斷結果，如果銳器傷屬工作人員未遵守相關操作規范或麻痹大意未盡到注意責任，應由當事人自行負責補救、預防措施所需費用，院感科負責指導補救、預防辦法，如果確屬情況特殊，不可避免發生職業暴露，由醫院承擔當事人的相關費用。（二十六）消毒滅菌隔離制度消毒滅菌隔離的目的是消滅或控制傳染源，切斷傳播途徑，防止院內交叉感染，保障病員安全和工作1、凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必2、凡接觸皮膚、黏膜的醫療器具和物品必須達3、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須“一人一用一滅菌”。4、一次性使用醫療器械和器具應符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械和器具不得重復使用，用后的一次性物品安《醫療廢物管理條例》處理。發熱門診等，并達到以下要求：1、按照《醫院感染管理辦法》要求，對重點部2、各部門對消毒滅菌效果監測有原始記錄。3、醫務人員掌握正確的控制醫院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法。三、醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離制度、手衛生規范，并達到以下要求：1、制定有無菌技術操作規程，醫務人員嚴格按2、消毒隔離制度和相關措施落實到位，人流、物流有明確的標示。3、有手衛生規范，并對醫務人員進行培訓。凡接觸病人前后均應進行衛生洗手或手的消毒，凡接觸傳染病人按照傳染病房刷手。四、按照規定可重復使用的醫療器材消毒或滅操作常規與合格的標識目錄和可使用范圍，由供應室2、醫院感染管理科對可重復使用醫療器材消毒或滅菌效果定期與不定期監測，有原始記錄。每日檢查品名、有效期。無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌托盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不監測中發現問題及時分析、整改，并有記錄。六、醫務人員要加強自身防護，上班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊，無菌操作時戴口罩、帽子；遵膚、黏膜或組織時，均應戴手套。七、病人安置原則：感染與非感染病人應分室安傳染病和可疑傳染病要按傳染病常規隔離，傳染病人的各類污物和排泄物，嚴格按先消毒后排放的原則進八、病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做九、治療室、配餐室、病室、廁所等區域每日濕十、醫療廢物分類收集處理，感染性醫療廢棄物置于黃色塑料袋內，損傷性廢物置于銳氣盒內，標識清楚、交接登記、密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢物放入指定的容器中密封交醫療廢物處理廠處理。生活垃圾置于黑色塑料袋內。二、對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。三、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，未經消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡消毒后再行清洗。應嚴密隔離，用過的病房要用化學消毒劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須高壓滅菌，醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每個六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換。七、病室內要保持空氣新鮮，經常通風換氣，消九、科室產生醫療廢物按《醫療廢物管理條例》一、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊，戴口罩。二、注射時必須一人一針一管(包括皮試)，用后按《醫療廢物管理條例》分類收集處理。三、室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手或消毒手一次。醫務人員的手要保持清潔，定四、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面兩次，并用消毒機進行空氣消毒，保持室內空氣新鮮。定期做空氣細菌培養，細菌總數不超過4cfu/皿5min。用物品器械單獨處理。六、所有無菌物品在有效期內使用。七、啟封抽吸的各種溶媒超過24小時后不得再使用，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩，凡私人用物不得帶進治療室。二、治療室無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。三、治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日細菌總數不得超過4cfu/皿5min。四、治療室所有用物規范放置，定期消毒更換，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品在規定時五、各種治療注射應一人一針一管制(含皮試)；用后針頭、針管及一次性輸液器應按《醫療廢物管理條例》分類收集處理。六、體溫表應在有效消毒液中浸泡消毒后晾干備七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗，無菌持物鉗干燥保持，4小時更換并注明更換時間、責任監護室應有安靜、舒適及隔離的環境，以保證病員的休息，防止交叉感染。一、監護室內謝絕家屬探望，有特殊情況隨時與潔，嚴格無菌操作。患感冒及其他傳染病者不能參與特護工作，非工作人員不準進入監護室。每周大清潔、消毒一次。五、各類管道、引流瓶每天更換。各種引流管、六、呼吸機管道交消毒供應中心集中處理：以七、嚴格交接班，保持室內整齊、清潔，物品歸八、當班用物處理清潔，缺少藥品及物品及時補發現故障及時檢修，做好再用準備工作。一、必須分清限制區、半限制區、清潔區。應先做無菌手術，再做污染手術。三、對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施，不得與其他敷料四、手術室洗手護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。應符合無菌操作要求。六、各種無菌包及無菌容器，由專人負責定期消七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。八、每月對各項消毒、滅菌效果項目進行細菌監測，每月對工作人員手作細菌培養，并做好記錄，對監測不合格及時查找原因，并整改落實到位。每月定人、定點、定時做好清潔、消毒工作。6、手術室無菌物品存放和隔離制度一、手術室設有無菌室，專為存放無菌物品，所有物品均注明消毒、滅菌日期及責任人。二、高壓滅菌的物品夏天可存放七天，冬天可保放手術間使用，不可再放回無菌存放室。四、無菌敷料存放室應每日擦拭柜架和地面1-2次，定期消毒作空氣培養，細菌總數不超過4cfu/皿五、每月無菌物品監測一次，不合格禁止使用。7、手術室特殊感染病人消毒處理制一、特殊感染手術、傳染病手術等必須在感染手術間內實施。參加手術工作人員規范著裝，必要時穿二、防止交叉感染，此類手術禁止參觀。三、術前用物準備齊全，盡量將手術間內不需要的物品搬到室外。安排室內、室外各一位巡回護士進四、手術所用過的器械用密封箱運送至消毒供應中心，按特殊感染手術器械先消毒再清洗滅菌處置，五、術中所用敷料全部為一次性。被服布類打包密封運送出手術間，送洗衣房先浸泡消毒再清洗處置，交接記錄完善。六、術中所用吸引瓶、污物桶等分別浸泡于消毒液擦拭消毒后，關閉門窗，紫外線循環風消毒后行空氣、物表等衛生學監測，合格后方可使用。八、凡參加手術的人員離開手術，要消毒手、脫下污染衣服，換鞋、更衣后方可外出。九、醫療廢物處理用雙層黃色袋子密閉包扎后裝入防滲漏容器內并注明“特殊感染”字樣，按特殊感染性廢物交垃圾場處理，并作好記錄。一、產房分區清楚，標示明確，人流、物流不得交叉逆行。進出產房嚴格更衣換鞋，限制人員進出。二、分娩室要求無塵，環境清潔、空氣新鮮。每天小掃除、每周大掃除，室內空氣、用品消毒徹底，每月監測消毒滅菌效果。三、患有傳染病及特殊感染孕婦在隔離待產室待產，隔離分娩室分娩。對傳染病及特殊感染孕婦所有用物按照相關規定單獨處置。四、各區域拖把、抹布分區專用，設有標志。五、產床每次使用后經消毒處理后才能再次使六、接生用臀墊盡量使用一次性用品，非一次性的，用后應先消毒后清洗晾干備用。七、各類物品如體溫表、毛刷等均按常規進行清八、接生后所用物品、器械、敷料應及時處理、“標準預防”原則。十、科室醫療廢物按《醫療廢物管理條例》分類收集處理。胎盤按照病理性醫療廢物處理，禁止任何個人轉讓、買賣，違者按醫院相關規定處罰。一、人流室要求無塵，環境清潔、空氣新鮮每周大掃除，室內空氣、家具、用品徹底消毒，對空氣物品表面，定期作細菌監測并記錄。物品表面細菌少于二、每日通風兩次，每日用消毒機進行消毒，有三、每日用清水浸濕的抹布擦拭全部用具，濕式四、拖把、抹布分區專用，設有標志。五、手術床每次使用后在無污染的情況下應用清水擦拭，有污染的情況按照《消毒技術規范》的要求采用消毒液抹洗，然后才能重復使用。六、各類物品如體溫表、血壓計等均按常規進行清洗、消毒或滅菌。七、持物筒、持物鑷、消毒瓶等用品，每周定期進行清洗、消毒和滅菌。八、人流后所用物品、器械、敷料應及時處理、九、一切無菌物品必須具有滅菌日期。分娩室分娩。護理病人及接生工作人員規范著裝，接生時帶護目鏡、穿防護靴。二、防止交叉感染，禁止無關人員及家屬進入。隔離分娩室內不需要的物品搬到室外。四、接生所用過的器械用密封箱運送至消毒供應中心，按特殊感染手術器械先消毒再清洗滅菌處置，五、待產及接生使用被服布類打包密封運送出手術間，送洗衣房先浸泡消毒再清洗處置，交接記錄完六、術中所用吸引瓶、污物桶等分別浸泡于消毒液擦拭消毒后，關閉門窗，紫外線循環風消毒后行空氣、物表等衛生學監測，合格后方可使用。八、凡參加接生的人員離開前，要消毒手、脫下污染衣服，換鞋、更衣后方可外出。九、醫療廢物處理用雙層黃色袋子密閉包扎后裝入防滲漏容器內并注明“特殊感染”字樣，按特殊感染性廢物交垃圾場處理，并作好記錄。十、病人的胎盤組織用雙層黃色袋子密閉包扎后裝入防滲漏容器內并注明“特殊感染”字樣，按特殊感染性廢物及時交火化場處置，并作好記錄。一、新生兒室必須經常保持清潔衛生，每日小掃地面清潔工作用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液濕式打掃，作用30min。清潔衛生工具應分清潔區、半污染區、污染區分別使用，應有醒目標志。室內不得有蚊、蠅、螞蟻、蟑螂、老鼠等。二、正常新生兒室每日通風2次，每次15-30分鐘，保持空氣新鮮，室溫應保持在24℃~26℃,濕三、新生兒室做好日常清潔與消毒工作，定期監測醫護人員手、物表、空氣，記錄完整。洗澡毛巾必須經消毒后才能使用，按規定進行換洗，有污染時及時更換，新生兒出院后進行終末消毒處理五、新生兒奶具一人一用一消毒，配奶間用具專用，并進行煮沸或高壓消毒。六、新生兒暖箱每日擦拭消毒，每天更換水箱中蒸餾水，藍光箱一人一用一消毒。七、工作人員應嚴格執行隔離制度，進入新生兒室前更衣換鞋、戴口罩、帽子、洗手，外出必須更換外出衣鞋；限制進入新生兒室人員，家屬在規定時間八、新生兒工作人員認真執行手衛生，保持手的清潔，避免交叉感染。一、嚴格區域劃分無菌區、清潔區和污染區，人流、物流不得交叉逆行。消毒后的物品要有標志，并標明消毒日期，放在清潔干燥室內。二、制定有工作流程，一般器械與傳染病病人使用器械處置流程符合要求。三、滅菌鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發現故障或未達到效果時，應即時維修找出原因，對維修工須經消毒人員檢查消毒滅菌合格，簽字后方可領用。一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內壁每日進行濕式清擦一次。二、門診候診室每天進行空氣消毒兩次。室內要經常進行消毒，如有污染隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進行消毒，廁所地面及便池內外，不準帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，立即清除和消毒。六、每日定時消毒急診搶救室及平車、輪椅、診察床，如被血液、體液污染時應及時消毒處理。一、用后醫療廢物分類收集密閉運送到醫療廢物暫存室，由專門的醫療廢物收集廠進行集中收集。二、每日操作結束后，進行終末消毒處理。三、對接觸病人傷口和血液的器械，每人用后均四、檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒一、康復訓練室要求環境清潔、空氣新鮮，每天清潔一次,每周大掃除一次;每日通風兩次，用消毒機進行消毒，有記錄。二、工作人員進入訓練室更衣、換鞋；在接觸患兒前要先剪指甲，抗菌洗手液搓洗雙手。三、每日用消毒液浸濕的抹布擦拭全部康復訓練用具；拖把、抹布分區專用，設有標志。每天用浸有四、患兒訓練后在進食前指導家屬給患兒洗凈雙工作人員雙手進行細菌培養。空氣細菌總數不超過4cfu/皿5min，物體表面、工作人員雙手細菌總數不一、嚴格無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應做到一人一針一管一片，對每位病人操作前應洗手或手消毒。二、化驗室驗剩余標本和污水必須放入化學消毒劑溶液桶內消毒，經無害化處理后方可遺棄，防止廢三、采、驗血及吸血管玻璃器材使用后，須用化四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應五、檢驗人員結束操作后應及時洗手。六、保持室內清潔衛生，每天對空氣各種物品及地面進行常規消毒。七、在進行檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒。一、洗衣房分區明確，標示清楚，人流物流不得發放衣被分類密閉運送。三、衣被分類洗滌，嬰兒衣、被單獨專機洗滌，一般衣被、傳染病衣被洗滌流程符合醫院感染管理要四、運送布類車輛分類洗滌、消毒、存放，洗衣機特別是洗滌可能有傳染性衣被后必須消毒。五、洗衣房工作環境清潔消毒符合要求。一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內，其中如有污染垃圾，應送到污物桶內。桶滿時由保潔人員分別運送到專用的垃圾存放處的垃圾箱內，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地不準扔在地下或走廊內，更不準順窗口扔到外邊。三、院內集中垃圾處理，每日由保潔公司指派專人對垃圾存放地進行清掃，夏、秋季必須做到日產日清，并進行一次到兩次殺蟲、滅菌、消毒，防止蚊、一、有相應停放尸體設施，定期用消毒液噴霧消二、有專人分管，對運送尸體的工具使用有效消三、對太平間污水、污物集中進行無害化處理。理，然后放入單獨的隔離間，尸體運出后進行終末五、負責人員應作好個人防護，防止自身感染。為了深入貫徹執行《傳染病防治法》做好醫院傳染病管理工作，提高傳染病管理質量，特制定如下制掌握傳染病疫情及突發公共衛生事件報告知識，明確責任，增強醫護人員法制觀念。二、建立門診登記日志，登記項目應包括就診病人姓名、性別、住址、職業、診斷，初診或復診等九個項目。填寫項目要齊全，字跡要清楚。對傳染病或疑似傳染病應在門診日志中登記齊全，不可遺漏。三、設專人負責本單位的傳染報告工作，做好傳染病卡的收集、上報、傳送。督促本單位醫務人員自覺報告傳染病，檢查傳染病報告中出現有差錯，及時補報，提高傳染病報告率與報告質量。登記。項目要填寫齊全，字跡要清楚。五、每年醫院組織對全院傳染病的管理工作進行抽查，對達標的科室給予表彰和獎勵。未達標或工作差的科室進行批評，限期改正。對謊報、漏報、不報疫情的科室或個人按《傳染病防治法》及醫院考核條染病登記本情況，疫情報告情況，如發現問題，及時（二）傳染病疫情報告管理制度一、傳染病登記和初次報告本中做好記錄，做到與掛號和處方簽相符。初次接診傳染病病人、疑似病人、病原攜帶者時，必須在傳染病登記本中做好記錄，筆跡清楚，不缺項。同時立即按填卡要求填寫完整的傳染病紙質報告卡。責任報告人在做出乙肝、肺結核、艾滋病、血吸蟲病等慢性傳染病診斷時，如已知該病例曾經作出診斷并被報告過，則本年度可不再進行報告；如對該病例的報告情況不清楚，或在同年內多次接診的該類病再次就診且診斷結果未發生變更時則可不再進行報告。發現乙肝病原攜帶者，報卡到院感科，院感科可不進行網絡直報，但需進行登記，以周為單位報告至屬地的縣（區）疾病預防控制中心。二、訂正報告病死亡或填卡錯誤時，應及時進行訂正報告（重新填寫傳染病報告卡，卡片類別選擇訂正報告，并注明訂三、報告病種及時限1、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時，或發現其他傳染病和不明原因疾病暴發時，應于2小時內將傳染病報告卡通過網絡報告；未實行網絡直報的責任報告單位應于2小時內以最快的通訊方式（電話、傳真）向當地縣級疾病預防控制機構報告，并于2小時內寄送出傳染病2、對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內進行網絡報告；未實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內寄送出傳①甲類傳染病的病人、疑似病人、病原攜帶者：②按甲類管理的乙類傳染病：傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽。白喉、百日咳、15歲以下新報告的乙型肝炎、急性血吸蟲病、瘧疾、其它當地新發或少見急性傳染病。④不明原因肺炎、突發原因不明傳染病、傳染病存、歸檔，以備檢查。至少保存3年。五、醫院建立傳染病報告登記的質量控制標準，對全院的傳染病登記報告落實獎懲制度。對責任不落實人員或漏報或漏登記給予經濟處罰、并承擔相應的責任及后果。對故意隱瞞不報或玩忽職守造成傳染病疫情擴散或流行的，按照《中華人民共和國傳染病防治法》第三十九條處理。（三）傳染病網絡直報工作制度作，上崗前接受轄區疾控中心的專門培訓。二、甲類及按甲類管理的傳染病、不明原因肺炎類傳染病和其它監測疾病在24小時內完成網絡直報。收到訂正卡片后，立即上網完成訂正工作。三、直報人員錄入卡片前，必須先檢查卡片有關項目是否填寫完整，是否有邏輯錯誤等，確認無誤后殺毒軟件，做好日常維護，確保正常操作和網絡運行正常。網絡直報員登陸用戶密碼必須專人保管，每月更改一次，不得放置或張貼于明顯位置。五、每月將卡片導出保存到電腦內，做好電子數六、遇特殊情況不能在規定時限內完成網絡直報時，立即將卡片內容電話或傳真報告所在大安疾控中（四）傳染病管理自查獎懲制度一、院感科每月組織開展全院傳染病報告登記情況的自查，備自查登記本，記錄自查結果，對自查結果應有雙方簽字，以便獎懲和檢查。自查內容包括：1、各門診登記本、住院病人登記本、檢驗科登記本是否齊全，登記記錄是否完整，字跡是否清楚。傳染病報告卡是否填寫完整、及時。2、門診登記本記錄與掛號、處方數是否相符。3、門診登記本、住院病人登記本與傳染病登記本、傳染病報告卡報告內容是否相符，是否有漏報。二、醫療衛生機構根據每月自查和疾病預防控制中心檢查的結果，對存在的問題和成績分別給予懲罰一、院感科按要求派員參加疾病預防控制機構的傳染病報告方面培訓，做好學習記錄。二、院感科每年初制訂培訓計劃，每年至少對全規要求、傳染病報告登記要求、傳染病診療知識等，對培訓效果進行評估，要求全院醫務傳染病報告登記方面的知識培訓合格率達100％。遇疾控中心下發新的規范或新的要求時，及時補充開展全員培訓。三、所有新入院醫務人員、實習醫務人員、進修醫務人員上崗前，必須接受傳染病管理、傳染病登記報告等方面的培訓，合格后方能上崗。（六）傳染性疾病病人轉診轉院制度發熱病人由發熱門診醫生診治；普通病人由相應普診二、門診及住院部醫生收到病人后，詳細詢問病史、病人癥狀、體征、有無流行病學接觸史，如判定是一般傳染性疾病，按傳染病疫情報告程序進行報告，如需轉診、轉院，則按普通病人轉診、轉院制度執行；如判定疑似特定傳染性疾病，則收入隔離觀察室隔離，并立即報告醫務科或行政值班人員。三、醫務科或行政值班人員接到疑似特定傳染性疾病報告后，立即組織醫院傳染病防治技術指導小組成員進行院內會診排除，如院內確診疑似病例，按醫院傳染病網絡直報程序進行網絡直報。四、大安疾病控制中心接到網絡直報后會同醫院專家組織會診排除，如確診疑似病例，則立即轉定點接診醫院規范化治療。五、醫務人員在轉運病人后按照醫院標準預防措人員的手用消毒液消毒，病人的用物單獨消毒浸泡→清洗→再消毒處置，對接觸病人的工作人員進行注：特定傳染性疾病指特定時間內衛生部或疾控中心規定需特殊監控的傳染性疾病。（七）傳染病報告登記自查制度一、醫院制訂傳染病報告登記本，項目齊全。首診責任人報告傳染病后及時填寫登記本，疫情報告人員收到傳染病報告卡后，到科室進行核對登記，對疑似病例與首診醫生一起核對，并在傳染病登記本上做好簽名登記，首診醫生一旦對疑似病例做出確診后應立即進行修訂診斷報告院感科。二、每月由院感科對全院各科的傳染病登記本進行檢查，檢查登記項目有無漏項、漏填、錯填，并對檢查情況進行書面反饋。二次按照醫院規定進行缺陷考核，并全院通報，督促（八）門診日志、出入院登記本管理制度一、醫院按照傳染病管理相關制度制訂門診日志、出入院登記本，要求各科室規范登記。二、門診日志、出入院登記本項目齊全，放置位置顯眼，便于登記。三、門診日志、出入院登記本登記內容與傳染病登記本、傳染病報告卡內容相符合，如有不符之處及時更改，填寫項目不得有缺項。已經報了卡的傳染病在門診日志、出入院登記上做好標記。四、門診日志登記與當日掛號數相符合率不得低五、門診日志、出入院登記使用完后由科室負責人統一保管，不得隨意丟棄。六、科室每天對門診日志、出入院登記本進行核對，院感科每月對門診日志、出入院登記本進行考核（九）檢驗科、放射科傳染病登記管理制度一、醫院按照傳染病管理相關制度制訂檢驗科、放射科傳染病登記本，要求科室規范登記。二、檢驗科、放射科一旦發現傳染病檢查結果，立即將結果填寫在登記本上，并將檢驗、檢查結果反饋到科室，要求科室接收檢驗、檢查結果的工作人員三、檢驗科、放射科對檢查結果有疑問時，應建議病人再次檢查或到相關疾病預防控制中心進行確診檢查，并報告院感科，由院感科向地屬疾病預防控進行考核檢查，對存在問題進行書面反饋，限期整改一、門診病人到醫院就診，由分診護士詢問病人有無流行病學接觸史，測體溫后，有流行病學接觸或發熱病人的由發熱門診醫生診治；普通病人由相應普二、發熱門診醫生收到病人后，詳細詢問病史、病人癥狀、體征、有無流行病學接觸史，如判定是一般傳染性疾病，按傳染病疫情報告程序進行報告，如需轉診、轉院，則按醫院轉診、轉院制度執行；如判定疑似特定傳染性疾病，則收入隔離觀察室觀察，并立即報告醫務科、院感科或行政值班人員。三、醫務科、院感科或行政值班人員接到疑似特定傳染性疾病報告后，立即組織醫院傳染病防治技術指導小組成員進行院內會診排除，如院內確定為疑似病例，由院感科向大安疾控制中心立即電話直報。四、大安疾控中心接到報告后會同醫院專家組織再次會診排除，如確診疑似病例，則立即轉定點接診醫院規范化治療，由院感科對病例進行網絡直報。五、醫務人員在轉運病人后按照醫院標準預防措人員的手用消毒液消毒，病人的用物單獨消毒浸泡→清洗→再消毒處置，對接觸病人的工作人員進行注：特定傳染性疾病指特定時間內衛生部或疾控中心規定需特殊監控的傳染性疾病及甲類管理的傳一、報告程序相關信息后，應立即將事件信息報告給傳染病網報管理人員。報告內容包括:事件名稱、事件類別、發生時間、地點、涉及的地域范圍、人數、主要癥狀與體報告單位、報告人及通訊方式。2、傳染病網報管理人員在接到突發公共衛生事件相關信息后，應立即將事件信息報告給醫院突發公共衛生事件應急領導小組，經醫院突發公共衛生事件傳真等方式向大安區疾病控制中心報告，同時進行網3、醫院突發公共衛生事件應急領導小組配合大安區疾病控制中心對公共衛生事件信息進行審核查對，確定事件的真實性，并按照醫院《突發公共衛生事件應急預案》規定要求執行。二、檢查制度1、加強突發公共衛生事件相關信息報告管理工3、發現有瞞報、緩報、謊報情況按照《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測報告管理辦法》中的法及國家衛生部等相關規定，制定預防和控制醫院感染的計劃、標準、制度、監控措施及具體實施辦法，在預防醫院感染中起重要作用。二、醫院感染管理委員會全體會議原則上每半年召開一次，總結工作，研究、討論、分析醫院感染現制定措施。遇有特殊情況，可隨時召集會議。三、醫院各科室、各部門應根據醫院感染管理委員會制定的感染管理條例和計劃實施各項工作。四、科學、準確地統計醫院內感染發病率，及時收集、整理、分析醫院感染的資料，制定預防控制措施，有效控制醫院感染發生率。五、負責醫院感染的預防、監測、控制等各類技術人員的培訓、咨詢、實驗室診斷和有關科研工作的六、充分發揮醫院感染監控網和監控醫務人員的作用，做好重點科室、易感因素的微生物檢測工作。七、對醫院的改建、擴建和新建建筑提出建設性八、發生醫院感染暴發時，組織相關科室開展調九、醫院感染委員會常設機構設在醫院感染管理科，負責執行委員會議定事項。每年至少召開兩次會議，遇重大感染管理問題應隨時召開。兩次會議一般安排在一月和七月召開，以便總結上一階段工作，討論下一階段的工作重點，以及商議需要解決的重要事項。二、會議形式2、擴大會議：可邀請相關人員參加。三、會議準備1、醫院感染管理科科長和主任委員商定會議的主要內容，擬定會議大綱，對大綱內容逐條落實。介紹監測項目進展情況，用具體數據說明監測與控制的效果和存在問題。3、列出委員們討論的議題內容：下一階段的工作重點、下一步需要推行的醫院感染預防與控制措施的重要性和依據，盡可能多的為委員提供有關該措施并提出解決問題的方案，如人員、設施、院內成本核委員，以便委員熟悉資料，征求其負責片區意見。5、將會議的主要內容制作成多媒體課件，提高包括參加人員、時間、地點、討論的主要事項、五、反饋與落實將會議紀要在院務會上匯報。經委員會討論通過的較重要的議題以醫院文件形式下發。一、負責醫院感染管理全面工作。認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷二、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。三、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中五、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事六、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。七、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。八、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。九、其他有關醫院感染管理的重要事宜。院感科、醫務科、護理部、后勤保障部、藥劑科、檢驗科、設備科、各臨床科室負責人組成，其具體職責（一）主任委員及副主任委員職責一、確定審核我院控制醫院感染的決策、方針。二、全面協調醫院感染管理工作。（二）醫院感染管理科成員職責一、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。三、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。四、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。五、對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。六、對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。七、對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。八、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓九、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。十、對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。十一、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研十二、完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負二、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療一、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。一、負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作的監督管理。二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。三、監督醫院營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。分析和通報應用情況。二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。三、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管一、負責醫院感染常規微生物學監測。藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋,并向全院公布。三、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測（八）臨床醫技科室負責人職責有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極三、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。六、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛一、在院長、分管院長的領導下，負責醫院感染二、擬訂醫院感染管理計劃，并組織實施，定期三、督促檢查全院有關醫院感染管理規章制度、四、掌握醫院感染發病率、消毒藥械，一次性醫療衛生用品，抗生素使用，環境污染等情況并監督檢告，并提出組織、實施有效的控制措施。六、組織醫院感染管理的在職教育及專題研究。七、定期組織召開醫院感染管理的有關會議八、完成院領導臨時交辦的其他工作任務。一、在科長領導下，負責醫院感染管理的日常工二、做好醫院感染管理各種資料歸檔及整理工作，協助科長對全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。三、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、檢測，及時匯總、分析監測結果，并反饋發現問題，制定控制措施，督導實施。分析，提出控制措施，并組織實施。五、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提出指導，并做好各種記六、完成科長臨時交待任務。有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理部門，并積三、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。六、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視人員的一、負責指導、檢查醫療廢物分類、收集、暫時貯存及機構內處置過程中各項工作的落實情況。二、負責指導，檢查醫療廢物分類、收集、暫時貯存及機構內處置過程中的職業衛生安全防護工作。三、負責組織醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故發生時的緊急處理工作。四、負責組織有關醫療廢物管理的培訓。五、負責組織有關醫療廢物登記和檔案資料的管六、負責及時分析和處理醫療廢物管理中的其它一、院感科為我院傳染病疫情與突發公共衛生事管理和考核工作，做好節假日的值班安排。室備門診登記本、門診傳染病登記本、傳染病卡片；住院部備住院病人登記本，與傳染病診治有關的科室住院部備傳染病登記本和傳染病卡片；檢驗科和放射科備檢驗/檢查結果登記本；院感科備傳染病登記本和傳染病院內自查登記本。三、傳染病卡片收發管理：每日（包括節假日）至少兩次收取傳染病報告卡，及時補充各科室的傳染病卡片。對已報告的傳染病卡片妥善保存三年。四、傳染病登記：收到傳染病報告卡后，檢查有在院感科傳染病登記本上做好記錄。五、傳染病報告：按照網絡直報工作制度的要求做好網絡直報工作。遇甲類及甲類管理的傳染病、不明原因肺炎、罕見疾病、新發疾病及其它屬于突發公共衛生事件的傳染病疫情，需立即電話告知院領導和告病例卡片的診斷變化和轉歸情況，如疑似病例改為確診病例或排除、未分型改為已分型、死亡等，要對原報告卡進行訂正報告。七、傳染病報告登記自查：按照自查獎懲制度的要求，每月一次組織開展全院傳染病報告登記情況的自查，做好自查記錄，及時報告院領導，按規定實行八、傳染病培訓：按照傳染病管理培訓制度的要求，做好培訓工作，保存培訓通知、簽到本、講義、培訓效果評估等記錄。1、醫院：成立醫院感染管理委員會2、部門：獨立的醫院感染管理科室3、科室：建立科室感染控制小組1、醫院感染率≤10%2、醫院感染漏報率≤10%3、消毒滅菌合格率100%4、清潔切口感染率≤1.5%包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后2、醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體傳（一）下例情況屬于醫院感染起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。2、本次感染直接與上次住院有關。3、在原有感染基礎上出現其他新部位新的感染，除污染和原來的混合感染）的感染。4、新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。1、皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表染，如單純皰疹病毒、弓形體、水痘等。4、患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。2、醫囑單：了解抗菌藥物的使用原因。3、檢查單：結合檢驗結果、影像診斷等判斷。4、病程記錄單：了解疾病發展變化情況，綜合分呼吸道感染泌尿系統感染心血管系統感染手術部位感染血液系統感染中樞神經系統骨和關節感染消化系統感染口腔感染皮膚軟組織感染生殖道感染其他1、醫院感染爆發