左側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者的護理方案設(shè)計

一、病例資料

1.一般資料

姓名：王**性別：男年齡：58歲

職業(yè)：工人民族：漢族籍貫：湖南衡陽市

文化程度：初中婚姻狀況：已婚宗教：無

家庭住址：湖南省衡陽市科*

聯(lián)系人：王**與患者關(guān)系：本人聯(lián)系電話：151********

入院時間：2021年1月15日16：20

記錄時間：2021年1月15日16：45

2.簡要病史

患者因左側(cè)腰背部疼痛4天余于2021年1月15日16：20門診步行入院，

自訴4天前無明顯誘因開始出現(xiàn)左側(cè)腰背部脹痛不適，伴尿黃，無惡心、嘔

吐、無胸悶、氣促、無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，行CT檢查示：“左側(cè)輸

尿管上段結(jié)石”，當(dāng)時未予以重視，但上述癥狀一直未自行緩解，為求治療，

遂急來我院就診，門診擬“左側(cè)輸尿管上段結(jié)石”病收入我科進一步治療。

既往史：既往有“高血壓病、II型糖尿病史”，目前口服苯磺酸氨氯地平

降壓，阿卡波糖降糖，“雙腎結(jié)石”20余年，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行體外碎石術(shù)。

個人史:觸生于原籍，無血吸蟲疫水及毒物接史，無重大精神創(chuàng)傷史，平時

生活起居規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。

3.入院體查及輔助檢查

T36.7℃,P90次/分，R20次/分,Bp146/112mmHg<>查體胸廓對稱無畸

形，雙肺呼吸音清，無啰音，心率90次/分，心率齊，未聞及病理性雜音；神

經(jīng)系統(tǒng)檢查：四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

專科情況:腹平坦，未們及包塊，雙腎區(qū)有輕微叩痛，左側(cè)輸尿管行程上段有

輕度壓痛，恥骨上區(qū)無壓痛，外生殖器發(fā)育正常，尿道口無紅腫，會陰部無瘀

斑。全腹部CT：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石；DR示:左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，糖化血紅

蛋白值為6.8%.,空腹血糖7.6mmol/L,甘油三脂2.6mmol/L,血常規(guī):紅細胞

6.OXIO'VL,白細胞18.99X107L,中性粒細胞14.OX107L,血紅蛋160g/L.

4.入院診斷

(1)左側(cè)輸尿管上段結(jié)石

(2)高血壓病I級(極高危組)

(3)II型糖尿病

二、護理評估

入院護理評估單

住院號：

科別：普外科床號：_25姓名：王二年齡：坦歲性別Q男口女

267361

入院日期任2L年，月上日入院方式：口門診□急診□步行口平車口輪椅口轉(zhuǎn)入

民族：漢族|宗教：職業(yè)：口無□學(xué)生□工人口農(nóng)民□個體匚干部口退休

家庭：口未婚0已婚□離異教肓：口無口小學(xué)□初中口高中口中專匚大學(xué)

入院診斷：1輸尿管結(jié)石2.高血壓I級（極高危）3.H精尿病

體格檢查和身體評估

T:36.7TP：90次分R:組次分BP:146H2mmHg神志：口清醯□嗜睡□躁動口昏迷□模糊

表達：口清晰□含糊□失語□方言□其他心理：□平靜口焦慮口緊張口士唯B□恐懼

皮膚：m正常口皮疹部位.□破損部位.□黃染□蜘蛛痣口肝事□鞏膜黃染口晦暗

口腔：0粘膜完整口潰瘍□假牙口其他視物：0清晰口模糊口其他I聽力：0正常口下降

心肺：口未聞及異常□心律失常□啰音肝脾：0肋下未及口肝髀腫大口未查□其他

脊柱：□未查□無異常□畸形匹肢：□未查m無異常□畸形Hn：

神經(jīng)：Q正常口克代征口布氏征口頸項強直口巴格斯基征口偏癱□癲癇□中卷森口其他

腹水：0無口有腹圍cm水腫：日無口有部位吸煙：0不吸口吸支/日

出血：◎無口嘔血□便血口鼻眥口牙鼠出血□皮膚瘀斑飲酒：口不飲口飲一兩/日

睡眠：0正常口有時失眠□失眠口服安眠藥飲食：日正常口納差□嘔吐□過敏

小便：口正常口濃茶色□肉眼血尿口失禁口潴留□保留尿管

大便：0正常口陶土色口黑便□柏油便口便秘□腹瀉□失禁口造口停止排便

導(dǎo)管：。無口輸液導(dǎo)管口胃管口凈化用導(dǎo)管口尿篌口引流管

自理：。完全自理口部分自理口不能自理□其他

其他：Q醫(yī)保□社會保險□新農(nóng)合口自費口重大生活事件

既往病史：口無0有高血壓、長期用藥：□無0有苯貓酸

手術(shù)史：口無0有里匹

既往史糖尿病氨氫地平，阿卡波糖

家族病史：0無口有藥物過敏：0無口有住院史：第，次住院

此次入

因無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰背部脹痛不適4天入院。

院原因

入院健對象：□家屬□患者□陪護人員宣教人：羅秋琳黃秀

康教宙Q環(huán)境仆紹Q醫(yī)護人員介紹口病房制度Q探視制度Q安全防護：H腦食介紹口住院規(guī)則

護理級別：。三級口二線口一線口特級外科護理常規(guī)陪護：口一人口不需要

飲食規(guī)定：口普食口軟飯口半流質(zhì)口流質(zhì)由低鹽田氐脂日糖尿病飲食□其他

護囑吸氧：口無dp.r.n□長期_L/min心電監(jiān)護：口無Elp.r.n□長期

霧化吸入：Q無口如Obid其他：

三、護理計劃單

姓名：王**性別：男年齡：58歲科別：普外科床號：25住院號：267361

護理效果評價

日期護理預(yù)期部

護理措施未

時間問題目標日期解分

解

時間決解

決

決

1-15疼痛：患者1.觀察患者疼痛的誘因、性質(zhì)和部位。1-20V

17:55與結(jié)疼痛2.指導(dǎo)患者分散注意力，掌握放松11:00

石堵減輕術(shù)，以減輕疼痛。

塞輸或消3.協(xié)助患者采取舒適體位緩解疼痛。

尿管失4.必要時根據(jù)醫(yī)囑給予阿托品、杜冷丁

有關(guān)等藥物解痙1卜痛c

1-16焦慮：患者L給予患者心理關(guān)懷及安慰，了解引起1-18

17:40與擔(dān)焦慮患者產(chǎn)生焦慮的原因。10:00

心手消失或2.告知患者與手術(shù)相關(guān)的注意事項，使

術(shù)預(yù)減輕其對手術(shù)樹立信心。

后有3.教會患者減輕焦慮的方法，如聽輕音

關(guān)樂，深呼吸等。

4.指導(dǎo)家屬多與患者進行溝通，疏導(dǎo)患

者。

1-15知識患者1.評估患者對尿石癥相關(guān)知識的了解程1-20

16:50缺乏：能說度。11:00

缺乏出相2.向患者講解疾病相關(guān)治療及護理知

尿石關(guān)疾識。

癥疾病護3.通過看電教講解各項檢查，使患者了

病的理知解治療的目的及注意事項。

治療識

及護

理知

識

1-17有感患者1.觀察患者尿液的性質(zhì)、顏色及量。1-23

19:35染的未出2.囑患者多飲水，勤排尿。10:10

危險：現(xiàn)尿3.一旦出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，

與體路感立即報告醫(yī)生并及時妥善處理。

內(nèi)長染4.必要時遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。

期留

置DJ

管及

手術(shù)

創(chuàng)傷

有關(guān)

1-17潛在患者1.密切觀察病人的血壓變化及尿液的顏1-23

19:30并發(fā)未出色、性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)出血征象。10:10

癥：現(xiàn)術(shù)2.囑患者臥床休息，以免加重出血。多

術(shù)后后出喝水，每日伙水達3000ml以上，以防血

出血血，或塊堵塞尿路：）

發(fā)生出3.必要時遵醫(yī)囑給予止血藥物。

血時能4.一旦出現(xiàn)血尿，立即報告醫(yī)生并及時

及時發(fā)處理。

現(xiàn)并處

理

四、護理記錄

2021-1-1516:45

患者王**,男性，58歲，因左側(cè)腰背部脹痛4天于2021年1月15日

16:20門診步行入院，入院診斷：1.左側(cè)輸尿管上段結(jié)石,2.高血壓病I級（極

高危組），3.II型糖尿病。入院查體:T:36.7℃,P:90次/分，R:20次/分，

BP:146/112mmHg,Spo2：97%,BS:7.8mmol/L,遵醫(yī)囑予以二級護理，給予降

壓、降糖等治療，囑其臥床休息，陪人陪伴，協(xié)助各項生活所需，飲食應(yīng)清

淡，低鹽、低脂及糖尿病飲食，患者有焦慮情緒，耐心地向其解釋病因，使其

分散注意力，保持情緒穩(wěn)定。

2021-1-1617：40

T：36.3℃P:90次/分R：20次/分BP:140/98mmHgBS:7.4mmol/LSpo2：

97%,醫(yī)囑擬于明日17:00在全麻下行經(jīng)左側(cè)輸尿管軟鏡下碎石術(shù)，術(shù)前予備

皮，更衣，禁飲4-6h,禁食12h,告知其手術(shù)及麻酸相關(guān)事宜，便其消除緊張情

緒，輕松應(yīng)對手術(shù)。

2021-1-1719:30

患者于17:40在氣管插管全麻下行“逆行輸尿管軟鏡下碎石術(shù)”，術(shù)畢于

19：20安返回病房，T：36.7℃P:75次/分R：20次/分BP:136/92mmHg

BS:6.8mniol/LSpo2：98%,麻醉已清醒，導(dǎo)尿管留置通暢，引流出淡紅色液體

600mlo立即予以吸氧2L/min,心電監(jiān)護測，BP,P,R,Spo2,Qlh,,遵醫(yī)囑禁食

6h后改糖尿病飲食，治療上抗感染、補充能量等對癥支持治療。協(xié)助患者取去

枕平臥位，頭偏向一側(cè)，加床欄防墜床。

2021-1-1810:00

P:92次/分R：22次/分BP:133/92mmHgBS:6.5mmol/LSpo2：97%,手術(shù)

后第一天，患者神志清醒，自述排尿疼痛，睡眠欠佳，遵醫(yī)囑停吸氧及心電監(jiān)

護測，BP,P,R,Spo2,Qlh改測BP,P,R,Q4h,治療上給予抗感染、補充能量等對

癥、支持治療。給予尿管護理，保持會陰部干燥清潔，囑其多飲水，每日飲水

達3000ml以上，以達到?jīng)_洗尿路，防止感染的目的，注意飲食清淡、易消化,

暢情志，慎起居。

2021-1-1915:10

P:88次/分R：20次/分BP:116/80inmHgBS:6.3mmol/LSpo2：99%,手術(shù)

后第二天，患者精神好轉(zhuǎn)，神志清醒，睡眠尚可，排尿疼痛減輕，尿管引流通

暢，色淡黃，遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管，測BP,P,R,Q4h改測BPBid,協(xié)助患者床

上活動，繼續(xù)抗感染，補液等對癥支持治療。

2021-1-2011:00

P:94次/分R：22次/分BP:128/72mmHgBS:6.Ommol/LSpo2：98%,手術(shù)

后第三天，患者神志清醒，表情放松，呼吸平穩(wěn)，排尿正常，未出現(xiàn)明顯不

適，協(xié)助病人下床活動，向患者講解DJ管護理的相關(guān)知識，體內(nèi)置有DJ管期

間避免劇烈活動，多飲水、勤排尿；患者及家屬表示己經(jīng)掌握相關(guān)知識。

2021-1-2115:30

P:94次/分R：20次/分BP:124/86mmHgBS:5.5mmol/LSpo2：97%,患者

病情穩(wěn)定，心情愉悅，未訴特殊不適，大小便正常。囑其多飲水，注意休息，

忌食辛辣刺激食物。

2021-1-2310:20

P:96次/分R：18次/分BP:120/82mmHgBS:5.7mmol/LSpo2：98%患者在

我院經(jīng)過9天的住院治療后，病情恢復(fù)順利，遵醫(yī)囑予辦理出院手續(xù)，體內(nèi)置

有DJ管期間避免彎腰負重，干重體力活，注意低鹽、低脂、糖尿病飲食，不適

隨診。

五、健康宣教與出院指導(dǎo)

1.病人飲水量盡量能保持在3000ml以上，勤排尿。

2.少食含草酸的食物，如:韭菜、菠菜、小白菜、草莓、芝麻等食物，常食

用柑橘類水果增加尿中枸椽酸含量，有助于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

3.體內(nèi)置有DJ管期間避免劇烈活動，勿提重物，干體力活。

4.如有發(fā)熱、血尿等異常情況及時來院查看，一個月后來院拔除DJ管。

5.定時復(fù)查尿常規(guī)、腎功能及超聲等，觀察有無殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)，如

有不適，隨時就診。

指導(dǎo)護士：

六、護理心得體會

普外科是我實習(xí)期間最喜歡的科室，因為這里的帶教老師和病人們都非常

的友善。跟著我的指導(dǎo)老師每天給病人做護理能學(xué)到許多知識以及動手操作的

能力，我這個新手小白一步步的成長都離不開患者和老師的包容理解，為了能

增加患者對我的信任感以及培養(yǎng)我的動手能力，老師總會帶著我一起去為科室