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文檔簡介
病人轉送協議書?甲方(轉出方):姓名:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(接收方):名稱:__________________統一社會信用代碼:__________________法定代表人:__________________職務:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方有病人需要轉送至乙方處接受進一步治療或服務,甲乙雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就病人轉送事宜達成如下協議:一、病人基本情況及轉送服務具體描述1.病人信息姓名:__________________性別:__________________年齡:__________________身份證號:__________________病情診斷:__________________(簡要描述當前病情)2.轉送服務內容甲方負責安排具備相應資質和經驗的醫護人員及必要的醫療設備,將病人安全、平穩地轉送至乙方指定地點。轉送過程中,乙方應根據病人的病情需求,提供必要的生命支持和醫療監護措施,確保病人在轉送途中的生命體征穩定。乙方應提前做好接收病人的準備工作,包括安排專門的病房、醫護人員等,確保病人到達后能夠及時得到妥善的治療和護理。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定提供轉送服務和接收病人。有權了解病人在轉送過程中的情況及乙方的服務進展。2.義務如實向乙方告知病人的病情、病史、過敏史等相關信息,不得隱瞞或虛報重要情況。按照乙方要求,協助準備病人轉送所需的各類資料、物品等。配合乙方安排的醫護人員進行病人的轉運準備工作,包括對病人進行必要的檢查、治療調整等,確保病人身體狀況適合轉送。承擔病人在甲方處的醫療費用及與轉送直接相關的費用(如救護車租賃費用、醫護人員陪同費用等),按照本協議約定支付乙方轉送服務費用。在轉送過程中,如遇緊急情況,應積極配合乙方采取必要的救治措施,并承擔相應的費用。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付轉送服務費用。根據病人病情,在必要時有權拒絕接收不符合轉送條件或可能對乙方醫療資源造成不合理負擔的病人,但應提前通知甲方并說明理由。2.義務制定詳細、合理的病人轉送方案,確保轉送過程的安全和順利。轉送方案應包括但不限于轉送路線、醫護人員配備、應急處置措施等,并提前告知甲方。安排具備相應資質和經驗的醫護人員參與病人轉送工作,醫護人員應具備專業的急救技能和應對突發情況的能力。提供適合病人轉送的醫療設備和交通工具,并確保設備和交通工具性能良好、安全可靠。在轉送過程中,密切關注病人的生命體征和病情變化,按照醫療規范進行操作和護理,如遇緊急情況及時采取救治措施,并及時通知甲方。病人到達乙方后,及時安排接收和治療,按照乙方的醫療流程和規范為病人提供優質的醫療服務,并向甲方通報病人的后續治療情況。三、費用及支付方式1.轉送服務費用經雙方協商一致,本次病人轉送服務費用總計為人民幣______元(大寫______元整)。該費用包含了乙方提供的轉送服務、醫護人員費用、必要的醫療設備及交通工具使用費用等所有與轉送相關的費用,但不包括病人在乙方處的后續治療費用。2.支付方式甲方應在本協議簽訂之日起______個工作日內,向乙方支付轉送服務費用的______%作為預付款,即人民幣______元(大寫______元整)。病人安全送達乙方并經乙方確認接收后,甲方應在______個工作日內支付剩余的轉送服務費用,即人民幣______元(大寫______元整)。乙方應在收到甲方每筆款項后的______個工作日內,向甲方開具合法有效的發票。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定支付轉送服務費用,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的,乙方有權暫停轉送服務,并要求甲方支付已產生的費用及違約金。若甲方隱瞞或虛報病人重要信息,導致乙方在轉送過程中遭受損失或增加風險的,甲方應承擔全部賠償責任,包括但不限于乙方因此支付的額外費用、造成的醫療糾紛賠償等。若甲方未按照乙方要求協助準備轉送資料、物品等,或不配合乙方安排的轉運準備工作,致使轉送工作延誤或無法順利進行的,甲方應承擔相應的責任及乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定的轉送方案和服務標準提供轉送服務,導致病人在轉送過程中受到損害的,乙方應承擔全部賠償責任,包括但不限于醫療費用、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。若乙方未提前做好接收病人的準備工作,致使病人到達后無法及時得到妥善治療和護理的,乙方應承擔相應的責任及甲方因此遭受的損失。若乙方未按照約定向甲方通報病人在轉送過程中的情況及后續治療情況,導致甲方無法及時了解病人狀況的,乙方應向甲方作出合理說明,并采取措施彌補甲方的損失。3.其他違約責任任何一方違反本協議其他條款的約定,應承擔因此給對方造成的損失,并應繼續履行本協議約定的義務。如違約行為導致本協議無法繼續履行的,違約方應承擔違約責任并賠償對方因此遭受的全部損失。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力,如補充協議
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