牙齒貼面協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有進(jìn)行牙齒貼面的需求，甲方具備提供牙齒貼面服務(wù)的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處接受牙齒貼面服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物詳細(xì)說(shuō)明（一）牙齒貼面的具體項(xiàng)目甲方為乙方提供的牙齒貼面服務(wù)包括但不限于對(duì)乙方指定的牙齒進(jìn)行美白、修復(fù)和外觀改善。具體涉及的牙齒數(shù)量為_(kāi)_____顆，具體牙齒位置為上/下頜______（左右）第______顆牙。（二）貼面材料的選擇1.材料種類(lèi)：甲方提供多種牙齒貼面材料供乙方選擇，乙方最終選擇的貼面材料為_(kāi)_____（詳細(xì)材料名稱(chēng)，如全瓷貼面、樹(shù)脂貼面等）。2.材料特性：該材料具有良好的生物相容性、美觀性和耐磨性。全瓷貼面采用高強(qiáng)度陶瓷材料制作，色澤自然，透明度高，與天然牙齒相似，能夠有效恢復(fù)牙齒的形態(tài)和色澤；樹(shù)脂貼面則具有操作簡(jiǎn)便、成本較低等特點(diǎn)，同時(shí)也能在一定程度上改善牙齒外觀。（三）服務(wù)流程1.術(shù)前檢查：甲方在為乙方進(jìn)行牙齒貼面治療前，將對(duì)乙方的口腔狀況進(jìn)行全面檢查，包括口腔X光片拍攝、牙齒模型制取等，以確定乙方的牙齒健康狀況和適合的治療方案。2.牙齒預(yù)備：根據(jù)選定的貼面材料和治療方案，甲方專(zhuān)業(yè)醫(yī)生將對(duì)乙方的牙齒進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)備，去除牙齒表面的部分釉質(zhì)，為貼面的粘貼提供合適的空間。在預(yù)備過(guò)程中，甲方將采取必要的措施減輕乙方的不適，并確保操作符合醫(yī)療規(guī)范。3.貼面制作：甲方將乙方的牙齒模型送至專(zhuān)業(yè)的義齒制作中心，按照乙方選定的材料和顏色定制個(gè)性化的牙齒貼面。制作過(guò)程將嚴(yán)格遵循相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和工藝流程，確保貼面的質(zhì)量和貼合度。4.貼面粘貼：在貼面制作完成后，甲方醫(yī)生將對(duì)其進(jìn)行試戴和調(diào)整，確保貼面的顏色、形態(tài)和貼合度符合乙方的要求。確認(rèn)無(wú)誤后，使用專(zhuān)用的粘貼劑將貼面牢固地粘貼在乙方的牙齒上，并進(jìn)行必要的打磨和拋光處理，使貼面與周?chē)例X自然銜接。5.術(shù)后復(fù)查：貼面粘貼完成后，甲方將為乙方安排術(shù)后復(fù)查，時(shí)間為術(shù)后______天、______周、______月等（具體復(fù)查時(shí)間根據(jù)實(shí)際情況確定）。復(fù)查內(nèi)容包括檢查貼面的粘貼情況、牙齒的咬合關(guān)系以及乙方的口腔衛(wèi)生狀況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問(wèn)題。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的口腔狀況和需求，制定合理的治療方案，并有權(quán)決定是否適合進(jìn)行牙齒貼面服務(wù)。在服務(wù)過(guò)程中，如因乙方自身原因?qū)е轮委煙o(wú)法正常進(jìn)行或出現(xiàn)不良后果，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供專(zhuān)業(yè)、安全、有效的牙齒貼面服務(wù)。向乙方詳細(xì)說(shuō)明牙齒貼面的治療方案、流程、風(fēng)險(xiǎn)以及注意事項(xiàng)，確保乙方充分了解并自愿接受治療。嚴(yán)格保護(hù)乙方的隱私，妥善保管乙方的個(gè)人信息和病歷資料。負(fù)責(zé)為乙方定制的牙齒貼面質(zhì)量符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并在質(zhì)保期內(nèi)承擔(dān)免費(fèi)維修或更換的責(zé)任（具體質(zhì)保期限在協(xié)議中明確）。如因甲方原因?qū)е轮委煶霈F(xiàn)醫(yī)療事故或其他損害乙方權(quán)益的情況，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供詳細(xì)的治療方案和服務(wù)內(nèi)容說(shuō)明，并根據(jù)自身情況選擇適合的治療方案和貼面材料。在治療過(guò)程中，有權(quán)了解治療進(jìn)展情況，對(duì)治療過(guò)程提出合理的意見(jiàn)和建議。如對(duì)治療效果不滿(mǎn)意或出現(xiàn)任何不適癥狀，有權(quán)要求甲方進(jìn)行檢查和處理。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的口腔健康狀況、過(guò)敏史、既往病史等相關(guān)信息，配合甲方進(jìn)行術(shù)前檢查和診斷。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。嚴(yán)格遵守甲方制定的治療方案和術(shù)后注意事項(xiàng)，按時(shí)接受復(fù)查和治療。注意保持口腔衛(wèi)生，正確使用口腔清潔用品，避免因自身原因影響治療效果或?qū)е沦N面損壞。如因乙方自身原因（如未按醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理、咬硬物等）導(dǎo)致貼面損壞或治療效果不佳，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和費(fèi)用。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.本次牙齒貼面服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。該費(fèi)用包括術(shù)前檢查費(fèi)、牙齒預(yù)備費(fèi)、貼面制作費(fèi)、粘貼費(fèi)、術(shù)后復(fù)查費(fèi)以及質(zhì)保期內(nèi)的免費(fèi)維修或更換費(fèi)用等一切與本次服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用。2.乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，應(yīng)向甲方支付定金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。定金在乙方支付剩余服務(wù)費(fèi)用時(shí)抵作價(jià)款。（二）支付方式1.分期支付：乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日起______日內(nèi)，支付第一期款項(xiàng)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）；在牙齒預(yù)備完成后______日內(nèi)，支付第二期款項(xiàng)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）；在貼面粘貼完成后______日內(nèi)，支付剩余款項(xiàng)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。2.一次性支付：乙方可選擇在簽訂本協(xié)議之日一次性支付全部服務(wù)費(fèi)用人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。甲方在收到全部款項(xiàng)后開(kāi)始為乙方提供服務(wù)。（三）費(fèi)用調(diào)整1.在服務(wù)過(guò)程中，如因乙方要求增加或變更服務(wù)項(xiàng)目、更換更高檔次的貼面材料等原因?qū)е路?wù)費(fèi)用增加，乙方應(yīng)按照甲方的要求及時(shí)支付增加的費(fèi)用。2.如因甲方原因?qū)е路?wù)費(fèi)用減少（如因甲方優(yōu)惠活動(dòng)、治療方案調(diào)整等），甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并按照調(diào)整后的費(fèi)用收取。四、質(zhì)量保證與售后維修（一）質(zhì)量保證1.甲方承諾為乙方提供的牙齒貼面在質(zhì)保期內(nèi)質(zhì)量符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)保期自貼面粘貼完成之日起計(jì)算，為期______年。2.在質(zhì)保期內(nèi)，如乙方發(fā)現(xiàn)貼面出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題（如貼面脫落、變色、崩瓷等），甲方將免費(fèi)為乙方進(jìn)行維修或更換。（二）售后維修1.乙方在質(zhì)保期內(nèi)發(fā)現(xiàn)貼面出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)通知甲方。甲方在接到通知后，將根據(jù)乙方的具體情況安排維修或更換時(shí)間。2.如因乙方自身原因?qū)е沦N面損壞，甲方將根據(jù)實(shí)際情況收取維修或更換費(fèi)用。維修或更換費(fèi)用的具體標(biāo)準(zhǔn)按照甲方當(dāng)時(shí)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3.在質(zhì)保期外，甲方仍將為乙方提供牙齒貼面的維修和更換服務(wù)，但乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的費(fèi)用。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或服務(wù)流程為乙方提供牙齒貼面服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。甲方應(yīng)按照乙方已支付費(fèi)用的______%向乙方支付違約金，并負(fù)責(zé)采取補(bǔ)救措施或退還乙方已支付的全部費(fèi)用。2.如因甲方原因?qū)е轮委煶霈F(xiàn)醫(yī)療事故或其他損害乙方人身權(quán)益的情況，甲方應(yīng)依法承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。3.若甲方未在約定的時(shí)間內(nèi)為乙方安排術(shù)后復(fù)查或未及時(shí)處理乙方在治療過(guò)程中提出的合理問(wèn)題，每逾期一天，應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部費(fèi)用，并按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)______天的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。2.如乙方未如實(shí)向甲方告知相關(guān)信息，導(dǎo)致治療出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方違反甲方制定的術(shù)后注意事項(xiàng)，導(dǎo)致貼面損壞或治療效果不佳，乙方應(yīng)承擔(dān)維修或更換貼面的費(fèi)用以及再次治療的費(fèi)用，并按照本協(xié)議約定支付違約金。4.乙方擅自解除本協(xié)議的，已支付的定金不予退還，且應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的______%向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)甲乙雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如出現(xiàn)下列情形之一，本協(xié)議可解除：因不可抗力致使本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的；一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書(shū)面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的；本協(xié)議約定的解除條件成就的。（二）保密條款甲乙雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。（三）通知與送達(dá)甲乙雙方在本協(xié)議中填寫(xiě)的地址為雙方有效的送達(dá)地址。任何一方的地址發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)書(shū)面通知對(duì)方。一方按照本協(xié)議填寫(xiě)的地址向另一方發(fā)送通知，自發(fā)出之日起______日內(nèi)視為送達(dá)。如因一方未及時(shí)通知對(duì)方地址變更導(dǎo)致通知無(wú)法送達(dá)的，由該方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任